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1 EXPLORATION DU STATUT MARTIAL - info NUMERO ÉVALUATION DU COMPARTIMENT CIRCULANT : Fer sérique Son dosage isolé est SANS INTÉRÊT, il ne se justifie que couplé à celui de la transferrine qui permet d apprécier la saturation en fer de celle-ci. Le fer sérique suit un rythme circadien avec un maximum le matin entre 8 et 12h et un minimum vers 20h. L écart entre les 2 valeurs pouvant atteindre 0,3 mg/l (5 mol/l), il convient donc de standardiser l heure du prélèvement afin de minimiser la variabilité biologique. A l état physiologique, le fer sérique (Fe +++ ) correspond au fer non héminique lié à la transferrine. Dans les nécroses tissulaires, le fer ferritinique s ajoute au fer de la transferrine. En cas de surcharge, il existe une fraction anormale de fer non liée à la transferrine. Toute hypersidérémie inexpliquée cliniquement doit être vérifiée sur un 2 ème prélèvement, les techniques usuelles pouvant conduire à des résultats différents en présence de fer non lié à la transferrine ou de fer ferritinique. Cotation : B 7 Transferrine La transferrine ou sidérophilline est une glycoprotéine sérique de P.M. 80 KDa migrant avec les 1 globulines sur l électrophorèse des protéines sériques. Son rôle physiologique est le transport du fer et plus accessoirement du zinc et du cuivre. Chaque molécule de transferrine peut lier 2 atomes de fer trivalent (Fe +++ ) qui seront cédés aux érythroblastes ou aux hépatocytes. Contrairement au fer sérique, la transferrinémie reste constante au cours de la journée. Son dosage est réalisé par néphélémétrie mettant en œuvre une réaction spécifique antigèneanticorps. Cotation : B 15

2 Capacité totale de fixation du fer par la transferrine (CTF) et coefficient de saturation de la transferrine (CS) Les taux de fer et la valeur de la CTF sont liés, la transferrine jouant un rôle de régulateur dans le métabolisme du fer en contrôlant son absorption. En cas de carence en fer la CTF augmente. A l inverse, en cas de surcharge la CTF diminue. Sachant que 1 g de transferrine peut théoriquement fixé 1,40 mg de fer on en déduit la CTF par la relation suivante : CTF (mg/l) = transferrine (g/l) 1,40 et le coefficient de saturation de la transferrine (CS) par la formule suivante : Fer sérique (mg/l) CS (%) = x 100 CTF (mg/l) En cas de carence en fer le CS diminue. A l inverse, en cas de surcharge le CS augmente. Le dosage du fer sérique avec détermination de la CTF et du coefficient de saturation de la transferrine est coté à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale. Cotation : B 15 + B 7 ÉVALUATION DU COMPARTIMENT DES RÉSERVES : Ferritine sérique La ferritine est principalement intracellulaire où elle constitue une forme de réserve échangeable de fer. Il existe un lien étroit entre la concentration de ferritine sérique et l importance des réserves en fer. Il faut néanmoins se rappeler que certaines affections induisent une hyperferritinémie sans lien avec la taille des réserves et peuvent même masquer une authentique carence martiale associée : infections, syndrome inflammatoire, hyperthyroïdie, lyses cellulaires aiguës (hépatites, hémolyse, infarctus du myocarde) ou chroniques (cirrhose), tumeurs solides et hémopathies, anomalies de l érythropoïèse (anémie de Biermer, thalassémies majeures, anémies sidéroblastiques). Dans ce cas l interprétation de la ferritinémie est quasi impossible et nécessite le recours à des tests plus spécialisés : ferritine érythrocytaire, ferritine glycosylée Si l hyperferritinémie n est pas toujours synonyme de surcharge en fer, l hypoferritinémie est, par contre, le 1 er signe biologique et infraclinique de carence martiale. La ferritine sérique est cotée à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale. Cotation : B 36

3 ÉVALUATION DU COMPARTIMENT FONCTIONNEL : Variables hématologiques La diminution de la TCMH en dessous de 27 est le 2 ème signe de carence martiale après l épuisement des réserves marqué par l hypoferritinémie. Elle précède la diminution du VGM en dessous de 80 fl et l apparition d anomalies érythrocytaires (hématies cibles). La diminution de l hémoglobine constitue un signe tardif de carence en fer reflétant le défaut d apport en fer à la moelle érythroïde. Récepteur soluble de la transferrine (Rs-Tf) Dans le sang le fer est véhiculé par la transferrine qui le délivre aux cellules par l intermédiaire d un récepteur membranaire spécifique. 75% des récepteurs sont situés sur les cellules immatures érythroïdes de la moelle osseuse. L expression des récepteurs est augmentée en cas d appauvrissement de la cellule en fer ou en cas de stimulation de l érythropoïèse. Le clivage enzymatique du récepteur membranaire conduit au récepteur soluble de la transferrine dont l augmentation du taux plasmatique est un excellent critère de carence martiale. Le Rs-Tf n est pas influencé par un éventuel syndrome inflammatoire biologique qui en revanche perturbe les taux de transferrine, de fer et de ferritine. En cas de syndrome inflammatoire c est donc le seul examen permettant de différencier une anémie inflammatoire d une anémie par carence martiale. Le dosage du Rs-Tf est également un bon reflet de l activité érythropoïétique médullaire. En cas de traitement par l érythropoïétine recombinante chez les insuffisants rénaux chroniques, son dosage permet au cours des premières semaines de classer les malades en répondeurs ou non-répondeurs au traitement. Cotation : B60 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D UNE CARENCE EN FER Le bilan biologique à réaliser, dans le cadre de la recherche d une carence martiale, a fait l objet de recommandations de la part de la Haute Autorité de Santé (HAS) en juillet 2011 dont vous trouverez la fiche synthétique ci- dessous.

4 BON USAGE DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ Diagnostic biologique d une carence en fer : en première intention, doser la ferritine seule La recherche d une carence martiale est une étape essentielle dans l exploration étiologique des anémies non macrocytaires, identifiées grâce à un hémogramme. À réaliser Ferritine OUI La ferritine est l examen de première intention pour rechercher une carence en fer. Si son taux est diminué, il s agit d une carence martiale : il est inutile de doser un autre marqueur du métabolisme du fer. À ne pas réaliser, car injustifié Fer seul NON Fer + ferritine NON Il n est pas pertinent de prescrire, ni d effectuer : le dosage du fer seul, car il est moins informatif que celui de la ferritine ; ou le dosage du fer en plus du dosage de la ferritine, car il n apporte aucune information supplémentaire.

5 Quelles sont les principaux éléments du diagnostic? Le taux de la ferritine reflète l état des réserves en fer de l organisme. Néanmoins, la ferritine peut être normale ou augmentée alors que les réserves en fer sont insuffisantes ou indisponibles pour l érythropoïèse, en particulier dans certaines situations : les états inflammatoires (la ferritine est une protéine de la phase aiguë de l inflammation), l insuffisance rénale chronique, les affections malignes. Dans ces situations, les dosages conjoints du fer et de la transferrine (transporteur plasmatique du fer) peuvent être utiles, en deuxième intention. Ces dosages, toujours associés, permettent de calculer le cœfficient de saturation en fer de la transferrine, qui exprime le rapport entre le fer sérique et la transferrine (Fer en µmoles / L / [Transferrine en g / L x 25]), c est à dire la quantité de fer disponible (en premier lieu) pour l érythropoïèse. Le diagnostic doit tenir compte de la situation clinique : une cytolyse hépatique ou musculaire, un diabète mal équilibré, un éthylisme aigu ou chronique, une hyperthyroïdie, certains états métaboliques peuvent biaiser les résultats. Il n y a pas d indication au dosage des récepteurs solubles de la transferrine (dont le taux reflète les besoins en fer pour l érythropoïèse) en pratique courante. L interprétation des résultats des marqueurs du métabolisme du fer n est pas consensuelle pendant la grossesse et chez l enfant. Quelles précautions observer pour doser les marqueurs du métabolisme du fer? La recherche d une carence en fer comprend avant tout la réalisation d un hémogramme. Les marqueurs du métabolisme du fer doivent être recherchés à distance d une inflammation aiguë. En cas de dosages répétés, il est préférable de les réaliser dans le même laboratoire. Si les dosages du fer et de la transferrine sont nécessaires, il est préférable de les réaliser sur un prélèvement effectué le matin (à jeun si possible), afin de s affranchir des variations nycthémérales. Une standardisation des valeurs de référence est indispensable Actuellement, les limites inférieures du dosage de la ferritine permettant de définir une carence martiale peuvent être très différentes d une trousse de dosage à l autre et d un laboratoire à l autre, ce qui peut en gêner l interprétation. C est pourquoi une standardisation des valeurs de référence est indispensable, notamment en fonction de l âge, du sexe et de la présence d un syndrome inflammatoire. Haute Autorité de Santé 2011 Ce document a été élaboré à partir du rapport d évaluation de la HAS. Ce rapport, comme l'ensemble des publications de la HAS, est disponible sur Juillet 2011

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