Œuvre d Education Populaire d Antony

Transcription

1 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e)... (Père, Mère ou Tuteur légal) De l enfant... né(e) le... l autorise à participer au centre de vacances organisé par l O.E.P.A. du 10 au 28 juillet 2017 J autorise la direction du centre à faire dispenser en cas d urgence tous les soins réclamés par l état de santé de mon enfant, y compris en cas d extrême urgence une intervention chirurgicale jugée nécessaire par le médecin consulté. Mon enfant. sait nager : oui non (*) Mon enfant...mange du porc : oui non (*) Numéros de téléphone où l on peut me joindre rapidement pendant le séjour domicile :... portable : Père Mère.. (*) cocher la case correspondante à votre situation fait à... le... SIGNATURE (Père, Mère ou Tuteur légal) N de SIRET : C.C.P. : OEPA R PARIS

2 C E R T I F I C A T M E D I C A L Je soussigné, Docteur Certifie que Mme, Mlle, Mr.. A été examiné(e) le Ne présente aucune affection contagieuse, Est à jour de ses vaccinations conformément à son carnet de santé, Ne présente aucune contre-indication à la vie en collectivité, Ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport en général, Observations particulières : fait à. le. CACHET SIGNATURE N de SIRET : C.C.P. : OEPA R PARIS

3 Séjour Pré-ados et Ados Juillet 2017 AUTORISATION PARENTALE - Droit à l image Madame, Monsieur, Durant le séjour juillet 2017 nous réaliserons des photos, un film vidéo qui montreront votre enfant dans différentes activités sur le séjour. Ces photos et ce film feront l objet d une exposition et projection à la rentrée scolaire 2017 lors d une réunion où tous les parents et enfants seront invités. Cependant votre enfant étant mineur, la loi nous impose d avoir votre accord avant toute publication de photos sur Internet, dans un journal (article) ou sur des panneaux photos ainsi que pour la projection d un film vidéo. Merci de bien vouloir remplir la formule cidessous. Si vous souhaitez d autres précisions, nous restons à votre entière disposition. La direction du séjour Je soussigné(e), Madame, Monsieur.. Autorise la publication des photos et diffusion d un film vidéo de mon enfant, inscrit au séjour O.E.P.A. du 10 au 28 juillet sur le site Internet de l Association, des panneaux photos, des diffusions et diverses publications. Je note que je peux à tout moment revenir sur ma décision. FAIT à.., le.. Signature du responsable de l enfant : (Père, Mère ou Tuteur légal) *. N de SIRET : C.C.P. : OEPA R PARIS

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

6 CERTIFICAT D APTITUDE AQUATIQUE Je soussigné(e)m, Mme. Maître Nageur diplômé, atteste que Monsieur, Mademoiselle... a obtenu le test de natation, obligatoire pour la pratique d activité aquatique. Fait à., le Signature et Cachet RAPPEL DU TEXTE DU MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ANNEXE 1 TEST PREALABLE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES AQUATIQUES ET NAUTIQUES EN CENTRE DE VACANCES OU EN CENTRE DE LOISIRS En centre de vacances ou en centre de loisirs, la pratique de canoë-kayak et disciplines associées, de descente de canyon, de ski nautique et de voile est subordonnée à la production d une attestation délivrée par un maître nageur sauveteur. Ce document doit attester de la capacité du pratiquant à se déplacer dans l eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous une ligne d eau, posée et non tendue. Le parcours est réalisé dans la partie d un bassin ou d un plan d eau d une profondeur au moins égale à 1m80. Il peut être effectué avec une brassière de sécurité sauf pour la descente en canyon. Jusqu au 1 janvier 2004, la pratique peut être subordonnée à la seule présentation d une attestation de la capacité du pratiquant à nager et à s immerger et délivrée par un maître nageur sauveteur, ou par une personne titulaire du brevet national de sécurité aquatique (BNSSA) ou du diplôme de surveillant de baignade. N de SIRET : C.C.P. : OEPA R PARIS

7 . 2, place de l église ANTONY. P Les vêtements seront rangés dans un grand sac à dos ou sac de sport. Le nombre de vêtements indiqué correspond au minimum indispensable. Le linge ne pourra être lavé qu exceptionnellement en machine. Chaque jeune devra faire sa lessive de temps en temps. Il est souhaitable que le linge soit marqué au nom de l enfant. (Obligatoire pour les chaussettes). Il est fortement conseillé de joindre une liste faisant l inventaire des objets et vêtements. 1 duvet chaud (+ sac à viande facultatif) 1 matelas mousse 1 gourde 1 lampe de poche (+ piles de recharge) Sac à linge sale en tissu Mouchoirs ou kleenex 1 petit sac à dos (assez grand pour contenir les affaires de la journée) 7 tee-shirts 4 shorts ou bermudas Sous vêtements : 7 paires de chaussettes en coton, 2 pyjamas ou chemise de nuit 3 pulls chauds en laine 2 pulls plus légers 2 pantalons 2 maillots de bain 1 serviette de bain 2 serviettes de toilettes + gants Nécessaire de toilette (savon, shampooing, dentifrice, brosse à dent, peigne ou brosse, ) Crème solaire Lunette de soleil (indispensable) Chapeau ou casquette (indispensable) Vêtements de pluie : K-way, coupe-vent imperméable ou cape de pluie. 1 blouson chaud 1 paire de bonnes baskets (ou chaussure de marche) 1 paire de sandales ou Tongue Pour les activités : 1 paire de chaussure en toile : pour les activités nautiques Nécessaire à courrier (enveloppes timbrées et à l adresse des destinataires) Petits jeux de voyage, jeux de cartes, livres, Eviter les appareils électriques ou électroniques, ainsi que les portables, disc man, mp3, (Ils seront entièrement sous la responsabilité de votre enfant, nous déclinons toute responsabilité en cas d endommagement, de perte ou de vol) Association loi Agrée Jeunesse et sports N de Siret C.C.P. : OEPA R PARIS