LA BRULOLOGIE CTB : QUELQUES CHIFFRES. Epidémiologie. Gravité d une brûlure, Quand hospitaliser un brûlé?

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1 SERVICE DE CHIRURGIE PLASTIQUE H.I.A. PERCY Définition LA BRULOLOGIE Epidémiologie CENTRE DE TRAITEMENT DES BRULES Gravité d une brûlure, Quand hospitaliser un brûlé? Dr. BEY Eric Chirurgien plasticien Prise en charge initiale : - gestes d urgence - recouvrement cutané - cas particuliers V.A.C. CARBONISATION ELECTRISATION Séquelles de brûlures BRULOLOGIE:UNE AFFAIRE DE SPECIALISTES Il y a 30 ans survie exceptionnelle SCB > 50%, aujourd hui 50 % de survie SCB > 80%. Pourquoi? Organisation spécifique des soins Orientation des patients vers des centres ultra-spécialisés : CTB Coopération multidisciplinaire ( SFETB 1980 ) CTB : QUELQUES CHIFFRES 1961 : hospitalisation des brûlés dans le service de chirurgie orthopédique : séparation des services et isolement des brûlés ( structure pavillonnaire ) 1982 : création d une unité stérile. architecture circulaire sur trois niveaux : RDC administratif - 1 hospitalisation - 2 locaux techniques la serre représentant le centre de la structure ( thermorégulation ) secteur hospitalisation : 20 lits air filtré, chauffé en surpression 4 baignoires ( 1 sas entrée, 1 décontamination ) 2 blocs opératoires équipés de flux laminaires Activité : 5 anesthésistes réanimateurs, 6 chirurgiens, 2 cadres infirmiers 28 IDE, 4 ISAR, 20 AS, 10 ASH. 200 entrées par an durée moyenne de séjour de 27 jours 1

2 Définition Epidémiologie LA BRULOLOGIE Gravité d une brûlure, Quand hospitaliser un brûlé? Prise en charge initiale : - gestes d urgence - recouvrement cutané - cas particuliers V.A.C. CARBONISATION ELECTRISATION Séquelles de brûlures EPIDEMIOLOGIE Incidence : brûlés par an hospitalisations / en CTB décès Circonstances : dominées par les accidents domestiques accidents domestiques 67 % accidents professionnels 17 % tentatives de suicide 6 % accidents de circulation 4 % agressions 6 % Causes : flamme 60 % liquides chauds 20 % autres 20 % ( électriques, chimiques, radiations ) Répartition : prédominance masculine ( 64 % ) âge : enfants 1-4 ans(20%), adultes jeunes ans (30%) Prévention Définition Epidémiologie LA BRULOLOGIE Gravité d une brûlure, Quand hospitaliser un brûlé? Prise en charge initiale : - gestes d urgence - recouvrement cutané - cas particuliers Séquelles de brûlures V.A.C. CARBONISATION ELECTRISATION GRAVITE D D UNE BRULURE 1 2 S 2 P 3 1 SURFACE règle des 9 de Wallace tête 9% tronc 4 x 9% membre supérieur 9% membre inférieur 2 x9% périnée 1% PROFONDEUR SUPERFICIELLES 1 degré : érythème ( coup de soleil ) 2 degré superficiel : guérison spontanée(15 à 21 jours) douleur, exsudat,phlyctène, poils adhérents, vitropression positive PROFONDES 2 degré profond : cicatrice rétractile définitive 3 degré : doivent être greffées indolores, sèches, texture de cuir GRAVITE D D UNE BRULURE AGE : indice de Baux :âge (ans) + surface brûlée (%) > 75 mauvais pronostic > 100 très mauvais pronostic LOCALISATION risque vital : face ( œdème+++, inhalation, épiglottite ) périnée ( risque infectieux ) risque fonctionnel : face (paupières exposition des globes occulaires, microstomie ) mains, pieds ( expositons articulaires et tendineuses, amputations ) membres : garrot des brûlures circulaire ( escarrotomies, aponévrotomies) risque esthétique : toutes les zones découvertes GRAVITE D D UNE BRULURE LESIONS ASSOCIEES Polytraumatisé Blasté Inhalation Electrisé Irradié QUI HOSPITALISER? > 10% risque d hypovolémie 3 degré intéressant plus de 2% brûlures profondes face et mains sujet âgé et nourrisson si inhalation si pathologie lourde associée 2

3 GRAVITE D D UNE BRULURE CLASSIFICATION ABA (American Burn Association) Définition Epidémiologie LA BRULOLOGIE Gravité d une brûlure, Quand hospitaliser un brûlé? Prise en charge initiale : - gestes d urgence - recouvrement cutané - cas particuliers V.A.C. CARBONISATION ELECTRISATION Séquelles de brûlures GESTES D URGENCED VENTILATION : intubation trachéotomie PERFUSION : cathéters fémoraux ALIMENTATION : entérale SNG DIURESE : sonde urinaire à demeure INCISION DE DECHARGE : ESCARROTOMIES / APONEVROTOMIES ESCARROTOMIES INCISIONS DE DECHARGE ESCARROTOMIES ESCARROTOMIES 3

4 APONEVROTOMIES RECOUVREMENT CUTANE PARAGE DES ZONES BRULEES Excision tangentielle respectant du derme Avulsion cutanéo-graisseuse jusqu à l aponévrose CICATRISATION DIRIGEE GREFFES CUTANEES Autogreffes : peau mince( 0.20 à 0.35mm) ou totale pleine ou expansée Culture d Epiderme Autologue Allogreffes : congelées, expansées Xénogreffes : cochon ( EZderm ) Greffes en sandwich INTEGRA substitut cutané bipartite : trame collagénique bovine : derme feuille de silicone : épiderme transitoire Nécessité d une autogreffe cutanée mince secondaire LAMBEAUX ( cutanés, fascio-cutanés, musculaires, musculo-cutanés ) V.A.C. (vacum assisted closure ) EXCISION TANGENTIELLE AVULSION PRELEVEMENT AUTOGREFFES CUTANEES MINCES AVULSION 4

5 PRELEVEMENT AUTOGREFFES CUTANEES MINCES PRELEVEMENT AUTOGREFFES CUTANEES MINCES 0,20 à 0,35 mm Cicatrisation spontanée PRELEVEMENT AUTOGREFFES CUTANEES MINCES PEAU MINCE PLEINE EXPANSEE EE EXPANSION PAR 9 HUMECA PEAU TOTALE de pleine épaisseur pas de cicatrisation spontanée 5

6 EXCISION GREFFE PRECOCE EXCISION GREFFE PRECOCE EXCISION GREFFE PRECOCE COMPRESSION EXCISION GREFFE PRECOCE COMPRESSION EXCISION GREFFE PRECOCE COMPRESSION EXCISION GREFFE PRECOCE COMPRESSION 6

7 EXCISION GREFFE PRECOCE COMPRESSION EXCISION GREFFE PRECOCE COMPRESSION PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE D D UN GRAND BRULE Gestion des sites donneurs restants J 3 FACE INTEGRA Premier temps : INTEGRA face et mains nécessitera une greffe de peau mince autologue secondaire Deuxième temps :couverture de la face postérieure du tronc Autogreffes, Allogreffes, Xénogreffes, lit fluidisé. Prélèvements cutanés C.E.A. (21 j. premier set de cultures +15 j. deuxième set ) Troisième temps : préparation des sites receveurs des C.E.A. ( membres, face antérieure du tronc ) avulsion allogreffes Quatrième temps : pose des cultures, «take down» entre le 7 et 10 jour J 7 J 7 J J 10 7

8 J J Mois 10 Mois 24 Mois MAINS INTEGRA 8

9 MAINS INTEGRA MAINS INTEGRA IMMOBILISATION MAINS A 2 ANS MAINS A 2 ANS COUVERTURE FACE POSTERIEURE DU TRONC : HUMECA SANDWICH AUTOGREFFE ALLOGREFFE 9

10 HUMECA SANDWICH EZDERM SANDWICH AUTOGREFFE X 4 / ALLOGREFFE X 2 ASPECT A 3 MOIS ASPECT A 7 MOIS ASPECT A 9 MOIS ASPECT A 2ANS BIOPSIES CUTANEES / C.E.A. C.E.A. 10

11 CICATRISATION COMPLETE DEPART CRF 6 SEMAINES APRES CEA 3 MOIS APRES ADMISSION A 2 ANS CAS PARTICULIERS CARBONISATION FACE MAINS CARBONISATION V.A.C ELECTRISATION CARBONISATION FACE MAINS CARBONISATION FACE MAINS 11

12 CARBONISATION FACE MAINS CARBONISATION FACE MAINS CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE 12

13 CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE MAINS CARBONISATION FACE MAINS J 45 CARBONISATION FACE MAINS CARBONISATION M 9 13

14 CARBONISATION CAS PARTICULIERS CARBONISATION V.A.C ELECTRISATION VACUM ASSISTED CLOSURE V.A.C. TRAITEMENT PAR PRESSION D AIR D NEGATIVE V.A.C. et préparation paration du site receveur V.A.C. et préparation paration du site receveur ( 21 jours ) V.A.C. et préparation paration du site receveur ( 3 mois ) 14

15 V.A.C. et exposition osseuse V.A.C. et exposition osseuse J 30 V.A.C. et exposition osseuse V.A.C. et sauvetage de lambeau J 60 J 10 6 MOIS J 60 CAS PARTICULIERS ELECTRISATION CARBONISATION V.A.C ELECTRISATION 15

16 ELECTRISATION ELECTRISATION ELECTRISATION ELECTRISATION 6 mois Définition LA BRULOLOGIE SEQUELLES DE BRULURES Epidémiologie Gravité d une brûlure, Quand hospitaliser un brûlé? Prise en charge initiale : - gestes d urgence - recouvrement cutané - cas particuliers V.A.C. CARBONISATION ELECTRISATION Séquelles de brûlures 16

17 SEQUELLES DE BRULURES SEQUELLES DE BRULURES CONSEQUENCES FONCTIONNELLES ET ESTHETIQUES : prise en charge chirurgicale précoce dans l enfance PLAIDOYER POUR LES GREFFES DE PEAU TOTALE : moins de rétraction secondaire meilleur résultat fonctionnel et esthétique ( face et mains ) PLASTIES CUTANEES LOCALES : présence de peau saine indispensable ( Z, VY, Trident ) EXPANSION CUTANEE : PLACE DES LAMBEAUX : exposition de structures anatomiques non greffables intérêt pour des zones fonctionnelles articulaires et / ou de grande surface INTEGRA : reconstruction du derme solution «riche» GREFFE DE PEAU TOTALE SEQUELLES DE BRULURES GREFFE DE PEAU TOTALE GREFFE DE PEAU TOTALE GREFFE DE PEAU TOTALE 17

18 GREFFE DE PEAU TOTALE GREFFE DE PEAU TOTALE GREFFE DE PEAU TOTALE GREFFE DE PEAU TOTALE ECTROPION GREFFE DE PEAU TOTALE GREFFE DE PEAU TOTALE 18

19 GREFFE DE PEAU TOTALE SEQUELLES DE BRULURES IMMOBILISATION DES MAINS ET DES PIRDS IMMOBILISATION IMMOBILISATION RESULTAT A UN AN SEQUELLES DE BRULURES PLASTIES CUTANEES LOCALES : présence de peau saine indispensable ( Z,VY,TRIDENT ) 19

20 PLASTIES CUTANEES ( plastie en Z, plastie en V-Y, V plastie en trident ) PLASTIES CUTANEES ( plastie en Z, plastie en V-Y, V plastie en trident ) PLASTIES CUTANEES ( plastie en Z, plastie en V-Y, V plastie en trident ) PLASTIES CUTANEES ( plastie en Z, plastie en V-Y, V plastie en trident ) PLASTIES CUTANEES ( plastie en Z, plastie en V-Y, V plastie en trident ) SEQUELLES DE BRULURES PLACE DES LAMBEAUX : exposition de structures anatomiques non greffables intérêt pour des zones fonctionnelles / fonction du site donneur! 20

21 LAMBEAU MUSCULO-CUTANE CUTANE DE GRAND DORSAL LAMBEAU MUSCULO-CUTANE CUTANE DE GRAND DORSAL 2 ANS LAMBEAU MUSCULO-CUTANE CUTANE DE GRAND DORSAL LAMBEAU SUPRAMALLEOLAIRE LATERAL DE NECESSITE 2 ans LAMBEAU PARASCAPULAIRE LAMBEAU PARASCAPULAIRE 21

22 LAMBEAU SURAL LAMBEAU SURAL LAMBEAU INGUINAL LAMBEAU SCALPANT DE CONVERSE LAMBEAU SCALPANT DE CONVERSE CARBONISATION FACE 5 mois M 9 22

23 CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE CARBONISATION FACE ASPECT A 1 AN Lambeau deltopectoral Lambeau delto-pectoral 23

24 Lambeau delto-pectoral Lambeau supra claviculaire Lambeau supra claviculaire EXPANSION CUTANEE SEQUELLES DE BRULURES EXPANSION CUTANEE : lambeaux cutanés site donneur de greffe de peau totale 24

25 EXPANSION CUTANEE EXPANSION CUTANEE EXPANSION CUTANEE EXPANSION CUTANEE EXPANSION CUTANEE EXPANSION CUTANEE 25

26 EXPANSION CUTANEE OTOPOIESE OTOPOIESE SEQUELLES DE BRULURES INTEGRA : reconstruction du derme solution «riche» INTEGRA INTEGRA 26

27 INTEGRA INTEGRA ALTERNATIVE A CETTE SOLUTION «RICHE» : laisser la zone cicatricielle, inciser en périphèrie au niveau du bras et/ou de l avant bras et greffer en zone non fonctionnelle. INTEGRA INTEGRA INTEGRA INTEGRA 27

28 INTEGRA INTEGRA INTEGRA GENIE EVOLUTIF : la brûlure = une maladie séquelles esthétiques et fonctionnelles retentissement psychologique risque néoplasique SOUVENT CONSOLIDEE JAMAIS GUERIE? BRULE UN JOUR, BRULE TOUJOURS? 28