Traumatologie. Les brûlures. Dr LABLANCHE Service Accueil Urgences. H.I.A.Desgenettes
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- Danielle Marchand
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1 Traumatologie Les brûlures Dr LABLANCHE Service Accueil Urgences H.I.A.Desgenettes
2 Définition : La destruction tissulaire dépend de 2 facteurs : 1) Température 2) Durée d exposition La chaleur agit soit par contact : liquides gaz feu rayonnements : ultra-violets rayonnement ionisant Pour créer une brûlure : à 50 C = 10 minutes à 70 C = 1 seconde
3 Définition : La destruction tissulaire dépend de 2 facteurs : Température Durée d exposition Les brûlures entraînent un retentissement local mais aussi général qui peut engager le pronostic vital du fait de leur étendue : Surface (%) --- Profondeur
4 Origine : Domestiques (50% des brûlures thermiques chez l adulte) Incendies Accidents de circulation Explosions 1- Thermiques dans 93,7% 2- Electriques dans 2,3 % 3- Chimiques dans 2,5% 4- Irradiation ou mécaniques dans 1,5%.
5 Origine : Thermique - Les brûlures par liquides - Les brûlures par solides ou objets chauds - Les brûlures par flammes - Les brûlures par électricité (arc électrique) Appréciation des formes en mosaïque ( degrés différents / surface) Mieux évaluée à 24 ou 48h.
6 Origine : Electrique L'électricité est une énergie liée au déplacement d'électrons libres dans un matériau conducteur Le risque électrique dépend du temps de contact de la résistance (électrique) du sujet du trajet du courant : de l'intensité de la tension de la fréquence
7 Origine : Electrique Les Ampères tuent 1,1 milliampère : sensation de choc légère 9 milliampères : contractions diffuses (muscles respiratoires) 80 milliampères : fibrillations ventriculaires (selon le trajet) > 4 ampères : arrêt cardiaque en contraction Les Volts brûlent il se produit un dégagement de chaleur qui obéit aux lois physiques de Joule : d'ohm : Q = I2RT I = V/R.
8 Origine : Electrique Les Volts brûlent La brûlure par arc électrique : superficiel pas de contact électrique = brûlure thermiques cutanée La brûlure par contact électrique : profond Le courant traverse le corps et brûle par effet Joule toujours profonde trajet difficile à évaluer
9 Origine : Electrique La brûlure par contact électrique PROFONDEUR trajet difficile à évaluer : point d entrée (facile) point de sortie (pas toujours) risque cardiaque (ECG) musculaire (rhabdomyolyse) rénal hyperk + myoglobinurie neurologique
10 Origine : Chimiques Acides ou bases par projections (très souvent oculaires) Risque de toxicité systémique Lavage précoce abondant à l eau (> 30 mn) Il ne faut pas essayer de neutralisation Connaître les agents chimiques dans les industries régionales Traiter l'agent causal de façon spécifique (Centre Anti-Poison) Par exemple l acide fluorhydrique présente un risque létal (hypocalcémie)
11 Origine : Chimiques Acides Déshydratation cellulaire coagulation des protéines réaction exothermique les lésions sont le plus souvent : bien délimitées peu profondes nécrotique et sèches
12 Origine : Chimiques Bases (soude caustique et l'ammoniac) destruction des protéines et du collagène déshydratation cellulaire dégagement calorique les lésions sont le plus souvent : à risque d'approfondissement majeur des nécroses de liquéfaction
13 Physiopathologie : surface > 10% Profondeur > 2 ème degré = Risque vital par déséquilibre de l homéostasie Conditionne une prise en charge efficace 1-Perturbations hydro-électrolytiques 2- Libérations de médiateurs de l inflammation 3-Vasodilatation et hyperperméabilité de l endothélium capillaire 4- Plasmorragie 5-Formation des œdèmes
14 Physiopathologie : 1-Perturbations hydro-électrolytiques fuite plasmatique dès les premières minutes dépend de la surface peut dépasser 1 litre au cours de la première heure choc et pronostic vital si > 50 % de la surface corporelle La compensation incontournable précoce (premières heures)
15 Physiopathologie : 2- Libérations de médiateurs de l inflammation dénaturation des protéines par la chaleur activation du complément (xantine oxydase, facteur de Hageman, libération de radicaux libres) cascade par la libération d histamine, de kinines, de prostaglandines, de cytokines (TNF, IL1, 1L6) de produits oxydants (NO).
16 Physiopathologie : 3-Vasodilatation et hyperperméabilité de l endothélium capillaire Effets vasculaires de la libération des médiateurs de l inflammation Attraction des leucocytes circulants : diapédèse
17 Physiopathologie : 4- Plasmorragie «Effet secondaire inévitable de la défense de l organisme» Extravasation plasmatique : l albumine (secteur interstitiel de la zone lésée) Diminution de la pression oncotique : fuite d eau et d électrolytes Au total le plasma sans les grosses molécules protidiques (immunoglobulines) s accumule dans l espace interstitiel et se soustrait à la volémie.
18 Physiopathologie : 5-Formation des œdèmes hypovolémie et formation des œdèmes dès les premières minutes jusqu à 24 heures en cas de brûlures circulaires : compressions vasculaires nécroses ischémiques (liquide des phlyctènes) (exsudats) Attention restauration de la perméabilité normale de l endothélium : récupération des liquides d œdème (système lymphatique) hypervolémie secondaire
19 Physiopathologie : Stade initial œdème et exsudat : les 2 premiers jours Stade de résorption des œdèmes : Le 3 ème et 4 ème jour Stade secondaire : «maladie des brûlés» du 7 ème jour à la guérison (recouvrement cutané) Dénutrition Infection
20 Physiopathologie : Stade initial : exsudat 48 premières heures : «choc hypovolémique» - exsudation plasmatique au niveau des plaies - œdème interstitiel - cercle vicieux : L anoxie tissulaire est un facteur de trouble de la perméabilité capillaire qui elle-même est source d'hypovolémie. Stade de résorption des œdèmes Le 3 ème et 4 ème jour : résorption des œdèmes hémodilution polyurie réactionnelle risque de surcharge vasculaire (OAP)
21 Physiopathologie : stade secondaire «maladie des brûlés» Jusqu à la guérison par obtention du recouvrement cutané - A - Risque de dénutrition (hypermétabolisme, perte hydrique, calorique) - B - Risques d'infection : endogène (germes saprophytes de la peau) exogène (surinfection, septicémie ) L'obtention de recouvrement cutanépermet d'interrompre le cycle des complications.
22 Physiopathologie : A - Risque de dénutrition (hypermétabolisme, perte hydrique, calorique) x 2 les besoins caloriques normaux Pertes de chaleur (isolant cutané et évaporation) Sécrétion massive (stress, catécholamines, glucagon, cortisol) Inflammation (cytokines, radicaux libres, prostaglandines) Néoglucogenèse : fonte musculaire diabète de stress (sécrétions d hormones hyperglycémiantes) CERCLE VICIEUX : dénutrition, absence de cicatrisation, dépression immunitaire.
23 Physiopathologie : B - Risques d'infection : (principale cause de mortalité chez les grands brûlés : 1/2) Rupture de la barrière cutanée : porte d entrée Translocation bactérienne (tube digestif) : bactériémies Dépression immunitaire (humorale et cellulaire) : médiateurs de la réaction inflammatoire Dénutrition : augmente la dépression immunitaire La présence de germes pathogènes est normale tant qu il n existe pas de signes d infection locale ou générale. local = arrêt de cicatrisation, échec des greffes général = septicémies Les germes : Pseudomonas æruginosa et Staphylococcus aureus. origine endogène, exogènes (nosocomiales) (hygiène en centres de brûlés)
24 Critères de gravité : 1 - les circonstances de survenue 2 -l étendue 3 -la profondeur 4 - la localisation (particularité pulmonaire) 5 -le terrain
25 Critères de gravité : 1 - les circonstances de survenue : les lésions associées la nature de l agent brûlant, le temps de contact, l existence d une explosion, la notion d atmosphère confinée (inhalation) un polytraumatisme, un traumatisme crânien ou viscéral.
26 Critères de gravité : 2 -l étendue : Elle fait la gravité du brûlé La surface brûlée s évalue par «la règle des 9 de WALLACE» chez l adulte La paume représente 1% de sa surface corporelle Chez l enfant l évaluation est spécifique selon l âge (tables de Lund et Browder)
27 Critères de gravité : 3 -la profondeur : Elle fait la gravité de la brûlure Conditionne le mode de cicatrisation, sa durée Une brûlure superficielle : sensibilité normale ou augmentée, (1 et 2 superficiel) les phlyctènes sont importantes couleur rouge blanchit à la pression, la texture normale ou ferme. Une brûlure profonde : insensible ou peu sensible, (3 et 2 profond) les phlyctènes sont absentes ou petites, couleur blanche, brune, noire ou rouge ne blanchit pas à la pression, texture de cuir ou au parchemin
28 Critères de gravité : 3 -la profondeur : 1 er 2 ème superficiel 2 ème profond 3 ème
29 Critères de gravité : 1 er degré: Atteinte de la couche cornée (épiderme) simple érythème banal «coup de soleil» présence des signes de l'inflammation mais pas de tuméfaction
30 Critères de gravité : 2 ème degrésuperficiel Respecte la couche basale de Malpighi stade des phlyctènes (exsudats plasmatiques décollant l'épiderme du derme) peuvent se rompre plus le derme est rose et douloureux, moins la brûlure est grave guérison 10 jours sans séquelle
31 Critères de gravité : 2ème degré profond couche basale de Malpighi avec îlots épidermiques la couche dermique superficielle est atteinte avec un aspect blanc décoloré la cicatrisation est donc possible, de qualité acceptable la sensibilité est conservée
32 Critères de gravité : 3 ème degré Destruction de l épiderme et du derme stade de l'escarre dermique pas de phlyctène l'escarre est pâle, cartonné, insensible La cicatrisation est impossible la greffe est obligatoire
33 Critères de gravité : 3 ème degré Destruction de l épiderme et du derme Carbonisation c'est l'atteinte des aponévroses, muscles, cartilages et de l'os aucune cicatrisation n'est possible
34 Critères de gravité : 4 - la localisation. RESPIRATOIRE L inhalation de fumées perturbations précoces : Fumées toxiques au CO et aux cyanures Les lésions de blast (rares) : Lésions traumatiques par l onde de choc Œdème pulmonaire de surcharge : Hypervolémie secondaire Pneumopathies infectieuses : Risque septique du brûlé
35 Critères de gravité : 4 -la localisation. Pronostic vital par atteinte des voie aériennes supérieures Pronostic sensoriel par atteinte de tous les organes des sens Pronostic fonctionnel par atteinte des pli de flexion atteinte du périnée, des OGE brides rétractiles (escarrotomies) brûlures circulaires à effet garrot 5 -le terrain. Ages extrêmes de la vie (nourrisson, vieillard) Tare viscérale associée (cardiaque, respiratoire ou rénale, hémopathie )
36 Conduite à tenir : pré hospitalier A -Airway évaluer le risque de lésions respiratoires. B -Breath oxygénothérapie au masque C -Circulation choc hypovolémique des brûlés graves Rechercher les lésions associées «la brûlure seule n altère pas la conscience»
37 Conduite à tenir : pré hospitalier A -Airway B -Breath
38 Conduite à tenir : pré hospitalier A -Airway B -Breath
39 Conduite à tenir : pré hospitalier supprimer l agent brûlant - déshabiller le brûléretirer vêtements et bijoux refroidirla brûlure -àgrande eau - réchauffer couverture - perfuser systématique pour : une brûlure >5% chez le nourrisson (<3ans) une brûlure >10% chez le vieillard (>60 ans) une brûlure >20% chez l'adulte et l'adolescent calmer la douleur
40 Conduite à tenir : pré hospitalier Protection oculaire: lavage immédiat et occlusion
41 Conduite à tenir : pré hospitalier Protection urinaire: SAD
42 Conduite à tenir : pré hospitalier Localement : Quelle que soit la profondeur de la brûlure : Pansement à base de corps gras -vaseline ou tulle gras
43 Conduite à tenir : pré hospitalier Ce qu'il ne faut pas faire: - Mouiller le pansement à cause d'un risque de macération. - Appliquer des glaçons, susceptibles d'aggraver les lésions (brûlure thermique). - Appliquer des remèdes "maison" (yaourt, beurre, dentifrice...) qui peuvent provoquer des infections. - Appliquer des produits colorés (mercurochrome, éosine) qui rendent difficile le diagnostic de la profondeur.
44 Conduite à tenir : hospitalier Bilan biologique d'entrée : NF, Iono, Coag, CO Voie veineuse centrale: accès aux traitements Sonde àdemeure: risque infectieux, contrôle remplissage Réanimation hydroélectrolytique: règle d Evans Traitement du choc: éventuel Réanimation respiratoire: inhalation
45 Conduite à tenir : hospitalier Réanimation hydroélectrolytique: règle d Evans : de 0 à8 heures 2ml/kg/% < 30% : Ringerlactate (2ml/kg/%) + besoin de base (2l/j et 80ml/kg/j chez l enfant) > 30% : Ringerlactate (1ml/kg/%) + colloïdes 1ml/kg/%SB/24h) + besoin de base. établir une diurèse > 1 ml/kg/h une hématocrite <50%
46 Conduite à tenir : hospitalier Réanimation respiratoire: Devant une suspicion de lésions d inhalation pas d insuffisance respiratoire = laryngoscopie fibroscopie pas d'œdème glottique = surveillance Radio pulmonaire Gaz du sang Si aggravation : œdème glottique ou insuffisance respiratoire = Intubation
47 Conduite à tenir : hospitalier Traitements associés: Traitement de la douleur : morphine IV (0,1mg/kg) Réalisation du VAT (et/ou SAT) Ambiance thermique chaude (homéothermie) Elévation des extrémités (l'œdème aggrave les lésions) Pas d antibiothérapie systématique NE JAMAIS UTILISER D'ANTISEPTIQUE COLORE NI D'ANTIBIOTIQUE IN SITU
48 Conduite à tenir : hospitalier Traitements associés: L insuffisance rénale aiguë : défaut de remplissage initial (ne se voit plus) libération de myoglobine (tubules rénaux) épisodes septiques Le tube digestif : ulcères devenus rare (ulcère de stress) diarrhées au cours des sepsis L hémostase : thrombopénie et hypocoagulabilité initiales hypercoagulabilité
49 Conduite à tenir : hospitalier Traitement locaux: Premier et deuxième degrés superficiel : - Hydratation régulière - Eviction solaire pendant 1 an -Topiques locaux aspirine
50 Conduite à tenir : hospitalier Traitement locaux: Brûlures intermédiaires : -Exciser les phlyctènes - pansements occlusifs quotidiens (sous analgésie) - Eviction solaire
51 Conduite à tenir : hospitalier Traitement locaux: Cas particuliers : Pansement de main : séparer les doigts Agent chimique : laver abondamment Antirouille (acide Fluorhydrique) : gluconate de calcium. Brûlure électrique : hospitalisation
52 Conduite à tenir : hospitalier Traitement locaux: Brûlures profondes : Excision
53 Traitement locaux: Excisions Limiter la rétraction Limiter les séquelles fonctionnelles
54 Conduite à tenir : hospitalier Greffe de peau: absence de cicatrisation geste esthétique Prélèvement au dermatome expansion
55 Conduite à tenir : hospitalier Greffe de peau: absence de cicatrisation geste esthétique
56 Conduite à tenir : hospitalier Eléments nobles à nu (os, nerfs, tendons) Les lambeaux cutanés amènent leur propre vascularisation permettent de couvrir la zone protègent ces éléments.
57 Prévention 70 % des brûlures viennent d'accidents domestiques - Ne pas utiliser d'alcool à brûler pour allumer des feux de broussailles son barbecue - Vérifier la température de l'eau pour les bains d enfant de personne âgée - Ne jamais arroser d'eau un appareil qui brûle (augmente les flammes) - Orienter systématiquement le manche des casseroles vers l'intérieur
58 Conclusion Un seul tissu superficiel peut engendrer une cascade de perturbations tions mettant en péril p la totalité des grandes fonctions de l organisme. l Les brûlures ne se résument r pas à la surface et la profondeur. LOCALISATION = risque vital respiratoire risque fonctionnel cicatriciel Prise en charge initiale fondamentale : remplissage vasculaire orientation adéquate (centre des brûlés) connaissance de l homl homéostasieostasie des facteurs de gravité
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