TABLE DE CONCERTATION EN MALADIES CHRONIQUES ET SOINS PALLIATIFS DU KAMOURASKA. «Projet clinique» Version octobre 2010

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1 TABLE DE CONCERTATION EN MALADIES CHRONIQUES ET SOINS PALLIATIFS DU KAMOURASKA «Projet clinique» Version octobre 2010

2 PRÉAMBULE En décembre 2003, l Assemblée nationale adoptait la Loi sur le développement des Réseaux locaux de services, ce qui engendra notamment la création des centres de santé et de services sociaux (CSSS). Avec cette nouvelle obligation légale, s arrime une vision novatrice de l organisation des soins de santé et des services sociaux, basée sur la hiérarchisation des services et sur la responsabilité populationnelle. La finalité de cette approche repose sur l amélioration de la santé et du bien-être et l intégration des services offerts. À cet égard, le centre de santé et de services sociaux joue un rôle essentiel mais il ne peut arriver à répondre aux besoins de santé et de bien-être de l ensemble de sa population sans concerter ses partenaires. Ainsi, le projet clinique, via la Table de concertation, permettra au CSSS d établir des liens formels avec les organismes actifs dans la communauté. PORTRAIT SOMMAIRE DE LA POPULATION DU KAMOURASKA En 2009, la région du Kamouraska comptait habitants sur son territoire. La plus grande proportion de la population est âgée entre 45 et 64 ans. Le tableau suivant présente la répartition de la population par tranches d âge. L âge moyen et l espérance de vie En 2006, l âge moyen était de 42,7 ans et selon les perspectives démographiques de l Institut de la statistique du Québec, il augmentera progressivement et devrait atteindre 49,8 ans en Ainsi, les habitants du Kamouraska n échappent pas au phénomène du vieillissement de la population. Répartition de la population du Kamouraska par tranches d'âge ans 33% Selon les données de l Agence de la santé et des services sociaux du Bas-St-Laurent, pour , l espérance de vie à la naissance dans la MRC de Kamouraska est de 80,1 ans. Ce nombre est comparable à celui de la population québécoise qui atteint 81,6 ans ans 22% 65 ans et + 19% ans 12% 0-14 ans 14%

3 Les principales causes de décès Dans la nomenclature des six principales causes de décès prématuré, chez les personnes de 75 ans et moins, les tumeurs cancéreuses arrivent en premier rang avec 49,3 % suivit des maladies circulatoires avec 19, 2 %, les traumatismes non intentionnels avec 4,1 %. Les maladies du système respiratoire, du système nerveux et de l appareil digestif arrivent derrière avec chacun un taux de 2,7 %. Par conséquent, la Table de concertation en maladies chroniques et en soins palliatifs touche quatre des six principales causes de décès prématuré dans la région du Kamouraska, d où l importance d intégrer et de développer les services offerts à cette population par tous les partenaires du réseau local de services (RLS). Les déterminants de santé et les habitudes de vie L Agence de santé et de services sociaux du Bas-St-Laurent souligne que 14,8 % des habitants du Kamouraska âgé de 18 ans et plus souffre d obésité, signifiant un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30, alors que ce taux atteint 13,4 % dans la région du Bas-St-Laurent et 14,4 % à l échelle provinciale. Dans le même sens, 36,2 % de la population adulte de la MRC a un excès de poids, ce qui correspond à un IMC entre 25,0 et 29,9. Au Bas-St-Laurent, le résultat est de 33,9 % alors qu au Québec, il est de 32,8 %. La littérature documente amplement les conséquences néfastes que peut avoir l obésité ou l excès de poids sur la santé d un individu. Donc, le calcul est simple : 51 % de la population kamouraskoise présente un des principaux facteurs de risque du cancer et des maladies chroniques. La prévalence des maladies chroniques Au Kamouraska en 2005, 19,2 % de la population âgée de 12 ans et plus souffre d hypertension artérielle, 7,5 % de maladies cardiaques et 6,8 % de diabète. Pour ce qui est de l appareil respiratoire, 11,9 % de la population a reçu un diagnostic d asthme et 2,2 % un diagnostic d emphysème, de bronchite chronique ou de maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC). En règle générale, la prévalence de ces maladies est plus forte au Kamouraska que dans la région 01 et qu au Québec, à l exception de la prévalence des maladies pulmonaires obstructives chroniques où le Kamouraska fait bonne figure en obtenant un résultat inférieur aux moyennes régionale et provinciale. Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 3 sur 20

4 Quelques conclusions Ces chiffres nous donnent un portrait sommaire de la population du Kamouraska et nous permettent de tirer certaines conclusions. Tout d abord, les habitants de la MRC n échappent malheureusement pas au phénomène de vieillissement de la population. En outre, une grande majorité présente des facteurs de risque importants à l égard du cancer et des maladies chroniques. Finalement, la prévalence de ces maladies est légèrement supérieure à celles de la région du Bas-St-Laurent et du Québec. À la lumière de ces données, il s avère essentiel de développer au Kamouraska des services intégrés supporté par une approche interdisciplinaire et des mécanismes de références établis et connus des intervenants et des partenaires communautaires. Ultimement, ces interventions permettront d améliorer la qualité de vie, la santé et le bien-être de la population et ainsi réduire la prévalence des maladies chroniques et du cancer. L OBJECTIF GÉNÉRAL Le projet clinique de la «table de concertation en maladies chroniques et en soins palliatifs» du Kamouraska vise à répondre aux besoins de santé et de bien-être de la population de son territoire. Ainsi, le but ultime est d assurer aux habitants du Kamouraska des services de qualité, offerts sur un continuum de soins et surtout, facilement accessibles. LES OBJECTIFS SPÉCIFIQUES Développer un meilleur partenariat entre les organismes et les établissements de la région du Kamouraska relativement à la promotion des saines habitudes de vie, dans le traitement et le suivi associés aux maladies chroniques incluant le cancer ainsi que les services offerts en soins palliatifs. Faciliter le cheminement des personnes atteintes de maladies chroniques ou de cancer dans tout le réseau local de service de santé et de services sociaux du Kamouraska, de l annonce du diagnostic jusqu aux soins de fin de vie. LA CLIENTÈLE CIBLE Toute la population du territoire du CSSS de Kamouraska et plus particulièrement : - Les personnes à haut risque et les personnes déjà atteintes de maladies chroniques du territoire du CSSS de Kamouraska; - Les personnes en fin de vie du territoire du CSSS de Kamouraska. Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 4 sur 20

5 Volet 1 PROMOTION DES SAINES HABITUDES DE VIE Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs Supporter l adoption de politiques alimentaires Encourager l adoption de politiques alimentaires dans les différents sites communautaires -Les organismes et sites communautaires du Kamouraska disposent d une politique alimentaire -Développer et signer des ententes de services pour appuyer l adoption de politiques alimentaires -Faire connaître les politiques alimentaires adoptées sur le territoire du Kamouraska 2013 CSSSK -Cormoran -Diabétiques-Amis du KRTB Nombre d ententes de services signées Nombre de sorties médiatiques et nombre de communiqués Nombre d organismes ayant adopté une politique alimentaire Sensibiliser à l importance des saines habitudes de vie Réaliser des activités de promotion de saines habitudes de vie auprès de la population en général -Diminuer la prévalence des maladies cardiaques, du diabète, des problèmes du système respiratoire, du syndrome métabolique et du cancer, au Kamouraska -Supporter la réalisation de nouveaux sentiers de marche -S associer aux municipalités dans la promotion des sentiers -Définir une programmation pour les professionnels du CSSS de Kamouraska (infirmières pivot en maladies chroniques, nutritionniste, kinésiologue) en matière de promotion des saines habitudes de vie -Tenir des kiosques d information portant sur le tabagisme, les saines habitudes alimentaires, un mode de vie actif -Promouvoir le Centre d abandon tabagique (CAT) en s associant à des événements du Kamouraska -Poursuivre notre implication dans la campagne «J arrête, j y gagne» du programme de Lutte au tabagisme En continu CSSSK -Arc-en-ciel du cœur -Diabétiques-Amis du KRTB -Municipalités de la MRC de Kamouraska -Ville de La Pocatière -Viactive -Kino-Québec -Association du cancer de l Est du Québec (ACEQ) - La Montée -Agence de la santé et des services sociaux du Bas-St- Laurent Nombre d activités de promotion des sentiers de marche auxquelles le CSSS s est associé Nombre d ateliers réalisés portant sur les saines habitudes de vie Nombre de kiosques d information tenus Implication dans la campagne «J arrête, j y gagne» Taux de prévalence des maladies chroniques Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 5 sur 20

6 Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs Poursuivre le dépistage de personnes présentant des facteurs de risque en milieu de travail -Rejoindre 50 personnes par année, en milieu de travail, dans le cadre de sensibilisation aux saines habitudes de vie -Prévoir des activités de formation pour certains groupes de travailleurs à risque -Mettre à la disponibilité des participants des dépliants promotionnels sur les saines habitudes de vie En continu CSSSK -Arc-en-ciel du cœur -Diabétiques-Amis du KRTB Nombre d entreprises rejointes par des activités de formation Nombre d activités de formation réalisées Nombre de travailleurs rejoints par année

7 Volet 2 PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES MALADIES CHRONIQUES Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs Faire la promotion des services Informer la population du Kamouraska de l existence du programme de suivi systématique individuel et de groupe pour les personnes ayant reçu un diagnostic d asthme, de diabète, d infarctus, d insuffisance cardiaque, de maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) et de syndrome métabolique -Réaliser deux activités de communication par année, dans le but de faire connaître le suivi systématique de la clientèle -Produire les outils de promotion (dépliants) -Informer le personnel du CSSSK et les organismes partenaires des services existants -Transmettre aux médias l information pour diffusion 2012 CSSSK -Arc-en-ciel du cœur -Diabétiques-Amis du KRTB -Nombre d outils de promotion conçus et diffusés -Nombres de présentations effectuées -Nombres de communiqués acheminés dans les médias Développer de nouvelles ententes entre partenaires Établir des ententes de collaboration entre les partenaires locaux afin de réaliser des activités d entraide, d information, de prévention des maladies chroniques -Établir deux ententes de collaboration portant sur des activités d entraide et de prévention de maladies chroniques -Identifier avec les organismes communautaires ciblés, la nature des services d entraide, d information et de groupe qu il est possible d offrir -Déterminer les mécanismes de référence aux organismes communautaires ciblés 2012 CSSSK -Arc-en-ciel du cœur -Diabétiques-Amis du KRTB -Nombre d.ententes de service établies -Nombre d activités d entraide -Nombre d activités d information -Déterminer les mécanismes de références à l équipe interdisciplinaire du CSSSK -Mettre en place les conditions de réalisation de l entente de service Établir des ententes de services entre les partenaires locaux afin de réaliser des activités d entraide, d information, de prévention du cancer - Établir une entente de collaboration portant sur des activités d entraide et de prévention du cancer -Identifier avec les organismes communautaires ciblés la nature des services d entraide, d information et de groupe qu il est possible d offrir -Déterminer les mécanismes de référence aux organismes communautaires ciblés 2012 CSSSK -Perce-Neige - Associations ou organismes dont la mission est la lutte au cancer -Nombre d ententes de service établies -Nombre d activités d entraide -Nombre d activités d information Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 7 sur 20

8 Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs -Déterminer les mécanismes de références à l équipe interdisciplinaire du CSSSK -Mettre en place les conditions de réalisation de l entente de service Développer des mécanismes de référence et de liaison avec tous les partenaires du réseau local de services de santé et de services sociaux du Kamouraska -Doter le RLS d un mécanisme de liaison et de référence simple et rapide pour les clients sans médecin de famille et/ou les clients ayant une maladie chronique -Déterminer et améliorer les mécanismes de référence aux organismes communautaires ciblés et les faire connaître -Déterminer les mécanismes de référence à l équipe interdisciplinaire du CSSSK et les faire connaître -Pour les usagers sans médecin de famille, améliorer les mécanismes de référence au guichet d accès aux médecins de première ligne, puis les faire connaître 2012 CSSSK -Arc-en-ciel du cœur -Diabétiques-Amis du KRTB -Perce-Neige -Cormoran -Disponibilité d un mécanisme de référence entre les partenaires du RLS, pour les personnes ayant une maladie chronique -Disponibilité d un mécanisme d accès pour les personnes sans médecin de famille Raffermir le rôle du pharmacien communautaire et développer celui de l infirmière dans un groupe de médecine familiale (GMF) et celui de l infirmière praticienne spécialisée (IPS). Optimiser le rôle du pharmacien communautaire dans le suivi de la clientèle atteinte de maladies chroniques ou de cancer -Avoir deux pharmaciens communautaires impliqués dans le suivi de la clientèle atteinte de maladies chroniques ou de cancer -Avec les pharmaciens communautaires, déterminer leur rôle actuel -Déterminer, avec eux, leur rôle optimal -Définir les modalités de collaboration et de référence 2012 CSSSK -Pharmacies communautaires -Nombre de pharmaciens communautaires impliqués dans le suivi de la clientèle atteinte de maladies chroniques ou de cancer -Modalités de collaboration de référence établies Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 8 sur 20

9 Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs Introduire le rôle de l infirmière dans un groupe de médecine familiale (GMF) et assurer la participation des infirmières praticiennes spécialisées (IPS) -Doter le GMF de deux infirmières praticiennes spécialisées -Doter le GMF d une infirmière -Rencontrer le groupe de médecine familiale du Kamouraska -Établir le rôle de l infirmière en GMF -Établir le rôle de l IPS 2013 CSSSK -Groupe de médecine familiale du Kamouraska -Agence de santé et de services sociaux du Bas-St-Laurent - Nombre d infirmières en GMF disponibles au Kamouraska -Nombre d infirmières praticiennes spécialisées disponibles au Kamouraska -Rôle de l infirmière en GMF établi -Rôle de l IPS établi -Nombre d usagers rencontrés par l infirmière en GMF -Nombre d usagers rencontrés par l IPS Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 9 sur 20

10 Volet 3 LUTTE CONTRE LE CANCER ET SOINS PALLIATIFS Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs Compléter la mise en place d un réseau local de services intégrés en oncologie et soins palliatifs Bonifier et arrimer la gamme de services en soins palliatifs, en partenariat avec les membres de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» -Le RLS dispose d une gamme complète de services en soins palliatifs -Identifier l offre de service actuelle -Identifier les services à mettre en place -Identifier les rôles et responsabilités des intervenants et des partenaires -Définir les corridors de services à mettre en place -Définir les mécanismes de référence et les faire connaître 2012 CSSSK -Perce-Neige -Cormoran -Kam-Aide -Service de pastorale sociale -Médecins -Pharmacies communautaires Offre de services établie Mécanismes de référence définis et intégrés Disponibilité de lits de soins palliatifs -Faire connaître à la population du Kamouraska l offre de service en soins palliatifs Bonifier et arrimer l offre de service en oncologie, en partenariat avec les membres de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» -Le CSSSK obtient son accréditation comme centre de traitement en oncologie -Le RLS dispose d un continum de services en oncologie, de la prévention jusqu aux soins en fin de vie -Identifier l offre de service actuelle -Identifier les services à mettre en place -Identifier les rôles et responsabilités des intervenants et des partenaires -Définir les corridors de services à mettre en place 2011 CSSSK -Perce-Neige -Cormoran -Kam-Aide -Pharmacies communautaires Offre de services établie Mécanismes de référence définis et intégrés Accréditation obtenue par le CSSSK -Définir les mécanismes de référence et les faire connaître Établir une entente de service avec un ou des centres régionaux en oncologie -Doter la 1 ère ligne en oncologie d une entente de services formelle avec un centre de 2 e ligne -Tracer la trajectoire des patients pour faire ressortir les besoins de ceux-ci et identifier les moyens pour faciliter et améliorer l accès aux services et aux soins -Identifier les modalités de collaboration interprofessionnelle et inter organisationnelle au niveau local et régional 2011 CSSSK Établissements de santé de deuxième ligne : -Hôtel-Dieu de Lévis -CSSS de Rimouski-Neigette Entente de service formelle obtenue avec un établissement de santé de deuxième ligne Présence de corridors de services Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 10 sur 20

11 Orientations Objectifs Cibles Moyens suggérés Échéancier Responsables Partenaires Indicateurs -Signer les ententes de services Pour la clientèle en oncologie et de soins palliatifs du Kamouraska, s assurer de la présence de services concertés entre les partenaires : CSSSK Centre d Action Bénévole «Perce-Neige» -Que % des personnes en soins palliatifs et en oncologie disposent d un PSII -Définir les modalités de collaboration et de référence -Faire connaître les services communautaires disponibles sur le territoire du Kamouraska 2012 CSSSK - Perce-Neige - Cormoran - Kam-Aide Modalités de collaboration et de référence établies avec chacun des organismes Nombre de références aux organismes Nombre de PSII réalisés Centre d Action Bénévole «Cormoran» Entreprise d économie sociale «Kam-Aide» Faire la promotion des services existants en oncologie et soins palliatifs Faire connaître à la population les services en oncologie au Kamouraska -Réaliser au moins une activité médiatique/année afin de faire connaître les services en oncologie -Réaliser un dépliant promotionnel -Utiliser l ensemble des médias pour faire connaître les services offerts (les journaux locaux, radio locale) 2012 CSSSK -Perce-Neige -Cormoran -Kam-Aide Nombre de sorties médiatiques et/ou communiqués Faire connaître à la population les services de soins palliatifs au Kamouraska -Réaliser au moins une activité médiatique/année afin de faire connaître les services de soins palliatifs -Réaliser un dépliant promotionnel -Utiliser l ensemble des médias pour faire connaître les services offerts (les journaux locaux, radio locale) 2013 CSSSK -Perce-Neige -Cormoran -Kam-Aide Nombre de sorties médiatiques et/ou communiqués Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 11 sur 20

12 CONCLUSION La finalité visée par la mise en place de ce projet clinique en regard des maladies chroniques et les soins palliatifs vise à offrir des services permettant, entre autres : - la réduction de la prévalence de ces maladies; - la diminution de la mortalité et de la morbidité; - l amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes ainsi que de leurs familles et proches; - la réduction de la fréquentation aux soins d urgence; - la diminution du nombre d hospitalisations et sa durée; - d offrir le bon service au bon moment par la bonne personne; - l amélioration de l état de santé et de bien-être des Kamouraskois(es); Ce travail colossal ne peut se réaliser seul. Pour relever ce beau défi, l implication et l engagement de tous les acteurs qui œuvrent auprès de ces clientèles sont essentiels. Ainsi, tous les membres de cette Table de concertation, nos partenaires, ont un rôle important à jouer dans le but d offrir de meilleurs services à la population. Et cette population, c est chacun et chacune d entre nous, c est nos parents, nos frères, nos sœurs, nos amis qui habitent fièrement le Kamouraska. Et, tous ont ou auront besoin de ces services un jour. Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 12 sur 20

13 ANNEXE I Membres de la Table de concertation maladies chroniques et soins palliatifs CSSSK Organisme Personne-ressource Fonction Adresse postale et courriel Téléphone Mme Brigitte Legault, par intérim Directeur des programmes et des soins infirmiers brigitte.legault.csssk@ssss.gouv.qc.ca , poste 3229 Dr. Mario Lebel Co gestionnaire médical de l'oncologie mario.lebel.csssk@ssss.gouv.qc.ca , poste 0 Dre Josée Rousseau Médecin responsable des Maladies chroniques , poste 0 Mme Marie Gagnon Mme Caroline Landry Chef de l administration de programmes (PPALV, SAD-SIPPA, SAG) Conseillère-cadre à la direction des programmes et des soins infirmiers marie.gagnon.csssk@csssk@ssss.gouv.qc.ca , poste 3103 caroline.landry@csssk@ssss.gouv.qc.ca , poste 7371 Mme Christina Morin-Albert Infirmière-pivot en oncologie christina.morin-albert.csssk@ssss.gouv.qc.ca , poste 7896 Mme Nathalie Dionne Travailleuse sociale nathalie.dionne.csssk@ssss.gouv.qc.ca , poste 7282 Services Kam-Aide Mme Josée Levesque Directrice générale kamaide@qc.aira.com Centre d'action bénévole Cormoran Mme Pascale Ouellet Directrice générale cabcormoran@videotron.ca Les Diabétiques-Amis du KRTB M. Noël Thériault da-krtb@bellnet.ca L'Arc-en-ciel du cœur M. Roger Ouellet Président ouelletroger@hotmail.com Mme Gisèle Couture giscou@videotron.ca Viactive Mme Céline Pelletier Cégep La Pocatière, formation en soins palliatifs Mme Rachel-Anne Côté Perce-neige Mme Christiane Lévesque 703, 11 e avenue La Pocatière (Québec) G0R 1Z0 140, 4 e avenue La Pocatière (Québec) GOR 1Z0 708, 4 e avenue, bureau 202 La Pocatière (Québec) G0R 1Z0 perceneigekamouraska@bellnet.ca , poste Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 13 sur 20

14 ANNEXE II Répertoire des services offerts par chacun des membres de la Table de concertation Mission : Services offerts : Clientèle : Organisme : CSSS DE KAMOURASKA Maintenir, améliorer et restaurer la santé et le bien-être de la population de la MRC de Kamouraska en rendant accessible un ensemble de services de santé et de services sociaux, intégrés et de qualité, contribuant ainsi au développement social et économique du Kamouraska. Le Centre de santé et de services sociaux de Kamouraska offre des services dans les programmes de : santé physique, personnes en perte d autonome liée au vieillissement, santé mentale, déficience physique, déficience intellectuelle et trouble envahissant du développement, dépendance, santé publique, jeunes en difficulté. Les professionnels de la santé et des services sociaux sont appuyés par de multiples services de soutien indispensables à leur fonctionnement : accueil, admission, réception et secrétariat, alimentation, approvisionnement, archives médicales, bibliothèque médicale, buanderie-lingerie, comptabilité, entretien ménager (sanitaire), fonctionnement et entretien des installations matérielles, génie biomédical, ressources humaines, sécurité et communication, système d information, etc. Hôpital Notre-Dame-de-Fatima - Soins généraux et spécialisés : médecine générale, médecine interne, anesthésie-réanimation, réadaptation, services psycho-sociaux, chirurgie, imagerie médicale, biologie médicale (biochimie, microbiologie et infectiologie), chirurgie, pharmacie, nutrition clinique, orthophonie, consultations spécialisées (gynécologie, pneumologie, ORL, pédiatrie, ophtalmologie, urologie, orthopédie, médecine interne). Hébergement et soins de longue durée : Le CHSLD compte 151 lits d hébergement répartis dans trois installations (Centre D Anjou St-Pacôme, Centre Thérèse Martin de Rivière- Ouelle et Centre Villa Maria à Saint-Alexandre. Hébergement de type intermédiaire : Sept ressources intermédiaires offrent 69 places d hébergement. Centre de jour : 3 points de services dont Rivière-Ouelle, Saint-André et Saint-Pascal. CLSC décentralisé en trois points de service : La Pocatière, Saint-André et Saint Pascal. Services médicaux dans chaque point de service : Interventions communautaires, services psychosociaux, services de réadaptation, services psychologiques, soins infirmiers, clinique jeunesse, activités de prévention en santé publique, périnatalité, soutien à domicile, urgence sociale 24/7, ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, hygiène dentaire, nutrition clinique, santé au travail et autres services. Population de la MRC de Kamouraska Territoire : MRC de Kamouraska. Heures d ouverture : Personne-ressource : M. Michel Beaulieu, Directeur général Coordonnées : 575, avenue Martin, Saint-Pascal (Québec) GOL 3Y0 Numéro de téléphone : , poste 3229 Adresse électronique : michel.beaulieu.csssk@ssss.gouv.qc.ca Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 14 sur 20

15 Organisme : ARC-EN-CIEL DU COEUR Mission : Offrir des services d aide aux personnes touchées par la maladie cardiaque ou présentant des facteurs de risque Services offerts : Programme de réadaptation physique avec prescription d activités physiques sous la supervision d une équipe interdisciplinaire (médecin, infirmière, éducateur physique). Entraide, formation, information, conférences, ateliers, accompagnement, bénévoles-visiteurs au CH sur demande, kiosque d information avec distribution de dépliants, écoute téléphonique hebdomadaire, support à Vie-Active et au programme vie à cœur. Clientèle : Personnes atteintes de pathologies cardiaques et leurs proches et ceux et celles présentant des facteurs de risque Territoire : La MRC de Kamouraska et la partie est de la MRC de l Islet (Ste-Louise et St-Roch) Heures d ouverture : 09h.00-17h.00 Personne-ressource : Coordonnées (adresse) : Roger Ouellet 508, 12 e avenue, La Pocatière, G0R 1Z0 Numéro de téléphone : Adresse électronique : ouelletroger@hotmail.com Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 15 sur 20

16 Organisme : CENTRE D ACTION BÉNÉVOLE CORMORAN Mission : La mission d un centre d action bénévole est de promouvoir l action bénévole dans les différents secteurs de l activité humaine et de susciter une réponse à des besoins du milieu. De plus, dans notre région, cette mission s actualise dans le soutien à l activité bénévole et la dispensation directe de certains services par des bénévoles, principalement dans le domaine de la santé et des services sociaux. Services offerts : La promotion de l activité bénévole et sa reconnaissance; Le support aux bénévoles et leur formation; Le support aux organismes intervenant dans le même domaine; Le support aux individus, incluant l accompagnement-transport aux services de santé et aux services sociaux, les popotes roulantes et les visites amicales; L implication, en fonction des besoins du milieu et des ressources du centre, dans la mise en place et la dispensation, directe ou indirecte, d activités de base telles que : o o o Repas et activités communautaires Vie-Active à domicile Téléphone amical o o o Service de sécurité à domicile (Pair) Aide aux formulaires Perce-Neige Kamouraska (Accompagnement pour les personnes atteintes de cancer et accompagnement de fin de vie) Clientèle : Pour promotion, support aux organismes et support aux bénévoles : organismes intervenant dans le domaine de la santé, sports, culturels, etc. Pour le service aux individus : Personnes en perte d autonomie (pour les 0-64 ans : référence obligatoire d un professionnel de la santé et pour les 65 ans et + : Référence non-obligatoire mais souhaitable) Territoire : MRC de Kamouraska Heures d ouverture : 8h30 à 12h00 et de 13h00 à 16h30 Personne contact : Pascale Ouellet, directrice Coordonnées (adresse) : 303, rue de l Église C.P. 100, St-Bruno-de-Kamouraska (Québec), G0L 2M0 Numéro de téléphone : Télécopieur : Adresse électronique : cabcormoran@videotron.ca Site internet : Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 16 sur 20

17 Organisme : PERCE-NEIGE KAMOURASKA Mission : Perce-Neige est un service bénévole de l Association de cancer de l est du Québec qui a pour mission d :«Humaniser les services aux personnes atteintes de cancer et leurs proches, sensibiliser la population aux risques de la maladie et supporter la lutte contre le cancer.» Services offerts : Perce-Neige est un service bénévole d'entraide et d'accompagnement qui se caractérise par la présence et l écoute et offre les services suivants : -Répit à la famille; -Accompagnement en fin de vie; -Rencontre ou accompagnement dans le milieu de vie ou à l'hôpital; -Entretien téléphonique; -Activités de groupe; -Distribution des guides produit par l ACEQ ; «Guide d information et d orientation pour les personnes touchées par le cancer» et «Accompagner ceux qu on aime en fin de vie» Clientèle : - Les personnes atteintes de cancer et leurs proches. - Les personnes en fin de vie et leurs proches. Territoire : Le territoire desservi par le service bénévole Perce-Neige Kamouraska est la région du Kamouraska ainsi que les municipalités de Saint-Roch-des-Aulnaies et de Sainte-Louise. Heures d ouverture : Le service téléphonique de 9:00 à 20:00 sept jours sur sept. Personne contact : Christiane Lévesque, coordonnatrice des bénévoles. Coordonnées (adresse) : 708 4e avenue, bureau 202, La Pocatière (Québec), G0R 1Z0 Numéro de téléphone : Adresse électronique : perceneigekamouraska@bellnet.ca Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 17 sur 20

18 Organisme : SERVICES KAM-AIDE INC. Mission : Contribuer au maintien à domicile des personnes en perte d autonomie et/ou avec limitation fonctionnelle. Ces services ont pour but de procurer à sa clientèle une meilleure qualité de vie dans son milieu de vie naturel. Services offerts : Entretien ménager régulier, lessive et repassage, grand ménage, préparation de repas sans diète, présence-surveillance, répit Alzheimer. Clientèle : Personne de 65 ans et plus, personne de moins de 65 ans vivant une incapacité temporaire ou permanente (référées par le CSSSK), population en générale pour le service de grand ménage. Territoire : MRC Kamouraska Heures d ouverture : Personne-ressource : Coordonnées (adresse) : entre 8h et 18 h les jours de semaine. Très occasionnellement la fin de semaine. Josée Lévesque 161 B, route 230 ouest, La Pocatière (Québec) G0R 1Z0 Numéro de téléphone : Adresse électronique : kamaide@qc.aira.com Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 18 sur 20

19 Organisme : LES DIABÉTIQUES-AMIS DU K.R.T.B. Mission : Informer nos membres, éducation de la maladie et autres, Sensibiliser par tous les moyens possibles à la prise en charge de saines habitudes de vie, Prévenir : une attitude pédagogique visant à outiller les gens aux prises avec la maladie. Services offerts : Suivis- accompagnement programme de soins de pieds supports relation d aide assurance spécifique natation (accompagné) massage Informations variées sur le diabète ou autres. Clientèle : Territoire : La population en général Toutes personnes vivantes avec le diabète (quel que soit le type 1-2 ) Les Personnes à risques Toutes personnes présentant des signes de mauvaises habitudes de vie (prévention) Le Kamouraska Rivière-du-Loup Témiscouata Basques Heures d ouverture : De 8:30 à 16:30 Personne-ressource : Noël Thériault, Président & Nancy Nadeau, Agente administrative Coordonnées (adresse) : 28, rue Joly, 6 e Étage, C.P.1463, Rivière-du-Loup (Québec) G5R 4M1 Numéro de téléphone : Bureau & Télécopieur Adresse électronique : da-krtb@bellnet.ca Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 19 sur 20

20 Organisme : VIACTIVE Mission : Coordonné par l ASSS-01, le réseau régional VIACTIVE est parrainé par le regroupement des CSSS-01. Ce réseau représente la première structure régionale en promotion de la santé auprès des aînés bas laurentiens. L objectif «VIACTIVE» est de promouvoir des habitudes de vie saines par le biais d un mode de vie physiquement actif. Basé sur une fréquence hebdomadaire, VIACTIVE offre aux aînés l opportunité de pratiquer une activité physique de groupe dont l intensité de l effort respecte la capacité de chaque participant. Le fonctionnement de ce programme est axé sur une approche communautaire faisant appel à la mobilisation des ressources du milieu. Le réseau contribue également à transmettre aux personnes aînées différentes connaissances en matière de santé. Services offerts : - Séances d activités au sein des municipalités - Formation aux animatrices - Support au déploiement Clientèle : Les aînés Territoire : Heures d ouverture : Personne contact : MRC de Kamouraska Responsable Nadia Dolbec Organisatrice communautaire, CSSS Kamouraska , poste 3101 nadia.dolbec.csssk@ssss.gouv.qc.ca Répondante Céline Pelletier celinapel@gmail.com Numéro de téléphone : responsable (Nadia) : , poste 3101, répondante (Céline) Adresse électronique : nadia.dolbec.csssk@ssss.gouv.qc.ca et celinapel@gmail.com Projet clinique de la «Table de concertation en maladies chroniques et soins palliatifs» Page 20 sur 20