ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure

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1 GRAS SAVOYE PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX ACCESSO SANTE Votre complémentaire santé sur mesure Composez votre complémentaire santé selon vos besoins

2 Ma complémentaire santé à la carte 6 formules de remboursement selon mes besoins Je compose ma complémentaire santé 3 modules d options pour booster ma formule Un contrat unique pour couvrir toute ma famille La possibilité de modifier mes options j adhère jusqu à 70 ans Et je bénéficie du tiers payant étendu Trouvez l équilibre entre vos besoins et votre budget Pour vous et votre famille, une couverture immédiate. Exemples de garanties Chambre particulière Monture + verres progressifs + Module Senior ACCESS Hospitalisation 60 / jour - - ACCESS + 30,31 / jour 18,17 118,17 2

3 3 modules pour booster ma formule J augmente mes niveaux de remboursements sur les postes les plus coûteux. + Module Tranquillité Allocation Frais d obsèques : Module Famille Renfort lentilles refusées y compris jetables : + 75 /an/ bénéficiaire Renfort orthodontie acceptée et refusée : Diététicien, homéopathie : + 50 /an/bénéficiaire Lit accompagnant : + 25 /jour (maxi : 30 j/an) Prime maternité ou adoption : Module Sénior Renfort Monture et verres progressifs : /an/bénéficiaire Podologie, pédicure : + 50 /an/bénéficiaire Ostéodensitométrie osseuse : 40 Prothèses auditives : 600 tous les 5 ans (franchise 1 an) Cure thermale : TM /an/bénéficiaire PREMIUM + PREMIUM STANDARD + STANDARD 45,50 / jour 60,62 / jour 121,24 / jour 151,55 / jour 151,55 394,03 606,20 666,82 251,55 494,03 706,20 766,82 3

4 Les + Santé de Gras Savoye Une assistance toutes formules Hospitalisation de plus de 24h Immobilisation à domicile de plus de 5 jours Grossesse et maternité Traitement médical lourd Informations et conseils santé Téléassistance Garde des enfants et soutien pédagogique Garde malade Soins à domicile Aide à domicile (ménage, achats quotidiens, repas) Présence d un proche au chevet Livraison de courses, de médicaments Rapatriement sanitaire (prise en charge) Acheminement vers centre hospitalier Un bonus Assurés responsables Entre 50 et 100 par an selon la formule choisie pour les frais dentaires si je ne dépense pas! Consultez vos décomptes en ligne sur offerts sur mes montures et mes verres si je n ai pas changé de lunettes depuis 2 ans quelle que soit ma formule choisie! Une assistance en ligne au (prix d un appel local) 24h/24, 7j/7 Pour souscrire Complétez le bulletin d adhésion ci-après (recto/verso), et retournez le daté et signé pour accord à l adresse indiquée sur le bulletin. 4

5 GRAS SAVOYE SANTE NOISY LE GRAND Cedex N Vert : (appel gratuit depuis un fixe) accueilconseils@grassavoye.com Les coordonnées de l adhérent (remplir et cocher toutes les zones correspondantes) NOM : Prénom : Date de naissance : Téléphone : Sexe : H F N SS : Adresse : Code Postal : Ville : Date d effet du contrat : Régime Général Régime Alsace-Moselle TNS * Je suis Travailleur Non Salarié et je souhaite bénéficier des avantages de la Loi Madelin : OUI NON * Je déclare être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires Maladie et Retraite : OUI NON Les bénéficiaires de votre contrat (remplir et cocher la ou les zones correspondantes) Date de Type de régime Catégorie Nom Prénom N de Sécurité Sociale Alsacenaissance SS TNS Moselle Conjoint 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant 4 ème enfant Le régime choisi (cocher la ou les zones correspondantes) Régime de base ACCESS ACCESS + STANDARD STANDARD + PREMIUM PREMIUM + Le mode de paiement (cocher la zone correspondante) J autorise le prélèvement sur mon compte bancaire ou postal Prélèvement Prélèvement Prélèvement Prélèvement ANNUEL SEMESTRIEL TRIMESTRIEL ** MENSUEL ** Modules optionnels Tranquillité Famille Sénior Annuel ** Frais de prélèvement de 1 /mois ou 3 /trimestre obligatoires Les prélèvements mensuels sont effectués le 15 du mois Gras Savoye - société de courtage d assurance et de réassurance Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél Fax : Société par Actions Simplifiée au capital de euros R.C.S. Nanterre - N FR Intermédiaire immatriculé à l Orias sous le N Sous le contrôle de l'acp, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite - Document non contractuel Structure tarifaire ISOLE FAMILLE Règlement par Chèque Trimestriel Pour profiter du prélèvement automatique, retourner l autorisation de prélèvement ci-après à votre banque avec un RIB, dûment complétée et signée. N oubliez pas de compléter et signer au dos le présent Bulletin Individuel d Affiliation AUTORISATION de PRELEVEMENT à transmettre à votre banque J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. Choix de prélèvement Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel NOM, PRENOM ET ADRESSE DE L ASSURE COMPTE A DEBITER Code Ets Code Guichet N du compte Clé Bank Identification Code (BIC) (Obligatoire) IBAN BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION Contrat Frais de Santé Gras Savoye (Police souscrite auprès de Groupama Gan Vie n 214 / ) ATTENTION : Le prélèvement n est valide que si cette autorisation est intégralement remplie, signée et accompagnée d un RELEVE D IDENTITE BANCAIRE. Un chèque annulé ne peut pas remplacer un RIB. NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE NOM ET ADRESSE DU CREANCIER GRAS SAVOYE COTISATIONS Noisy le Grand Cedex Date : Signature du titulaire du compte : Cadre réservé à GS NOISY Réf. Réf. Réf. N NATIONAL D EMETTEUR

6 INFORMATION NOEMIE : Les personnes affiliées au Régime Général et à certaines Caisses de la Mutualité Sociale Agricole bénéficient de la télétransmission. GRAS SAVOYE sera informé par télétransmission du détail de vos décomptes de remboursements effectués par la Sécurité Sociale. Un message apparaîtra sur vos décomptes de Sécurité Sociale indiquant qu ils ont bien fait l objet d une transmission à l organisme complémentaire. En cas de changement d adresse ou de situation familiale, une photocopie de la nouvelle attestation d assuré social est à adresser à GRAS SAVOYE SANTE Noisy-Le-Grand Cedex. Je consens à la collecte des données de santé nécessaires aux règlements des prestations. Si vous souhaitez renoncer à la télétransmission, vous devez le notifier par écrit à cette même adresse. En application de la Loi "Informatique et Libertés" du 06/01/1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est obligatoire pour la prise en compte de votre adhésion et pour la gestion de votre contrat et qu'elles seront utilisées pour ces seules finalités. Le défaut de réponse aura pour seule conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre adhésion. Les données collectées pourront être transmises à nos partenaires contractuels concourant à la gestion de votre contrat [administrations, organismes de Sécurité Sociale, autorités de tutelle...], à l'exclusion de tout transfert à l'étranger. Nous nous engageons à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité et la confidentialité de vos données dans les conditions prévues par la Loi Informatique et Libertés. Conformément aux dispositions de la Loi précitée, vous disposez des droits d'opposition, d'accès, de correction, de mise à jour et d'effacement de vos données en vous adressant au responsable du traitement : GRAS SAVOYE SANTE Noisy-Le-Grand Cedex. Droit de renonciation : L Adhérent dispose d un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir de la date de conclusion du contrat (date des dispositions personnelles), pour y renoncer dans le cadre et dans les conditions prévues aux articles L du Code des Assurances ou pour les articles L du Code des Assurances et L et suivants du Code de la Consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à : Gras Savoye Santé Noisy-le-Grand Cedex. Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre ci-contre. La résiliation de l adhésion prendra effet au jour de la réception de la lettre recommandée avec accusé de réception par Gras Savoye, Mandataire de l assureur. Les conséquences du droit de renonciation sont indiquées aux dispositions générales qui vous sont remises. AVANT DE RETOURNER VOTRE DEMANDE D ADHESION dûment remplie et signée, n oubliez pas de joindre les justificatifs suivants : Les justificatifs de vos précédentes garanties si vous avez bénéficié d un contrat groupe collectif. Le RIB pour le virement de vos prestations. La photocopie de l attestation d assuré social de chaque bénéficiaire. Une attestation de vie commune si nécessaire. Un justificatif de situation pour les enfants de plus de 18 ans (certificat de scolarité), pour les enfants primo demandeur d emploi (avis de situation délivré par le Pôle Emploi). Demande de rétractation : Conformément à l Article L du Code des Assurances, toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Dans ce cas, vous devez adresser votre demande à GRAS SAVOYE selon modèle de lettre ci-dessous : «Je soussigné (nom / prénom), demande à renoncer à la souscription du contrat complémentaire Santé de Gras Savoye (police Groupama Gan Vie n 214 / ), faite le. auprès de Gras Savoye, mandataire de l assureur. En conséquence, l adhésion sera résiliée à compter de la date de réception de la présente lettre recommandée et Gras Savoye me remboursera le solde de la cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation». Je reconnais avoir pris connaissance de la Notice d information à disposition sur mon Extranet Assuré, et en accepte les termes. Je demande à ce que la Notice d information me soit adressée par voie postale à mon domicile dès mon adhésion. En adhérant au contrat complémentaire santé Gras Savoye (Police Groupama Gan Vie n 214 / ) souscrit par l Association Européenne d Epargne de Retraite et de Prévoyance (A.E.E.R.P.), j adhère à l AEERP et reconnais avoir pris connaissance des statuts de l Association à disposition sur mon Extranet Assuré. J autorise donc Gras Savoye à me prélever la somme de 5,40 sur mon compte bancaire au titre de ma cotisation annuelle d adhésion. Je déclare accepter les conditions d assurance figurant dans le présent document. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage à en signaler toute modification. Date : Signature de l Adhérent : Gras Savoye - société de courtage d assurance et de réassurance Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél Fax : Société par Actions Simplifiée au capital de euros R.C.S. Nanterre - N FR Intermédiaire immatriculé à l Orias sous le N Sous le contrôle de l'acp, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite - Document non contractuel

7 Vos garanties Pas de questionnaire médical. Prestations en complément de la Sécurité Sociale Prestations calculées Acte par Acte ACCESS ACCESS Plus STANDARD STANDARD Plus PREMIUM PREMIUM Plus HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE (y compris en psychiatrie - dans la limite de 30 jours / an / bénéficiaire) > Honoraires médicaux et examens (conventionnés) 200 % BR 100% TM 200 % BR 300% BR 400 % BR 100% FR dans la limite de 500% BR > Honoraires médicaux et examens (non-conventionnés) non garanti non garanti 200 % BR 300% BR 400 % BR 90% FR dans la limite de 500% BR > Frais de séjour (conventionnés) Frais Réels 100% TM 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR > Frais de séjour (non-conventionnés) non garanti non garanti 100 % BR 200 % BR 200 % BR 90% FR max 500% BR > Forfait journalier 100% FR 100% FR 100% FR 100%FR 100%FR 100%FR > Chambre particulière : par jour (y compris en service maternité dans le cadre de la Formule Hospitalisation) 60 / jour 100% FR limités à 1% du PMSS 100% FR limités à 1,5% du PMSS 100% FR limités à 2% du PMSS 100% FR limités à 4% du PMSS 100% FR limités à 5% du PMSS > Lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans (limite portée à 16 ans dans le cadre de la formule Hospitalisation) - maxi 90 jours par hospitalisation en conventionné et non-conventionné > Frais de transport (frais annexes : TV, téléphones, etc ne sont pas pris en charge par l'assureur) 35 / jour (enfant - 16 ans) 1% PMSS par jour 1,25% PMSS par jour 1,75% PMSS par jour 100% FR limités à 3% du PMSS 100% FR limités à 5% du PMSS 100% TM 100% TM 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR > Hospitalisation à domicile 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR > Hospitalisation à l'étranger 200 % BR 100 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR 500 % BR MEDECINE COURANTE > Consultations - Visites de Généraliste (conventionné et non-conventionné) 100% TM 75 % BR 125% BR Conv 400% BR et NC 90% FR max 150% BR 100 % FR limités à 500 % BR > Consultations - Visites de Spécialiste (conventionné et non-conventionné) 100% TM 75 % BR 125% BR Conv 400% BR et NC 90% FR max 150% BR 100 % FR limités à 500 % BR > Radios - Actes en K - Auxiliaires médicaux - Analyses 100% TM 100% BR 150 % BR Conv 500% BR et NC 90% FR max 150% BR 100 % FR limités à 500 % BR > Ostéopathie, Chiropracteurs, Diététiciens, Acupuncture, Etiopathe, Pédicure, Podologue, Sevrage tabac, vaccins non remboursés par la S.S. 30 / an 60 / an 90 / an 150 / an 150 / an > Cures thermales prises en charge par la Sécurité Sociale 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM > Frais de transport du malade en véhicule sanitaire 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM PHARMACIE > Médicaments et homéopathie remboursés par la Sécurité Sociale 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM > Pharmacie non remboursée : vaccins, contraceptifs, homéopathie, phytothérapie sur prescription médicale (maxi / an / bénéficiaire) ACTES DE PREVENTION > Dépistage de l'hépatite B 100% TM 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR > Détartrage annuel sus et sous gingival 100% TM 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR DENTAIRE > Soins dentaires 100% TM 100% BR 100% BR Conv 400% BR et NC 90% FR max 200% BR Conv 400% BR et NC 100% FR max 400% BR > Orthodontie acceptée par la S.S. par an et par bénéficiaire > Orthodontie refusée par la S.S. (forfait annuel par bénéficiaire) > Prothèses dentaires, inlays, onlays acceptés par la S.S. 100% TM 100% BR 200% BR 300% BR 500% BR > Implants, par an et par bénéficiaire (3 actes par an) (soit 450 ) 200 (soit 600 ) 300 (soit 900 ) 500 (soit ) > Bonus Fidélité sans consommation 50 (pour 1 an) et 100 (pour 2 ans) 50 (pour 1 an) et 150 (pour 2 ans) 100 (pour 1 an) et 200 (pour 2 ans) 100 (pour 1 an) et 200 (pour 2 ans) 100 (pour 1 an) et 200 (pour 2 ans) OPTIQUE > Monture (1 monture par an et par bénéficiaire) 100% TM 2,5% PMSS 4% PMSS 6% PMSS 6,75% PMSS > Verres simples (1 paire de verres par an et par bénéficiaire) 100% TM 2,5% PMSS 4% PMSS 6% PMSS 8,25% PMSS > Verres progressifs (1 paire de verres par an et par bénéficiaire) 100% TM 2,5% PMSS 9% PMSS 14% PMSS 15,25% PMSS > Lentilles de contact correctrices acceptées ou refusées (y compris jetables correctrices sauf de couleur), par année civile et par bénéficiaire 100% TM 5% PMSS 10% PMSS 12% PMSS 12% PMSS > Chirurgie réfractive (myopie, presbytie, hypermétropie) - maxi / an / bénéficiaire 100 par œil 150 par œil 200 par œil 300 par œil 400 par œil > Bonus Fidélité après 2 ans sans consommation 100 / bénéficiaire sur verres + montures 100 / bénéficiaire sur verres + montures 100 / bénéficiaire sur verres + montures 100 / bénéficiaire sur verres + montures 100 / bénéficiaire sur verres + montures PROTHESES ET APPAREILLAGE (auditif, orthopédique, capillaire) > Orthopédie - Prothèse médicale 100% TM 300% BR 300% BR 300% BR 400% BR > Prothèses auditives (forfait annuel) 100% TM 150 (1 équipement tous les 3 ans) 250 (1 équipement tous les 3 ans) 300 (1 équipement tous les 4 ans) 500 (1 équipement tous les 4 ans) PACKAGE ASSISTANCE A DOMICILE oui oui oui oui oui oui TM : ticket Modérateur / BR : Base de Remboursement / NC : Non Conventionné/ Conv : Conventionné / FR : Frais Réels / PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

8 Vous souhaitez avoir plus d informations? Appelez un conseiller au (appel gratuit depuis un téléphone fixe) du lundi au vendredi de 8h30 à 20h00 et le samedi de 9h00 à 17h00 Ou contactez-nous par accueilconseils@grassavoye.com Conception et réalisation : Département Prévoyance & Retraite de Gras Savoye Document non contractuel Crédits photos : istock_ Daniel Laflor - Fotolia.com Lev Dolgatsjov, Yuri Arcurs, Julien Tromeur, Doreen Salche, Volodymyr Leus, Keo