CHAPITRE 6 LA SELECTION EN ASSURANCE SANTE

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1 CHAPITRE 6 LA SELECTION EN ASSURANCE SANTE Lorsqu'on observe la dynamique générale des marchés d'assurance, il s'avère, comme le souligne Arrow dès 1963, que l'enjeu majeur est celui de l'accès à l'assurance. Les Etats-Unis constituent l'exemple le plus connu du phénomène d'exclusion de l'assurance santé. L'assurance privée y constitue l'unique source de couverture pour la grande majorité de la population et l'accès à l'assurance est loin d'être universel : à l'heure actuelle plus de 15 % de la population totale ne bénéficie d'aucune couverture maladie. Cette proportion augmente au fil du temps (elle était de 13,5% en 1989), alors même que celle de la population couverte par Medicaid 1 a, elle aussi, augmenté sur la période (Hellander et al, 1995). On sait, par ailleurs, que le débat politique sur l'introduction de l'assurance universelle est récurrent aux Etats-Unis (Diamond, 1992) et que malgré l'échec de la réforme Clinton qui visait à l'imposer aux Etats-Unis, la question reste d'actualité. Nous nous proposons ici d'approfondir l'étude du phénomène de non assurance et de l'analyser à la lumière de la théorie économique. En effet, la théorie de la décision en incertain ne permet pas d'expliquer ce phénomène car elle prédit que, confronté à des primes d'assurance concurrentielles, tout individu qui éprouve de l'aversion pour le risque choisira de se couvrir complètement. Les américains sont certes libres de s'assurer, mais il est peu vraisemblable que 40 millions d'entre eux choisissent délibérément de ne pas se couvrir par manque d'aversion au risque. Dès lors que l'on réintroduit l'aversion pour le risque, l'assurance redevient optimale, même si elle est partielle quand les prix ne sont pas actuariels. La théorie économique suggère alors, en s'écartant du modèle de base, deux principales explications au phénomène de non assurance. 1 Programme public qui couvre certaines catégories de la population très défavorisées et définies selon des critères stricts. Medicaid couvre des personnes jugées particulièrement vulnérables (déjeunes mères isolées et leurs enfants pendant la période périnatale). 182

2 La décision de ne pas se couvrir peut, tout d'abord, s'expliquer par le fait que la prime d'assurance actuarielle représente une ponction trop élevée par rapport au revenu disponible de certains ménages. Cette hypothèse d'un choix contraint par le niveau de revenu est rarement prise en compte dans les modèles d'assurance qui postulent le plus souvent, à l'instar de celui de Rothschild et Stiglitz, une seule hétérogénéité des risques. Or, le revenu est une variable fondamentale d'explication de l'accès à l'assurance. Aux Etats-Unis toujours, on constate que les personnes non couvertes appartiennent majoritairement à des ménages dont les revenus sont faibles : 66% des personnes non assurées appartiennent à des ménages dont le revenu annuel est en dessous de $. Les personnes appartenant à des ménages dont le revenu est intermédiaire (< $) semblent de plus en plus touchées et elles représentent une proportion croissante des personnes non couvertes (21% en 1989 et 24% en 1993, Hellander et al, 1998 ). En France, le constat est identique pour l'assurance complémentaire, quoiqu'avec des conséquences moins dramatiques puisque l'essentiel du risque est couvert par la Sécurité sociale. Les personnes appartenant au décile des plus faibles revenus représentent 30% des personnes non assurées et seulement 6% des personnes assurées 2. Au travers de ces deux exemples, le revenu apparaît bien une variable explicative centrale pour l'accès à l'assurance. La seconde explication de l'exclusion d'une partie de la population de la couverture maladie fait peser plus largement sur les assureurs la responsabilité du phénomène : ils éviteraient ou refuseraient de couvrir certains risques ou certaines personnes qui présentent des niveaux de risque élevé. Cette question de la sélection par les assureurs a suscité un regain d'intérêt dans le domaine de la santé depuis le début des années quatrevingt-dix. Cependant, l'analyse rigoureuse des circonstances qui expliquent l'apparition de la sélection et ses conséquences reste incomplète. Nous nous penchons successivement dans ce chapitre sur ces deux hypothèses. Tout d'abord, nous étudions l'exclusion de l'assurance dans le cadre d'un modèle simple qui prend en compte explicitement les hérogénéités de risque et de revenu et dans lequel certaines personnes ne sont pas en mesure de souscrire une assurance (Section l) 3. Puis, 2 A revenu équivalent prenant en compte la taille du ménage (calcul à partir des enquêtes SPS 1994 et 1995 du CREDES). 3 Ce premier travail a été réalisé en collaboration avec Jean-Charles Rochet, que je tiens à remercier ici très vivement. Il a donné lieu à la rédaction d'un document, "Couverture maladie ou accès gratuit aux soins", GREMAQ, Cahier N

3 nous proposons une analyse détaillée et critique du phénomène de la sélection différentielle qui a pour première conséquence l'exclusion de certains individus de l'assurance (Section 2). Ces deux phénomènes nous semblent en effet pouvoir cerner l'essentiel des explications de la non assurance. Nous nous attacherons à souligner en quoi cette double problématique nous semble fédératrice dans l'explication des réformes récentes des systèmes de santé des pays développés qui seront évoquées en dernière partie. 1. ACCES A L'ASSURANCE ET REVENU Cette première section vise à étudier la question de l'exclusion de l'assurance maladie par le revenu, dans un marché où la souscription est volontaire. Une telle démarche prend tout son sens lorsqu'on compare un système de ce type avec un système dans lequel l'assurance maladie est universelle. Ce travail n'a pas de visée normative mais cherche à souligner les différences entre ces deux types de modèles. Nous présentons la problématique générale (1.1) et le modèle de base qui permet d'en rendre compte (1.2). Puis, nous élargissons le champ de l'analyse pour prendre en compte la décision de participer au marché du travail (1.3), avant de montrer rapidement en quoi les réformes récentes des systèmes de santé traduisent un arbitrage en faveur du modèle universel (1.4). 1.1 Accès aux soins, assurance volontaire et filet de sécurité Le fait de n'être pas assuré a naturellement des conséquences significatives en termes d'accès aux soins. Une étude empirique américaine (Berk et Schur, 1998) portant sur des données de 1994 met clairement en lumière les enjeux de l'accès à l'assurance. Les auteurs observent trois sous-populations âgées de moins de 65 ans 4 : les personnes qui ne bénéficient d'aucune assurance, celles qui sont couvertes par Medicaid et celles qui sont couvertes par une assurance privée. Trois indicateurs d'accès aux soins sont étudiés : le fait de déclarer avoir une "source de soins habituelle", le fait d'avoir dû renoncer à des soins au cours de l'année précédente et le nombre moyen de consultations chez un médecin de ville pour la même période. Les personnes non assurées ont une probabilité 4 Les personnes de plus de 65 ans sont couvertes par Medicare. 184

4 nettement plus faible d'avoir un lieu de recours habituel que les personnes couvertes et ont quasiment deux fois moins de consultations lorsqu'elles sont en mauvaise santé. Les résultats sur le renoncement à des soins vont globalement dans le même sens, même s'ils révèlent que l'amélioration de l'accès que permet Medicaid n'amène pas ses bénéficiaires au niveau des personnes couvertes de façon privée. Une autre étude (Weinick et al, 1997) montre que les personnes qui n'ont pas d'assurance ont une probabilité trois fois plus élevée que les autres d'avoir des difficultés d'accès aux soins et de devoir attendre pour pouvoir bénéficier de soins dont elles perçoivent le besoin. Dans le cas de la France, les travaux issus de l'enquête santé INSEE concluent dans le même sens (Genier, 1998, Raynaud, 1998). L'accès à l'assurance conditionne donc largement l'accès régulier aux soins. Pour autant, les personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance ont, dans les pays développés, toujours accès à des soins en cas de grande nécessité (matérielle et médicale). Les hôpitaux publics et les médecins prennent en charge les personnes démunies et les Etats américains, pour leur part, mettent souvent en place des structures spécifiques pour faire face aux besoins de santé les plus aigus des populations non couvertes. Le système sanitaire, y compris aux Etats-Unis, finit donc généralement par prendre en charge les patients qui ne bénéficient pas d'assurance (Baxter et Mechanic, 1997). Un tel mode de prise en charge est critiqué en France car, "la mise en place de lieux de traitement des plus défavorisés, palliatifs utiles, maintient l'exclusion du droit commun" (Rapport Boulard, 1998). Ce mode de prise en charge des soins soulève d'autres difficultés : les personnes non assurées n'étant pas suivies de façon régulière, leurs besoins sont exprimés plus tardivement. Lorsqu'elles sont finalement prises en charge par la collectivité, ces besoins risquent de se traduire par une prise en charge plus coûteuse. Ainsi, en France 5, les personnes qui ne bénéficient pas d'assurance complémentaire semblent avoir des niveaux de dépense et des modes de recours aux soins différents de ceux des personnes couvertes. La dépense moyenne, en 1995, des personnes non couvertes par une assurance est de 17% plus élevée que celle des personnes couvertes. De plus, alors que le taux d'hospitalisation par année est comparable entre les populations couvertes et non couvertes, la dépense par personne hospitalisée couverte est quasiment deux fois moins ' Enquête appariée SPS-EPAS 1995, échantillon de 4505 personnes (calcul de l'auteur). 185

5 élevée que celle d'une personne non couverte. Ce différentiel peut s'expliquer par le recours plus tardif à l'hospitalisation qui entraînera des dépenses plus élevées. Ce report n'a pas en France pour seule cause l'absence d'assurance : l'avance de frais pour les soins de ville constitue une barrière largement aussi importante pour les personnes dont le revenu est faible. Ceci dit, le renoncement aux soins pour l'optique, les prothèses dentaires ou auditives s'explique, lui, avant tout par l'absence d'assurance complémentaire en raison des taux de couverture très bas de la Sécurité sociale. Comme le souligne Boulard 6 "Les restrictions d'accès à ces soins apparaissent d'autant plus préoccupantes qu'elles touchent fortement à l'insertion sociale, professionnelle et tout simplement humaine". Outre une augmentation probable du coût de la prise en charge, un tel système introduit des distorsions de prix. Aux Etats-Unis, la pratique est connue sous le terme de "cost shifting" : les tarifs payés par les assureurs privés aux prestataires de soins sont surévalués car ces derniers reportent sur leur clientèle couverte et/ou aisée le coût de la prise en charge des personnes non solvables. Remarquons toutefois que le contrôle croissant des coûts par les assureurs rend cette stratégie de plus en plus délicate. En conséquence, médecins et hôpitaux sont peu encouragés à soigner les personnes non solvables et l'équilibre des filets de sécurité est précaire. "The competitiveness of local markets greatly affects the ability to cross subsidize indigent care and other safety net fonctions 7 " (Baxter et Mechanic, 1997). L'ensemble de ces préoccupations a marqué les débats autour de la réforme Clinton. Elles font aussi écho à un débat français d'actualité, de nature comparable, mais dont les enjeux sont moindres et qui concerne l'introduction d'une couverture maladie universelle. Citons le rapport Boulard : "Avec la couverture maladie universelle, il ne s'agit pas de consolider l'existence d'une filière sanitaire des pauvres s'articulant autour de l'hôpital public et des centres de santé mais d'ouvrir aux personnes en difficulté le système de soins de tous 9 ". 6 Boulard, J.-C Le degré de concurrence des marchés locaux affecte profondément la capacité d'effectuer des subventions croisées au bénéfice des soins proposés aux indigents et des autres éléments des filets de sécurité. 166

6 Le présent travail permet de souligner les enjeux de l'introduction d'une telle couverture, et nous permettra de proposer une explication du fait que certain pays sont parvenus à introduire l'assurance universelle. 1.2 Modèle de base Dans une première étape, nous faisons l'hypothèse que les revenus sont exogènes et qu'il existe une prise en charge ex post par le système sanitaire des dommages de personnes non couvertes par une assurance privée. De plus, cette prise en charge n'est pas plus coûteuse que la prise en charge du dommage pour une personne qui bénéficie d'une assurance ex ante. Nous montrons alors que l'existence d'un tel "filet de sécurité" conduit certaines personnes à ne pas s'assurer, alors même qu'elles en ont les moyens. Pour reprendre les termes de Besley et Gouveia (1994, pp. 228) : "If some individuals in society (for example the poor) anticipate that the rich will provide them with care whether or not they insure, this will undermine their incentive to buy insurance 9 " Assurance et contrainte budgétaire Les individus ont deux caractéristiques exogènes : un revenu R (interprété comme le revenu disponible au-delà d'une consommation minimale incompressible) et une probabilité p de subir un dommage D, dont le montant est très élevé par rapport à la moyenne des revenus de la population. On peut par exemple considérer que ce montant correspond au coût d'une hospitalisation de longue durée. Les individus maximisent l'espérance d'une fonction d'utilité de type von Neumann- Morgenstern, notée U, supposée croissante (W>0) et concave (U"<0). Le marché de l'assurance privée est supposé parfait et chaque individu peut acquérir la quantité d'assurance q qu'il souhaite à un prix unitaire actuariel/?. Si un individu n'est pas assuré de façon privée, il est pris en charge par l'etat dans le cas où il subit un dommage et sa consommation est alors normée à zéro. Autrement dit, l'etat prend en charge la part du dommage que l'individu ne peut couvrir par son revenu disponible. 9 Si certains individus dans la société, par exemple les pauvres, anticipent que les riches leur fourniront des soins qu'ils s'assurent ou non, cela diminue leur incitation à souscrire une assurance. 187

7 Considérons, dans un premier temps, le cas où il n'y a pas de contrainte financière à l'accès à l'assurance. Chaque individu maximise son espérance d'utilité V par rapport au niveau de couverture q : V(p,R,q) = (l- p)u(r- pq)+ pu(r- pq + q - D) La solution est évidemment l'assurance complète. La consommation finale de l'individu est R-pDet l'utilité individuelle U(R -pd). Considérons maintenant le cas où le revenu de certains individus ne leur permet pas de souscrire une assurance complète. Si R < pd, les individus pris en charge par l'etat en cas de dommage n'achètent pas d'assurance (même partielle) et ont alors l'espérance d'utilité suivante : Nous noterons Ro(p) le revenu minimum permettant à un individu de risque p de se couvrir :Ro(p) = pd. RotsX une fonction croissante de/? dans le repère (p,r) : plus la probabilité de dommage est élevée, plus la prime augmente, et l'individu souhaitant se couvrir doit disposer d'un revenu plus important. Quand/? tend vers 1, aucune personne ayant un revenu inférieur à D ne peut s'assurer Renoncement à/'assurance Montrons que cette possibilité de prise en charge ex post des soins par l'etat incite certains individus à ne pas s'assurer sur le marché privé, alors même qu'ils en ont les moyens. En effet, cette prise en charge implique que la fonction d'utilité des agents soit en réalité : V{p,R) = Max{U{R - pd),{\ - p)u(r) + pu(0)} Comme les primes sont actuarielles, la quantité optimale d'assurance est toujours 0 ou D. Sans perte de généralité, nous poserons U(0) = 0. Le choix des individus est alors dicté par le signe de la fonction : <t>(r,p) = (l - p)u(r) - U(R - pd) 188

8 Plus précisément, l'individu de caractéristiques R (revenu) et p (risque) s'assure si et seulement si : 0(R,p)<O. a ) Existence de trois catégories de ménages Proposition 1 : Dans un système d'assurance maladie privée, la prise en charge par l'etat des soins des ménages les plus démunis désincite certains ménages à s'assurer. Plus précisément, il existe, pour tout niveau de risque p un revenu critique R*(p) (supérieur au coût de l'assurance Ro (p) = pd et éventuellement infini) en deçà duquel les ménages renoncent à s'assurer. Si D < lim^ -i^, R*(p) est fini pour tout p. U {R) On distingue alors trois catégories de ménages : - les ménages aux ressources insuffisantes pour s'assurer. Ils sont caractérisés par un revenu R tel que : R < R 0 (p)=pd, - les ménages renonçant à l'assurance. Ils sont caractérisés par un revenu R tel que : Ro(p) < R <R*(p), - les ménages qui s'assurent, dont le revenu est tel que: R>R*(p). Démonstration: Notons O (R, p) la différence entre l'utilité d'un ménage non assuré et celle d'un ménage assuré : (R,p) = (1- p)u(r) - U(R - pd) Remarquons tout d'abord que si R = pd, alors <$>(R,p) = (l-p)u(r)>0. Autrement dit, un ménage qui a tout juste les moyens de payer son assurance préfère recourir à l'aide de l'etat. 189

9 De plus, si R = 0, O = 7(0) - U{-pD) > 0. Un ménage dont le revenu est nul choisira toujours l'aide de l'etat. D'autre part, = (1 -p)u'(r) -U'{R-pD) <U'(R) -U'(R-pD) <0 dr Cette dernière inégalité vient du fait que U' est décroissante (aversion au risque). La fonction <Z> est donc décroissante de R. Pour un niveau de risque donné, la tentation de ne pas s'assurer diminue quand le revenu augmente. Enfin : O(R,p)_U(R)-U(R-pD) U(R) ~ U(R) P P U(R) 1 D (2) où Ri est dans l'intervalle [R -pd, RJ. La deuxième égalité découle du théorème des accroissements finis appliqué à la fonction U entre R -pd et R. U'(p\ U étant croissante et concave, la fonction f-f U(R) est décroissante positive. Elle a donc U'(R \ une limite > 0 quand 4 R tend vers l'infini. Cette limite est aussi celle de \-^J- quand R U(R) H tend vers l'infini. - Si cette limite est supérieure à, alors la formule (2) montre que O est positive pour tout R. Le comportement de renoncement à l'assurance est total : aucun ménage ne U'(R\ s'assure. Toutefois, ce cas extrême ne peut se produire que si j^~ a une limite non nulle en + oo et si D est assez élevé ; - Si cette limite est < alors il existe un revenu R* critique (dépendant dep) tel que R<R*(p). 190

10 b ) Comportement de renoncement Etudions maintenant les propriétés de la fonction R*(p). On suppose donc que U(R) Proposition 2 La fonction R*(.) est croissante sur [0,1]. Ses valeurs extrêmes sont caractérisées comme suit : R*(0) est la solution de ^R) = D ; R*(1)=D. Démonstration En R*(p), la valeur de la fonction 0 est : O(/? *(p),p) = (1- p)u(r *(p)) - U{R *{p) - pd) (3) La dérivée de (3) en R*(p), multipliée par/?, vaut : p^-\r * (p),p\ = [DU'(R * (p) - pd) - U(R * (p))]p (4) Par définition, en R*, le ménage est indifférent entre le fait de s'assurer ou non : Par substitution dans (4) on obtient : PU(R * (p)) = U(R * (p)) - U(R * (p) - pd) p^[r * (p),p\ = pdu'(r *(p) -pd)- U(R *(/>)) + U(R * (p) - pd) La concavité de U implique que : pd On a donc : 191

11 R* est une fonction croissante de p. Plus leur niveau de risque est élevé, plus les ménages arbitrent en faveur d'une prise en charge ex post par l'etat. En p = 1, on voit que Q>[R,p) = 0 si et seulement si R*(l) = D. La limite de la fonction en 0 se calcule à partir d'un développement limité. En p = 0 : II existe donc trois catégories de ménages : les ménages insolvables dont les soins sont pris en charge ex post par le système public, les personnes qui adoptent un comportement stratégique et ne s'assurent pas alors qu'elles en ont les moyens et enfin les personnes qui s'assurent dans le privé. La figure 1 illustre la proposition 2. Figure 1 : Décision d'assurance en fonction du niveau de risque et de revenu D Individus renonçant volontairement à s'assurer Individus trop démunis pour s'assurer Risque maladie 192

12 Une parade classique au comportement de renoncement est l'obligation d'assurance, appliquée à la responsabilité civile en assurance automobile. Bien que des infractions à cette loi soient constatées régulièrement dans la plupart des pays, il n'y a pas a priori d'obstacle financier à ce que cette réglementation soit appliquée en matière automobile, dans la mesure où les personnes ayant fait l'acquisition d'une automobile ont, en principe, les moyens de payer aussi leur assurance responsabilité civile. Il en va tout autrement pour l'assurance maladie : la plupart des sociétés développées défendent le principe d'un accès universel aux soins de base alors même qu'une fraction non négligeable de la population n'a pas les moyens de faire face au coût de son assurance maladie. Autrement dit, même si les individus renonçant volontairement à s'assurer pouvaient théoriquement être forcés à le faire, cette obligation d'assurance ne résoudrait pas le problème des ménages les plus démunis. Nous allons désormais comparer deux systèmes de façon plus formelle : - dans le premier, l'assurance est volontaire et il existe un filet de sécurité au terme duquel les personnes non couvertes sont prises en charge par le système sanitaire ; - dans le second, l'assurance est obligatoire et universelle. Nous introduisons un élément fondamental du débat, à savoir la présence de désincitations à participer au marché du travail. 1.3 Participation au marché du travail La mise en place d'un système d'assurance maladie universelle peut en effet avoir des effets sur la participation au marché du travail. Plusieurs économistes américains ont avancé des éléments empiriques en ce sens. Par exemple, pour Cutler (1994, pp.20) "empirical estimâtes suggest that up to one-quarter of the approximately 4 million welfare récipients would enter the labor force if health insurance were available continuously 10 ". De même Newhouse (1994, pp.9) considère que "the loss ofmedicaid benefîts [for welfare mothers who start working] is a disincentive to work"". 10 Les estimations empiriques suggèrent que jusqu'à un quart des 4 millions environ de personnes bénéficiant de prestation sociales entreraient sur le marché du travail si l'assurance maladie y était disponible en continu. 11 La perte du bénéfice de Medicaid [pour les mères qui bénéficient de l'assistance sociale] est une désincitation à travailler. 193

13 1.3.1 Comportement des individus Nous allons maintenant endogénéiser la participation au marché du travail : chaque individu peut renoncer à travailler, auquel cas son revenu devient nul. R s'interprète désormais comme un revenu potentiel. On doit donc comparer trois niveaux d'utilité : - U A = U(R - c, - pd) - y pour un actif assuré où c ; est une cotisation (supposée indépendante du revenu) destinée à financer l'aide médicale gratuite, et y représente la désutilite du travail ; - U N = (l - p)u(r - c, ) - y pour un actif non assuré ; - U i = 0 pour un inactif. Ces trois niveaux d'utilité correspondent à trois zones du plan (p, R) que nous allons maintenant caractériser. Nous supposerons que la désutilite du travail n'est pas trop forte y < U(R * (0)), où R*(0) est donné implicitement par ^R *(0)) = D. Proposition 3 Dans un système d'assurance privée avec aide médicale gratuite des plus démunis, la population se répartit en trois catégories : - Les actifs assurés (zone A) caractérisés par un revenu net R-Ci supérieur à - Les actifs non assurés (zone N) dont le revenu net est compris entre (/"' et \\-pj R*(p); - Les inactifs (zone I), correspondant au reste de la population. Démonstration La zone A correspond aux individus qui sont caractérisés par les deux inégalités : UA > UN (caractérisée par R - cj > R*(p), voir proposition 1) et U A ^ Ui qui équivaut kr-cj > pd+u'(y). Le reste de la démonstration découle de façon évidente de la comparaison des équations définissant les niveaux d'utilité des différentes catégories d'individus. 194

14 Les trois zones sont représentées dans la figure 2 ci-après. Figure 2 : Assurance et activité en fonction du niveau de risque et de revenu (Système privé) R Revenu brut (potentiel) D R*(0) + c, Risque maladie Introduction de l'assurance universelle Nous allons maintenant analyser l'impact qu'aurait une réforme introduisant une couverture maladie universelle, c'est à dire une assurance de tous les ménages, financée par une cotisation c 2, supposée, là encore, indépendante du revenu 12 et prélevée sur l'ensemble des actifs. L'espérance d'utilité devient alors indépendante de la probabilité de dommage : U = mzx{u(r-c 2 )-y,0) 12 Nous n'étudions pas ici la dimension redistributive des cotisations d'assurance maladie, qui dépendent en général du revenu. Cette question est examinée dans Henriet et Rochet (1998). 195

15 Le niveau de c 2 est déterminé par l'équilibre général du système. Il correspond au niveau pour lequel le coût unitaire moyen de la couverture est couvert par le produit du montant de la cotisation c 2 et de la proportion d'assujettis (les actifs) : oùp m est la moyenne de/? dans la population et G la fonction de répartition de R. c 2 est donc vraisemblablement plus élevé que ci qui ne correspond qu'à la couverture du coût beaucoup plus faible de l'aide médicale gratuite. Par contre, on peut légitimement supposer que D est suffisamment élevé pour que R * (0) + c, > U~ l (y) + c 2. L'impact de la réforme est représenté sur la figure 3 ci-après. Figure 3: Les conséquences de l'introduction d'une assurance maladie universelle ( +désigne les ménages gagnants, - les perdants) R Revenu brut (potentiel) R*(0) + c, Risque maladie 196

16 Comme nous l'avons remarqué, la séparation entre actifs (A) et inactifs (I) devient indépendante du niveau de risque/? : la zone A est désormais caractérisée par : A l'intérieur de la zone /, on distingue les individus que la réforme a désincités à travailler (//) et les autres (7 0 ), dont la situation est inchangée. Au sein de la zone A, les arbitrages sont plus complexes : - la région A o correspond aux personnes qui, à la différence de // ne travaillaient pas, par peur de perdre leur droit à l'aide médicale gratuite, mais que la réforme incite maintenant à travailler, - la région Ai correspond aux personnes actives et assurées dont la cotisation globale a diminué c 2 < c, + pd, - la région A 2 correspond aux personnes actives et assurées dont la cotisation globale a augmenté c 1 >c l +pd, - enfin les régions A 3 et A 4 correspondent aux personnes qui n'étaient pas assurées mais qui le deviennent d'autorité. Certaines y gagnent ( A 4 ), d'autres y perdent (A 3 ) la frontière entre les deux régions (en pointillé) étant déterminée par l'égalité : A l'aide d'un modèle très simple, nous avons analysé l'impact qu'aurait, dans un pays où l'assurance privée concerne la majorité de la population comme les Etats-Unis, le passage à une assurance maladie universelle financée par une cotisation forfaitaire payée par tous les actifs. Comme l'on pouvait s'y attendre, les ménages qui auraient à perdre d'une telle réforme sont ceux dont le revenu est élevé et le risque faible. En fait, notre analyse permet d'affiner ce résultat intuitif en distinguant trois types de profils perdants : - les ménages à revenu élevé et risque faible (zone A2) dont la cotisation d'assurance augmente ; - les ménages à revenu moyen et risque faible (zone A 3 ) qui sont forcés de s'assurer contre leur gré ; - les ménages à revenu et risque faibles (zone I } ), qui sont incités à ne plus travailler. 197

17 Par contre, les autres ménages bénéficient de la réforme. Ce sont : - les ménages à risque élevé et revenu élevé (zone Ai) dont la cotisation d'assurance baisse ; - les ménages à risque élevé et revenu moyen (zone A o ) qui sont désormais incités à entrer sur le marché du travail ; - les ménages à risque et à revenu moyen (zone A 4 ) qui bénéficient désormais d'une couverture maladie. 1.4 Tendances actuelles des réformes Les évolutions récentes des systèmes de santé soulignent la pertinence de ce travail et permettent d'illustrer les choix politiques dans des systèmes aussi différents que ceux de la France et des Etats-Unis. Aux Etats-Unis, la réforme Clinton (Cutler, 1994c) avait pour principal objectif d'instaurer l'assurance universelle. Au terme de cette réforme, de nouvelles agences, les Health Alliances, monopoles locaux, sont désignées comme unique intermédiaire entre les assurés et les assureurs. Seules les firmes de plus de 5000 employés peuvent s'affranchir de l'autorité des alliances. Au sein d'une HA, les assurés peuvent choisir entre différentes formes d'assurance (HMO, PPO, et assurance traditionnelle). Tous les contrats proposés doivent couvrir les mêmes biens et services mais les participations financières des usagers sont différenciées pour prendre en compte la façon dont fonctionnent traditionnellement les différents types d'organismes qui proposent la couverture. La participation financière des employeurs au financement de l'alliance est obligatoire et standardisée à environ 80% B de la moyenne des primes proposées au sein de l'alliance, le reste étant financé par les ménages eux-mêmes. Afin de garantir l'accès à l'assurance de tous, des subventions sont accordées pour les travailleurs indépendants et aux ménages dont le revenu est inférieur à 150% du seuil de pauvreté. 13 La participation est plafonnée à 8% des coûts salariaux, moins pour les PME. 198

18 L'échec de cette réforme s'explique probablement en partie par l'arbitrage réalisé au Congrès entre les intérêts des différentes populations que nous évoquons dans le modèle précédent et dont on se doute que la représentation politique n'est pas nécessairement assurée de façon proportionnelle. En France, le projet d'introduction d'une couverture maladie universelle trouve aussi un écho dans l'analyse qui précède. La très grande majorité de la population bénéficie d'une couverture sociale. Quelques personnes (dont le nombre n'est pas connu avec certitude 14 ) restent exclues non parce qu'elles n'ont pas droit à la Sécurité sociale, que parce qu'elles ne sont pas en mesure de faire valoir ce droit. Toute personne résidant en France et ne pouvant pas faire face au coût des soins a droit, en outre, à l'aide médicale du département dans lequel elle réside ou à l'aide médicale de l'etat, pour les sans domicile fixe. L'AMG peut se traduire par la prise en charge des cotisations à l'assurance personnelle 15, des tickets modérateurs et du forfait journalier. L'admission se fait sous condition de ressources (dont le plafond varie selon les départements) mais tous les allocataires du Revenu Minimum d'insertion et de l'allocation de veuvage en bénéficient de plein droit. Malgré l'existence de ce dispositif, certaines personnes démunies ne parviennent pas à bénéficier du même accès aux soins que la population générale, notamment en ce qui concerne les soins de ville et les soins dentaires. La nécessité d'offrir à tous l'égalité des prestations étant plus consensuelle qu'aux Etats- Unis, le gouvernement Français envisage actuellement une réforme de la protection sociale. Le projet de loi portant création d'une Couverture Maladie Universelle 16 impose tout d'abord une généralisation complète de la couverture de base pour les personnes résidant de façon stable et régulière en France. Le second volet de la future loi permet aux personnes dont les revenus sont plus faibles de bénéficier d'une couverture complémentaire en matière de santé et de la dispense d'avance de frais. Ce nouveau dispositif concerne une proportion plus grande de la population que l'aide médicale et se substitue à l'ancien dispositif. Les personnes admises bénéficieront 14 Environ Liaisons Sociales Quotidien, Jeudi 11 mars 1999;. N 20/99. Cahier joint au numéro Régime d'assurance facultative, dont les cotisations sont prises en charge par un tiers (Etat, Caisse d'allocation Familiale, Fonds de solidarité vieillesse...) dans 90% des cas. 16 Conseil des ministres du 3 mars

19 gratuitement d'une couverture des tickets modérateurs et du forfait journalier, mais aussi d'une prise en charge des dépenses liées aux prothèses dentaires et à l'optique. Cette réforme doit cependant éviter un certain nombre d'écueils, en particulier liés aux effets de seuil. D'ores et déjà, il est prévu que les personnes qui, avant de bénéficier de la protection complémentaire gratuite en matière de santé, étaient titulaires d'une protection complémentaire de plein droit, pourront obtenir la résiliation de ces contrats ou leur transformation en garanties conformes à la nouvelle loi. Il est difficile d'estimer le nombre de personnes concernées, mais il faudra, pour évaluer pleinement l'impact de la loi, déterminer dans quelle mesure elle donnera Heu à des arbitrages, tant chez les bénéficiaires que chez leurs employeurs. Les premiers risquent à terme de perdre le bénéfice de la couverture gratuite en acceptant un emploi précaire 17. Les seconds pourraient renoncer à offrir un contrat de groupe à des personnes qu'elles savent protégées par ailleurs. En dernière analyse, on peut souligner depuis les années quatre-vingt, une tendance à l'universalisation de l'assurance maladie qui a concerné successivement les pays latins, l'australie, Israël et la Suisse. Comme le rappelle van de Ven (1996, pp.656) "no country is reducing the number of persons covered by mandatory health insurance 18 ". Les avantages d'une couverture universelle, qui peut être articulée autour de mécanismes concurrentiels, semblent donc faire l'objet d'une adhésion croissante. 2. ACCES A L'ASSURANCE ET SELECTION DIFFERENTIELLE Peut-on expliquer les difficultés d'accès à l'assurance dans un système concurrentiel par un seul effet revenu? La réponse est évidemment négative et on peut plus précisément s'interroger sur le fait que les assureurs acceptent de couvrir toute personne qui en fait la demande, quand bien même les individus seraient prêts à payer des primes actuarielles élevées. Les économistes qui étudient le fonctionnement des marchés de services liés à la santé se sont penchés ces dernières années sur l'hypothèse selon laquelle certains producteurs de services, dont les assureurs peuvent avoir, dans un univers concurrentiel, intérêt à mettre en œuvre une sélection différentielle des risques. Cette sélection consiste 17 La couverture est maintenue pendant un an si les conditions de ressource sont dépassées. 18 Aucun pays ne réduit le nombre de personnes couvertes par l'assurance obligatoire. 200

20 en un ensemble de stratégies mises en œuvre par des agents économiques producteurs d'un service, destinées à exploiter des hétérogénéités de risque mal tarifées. Elle se traduit par le fait que les hauts risques n'obtiennent pas le service qu'ils souhaiteraient acquérir (Newhouse, 1996). Cette première définition, déclinée à l'assurance santé, décrit la sélection comme une stratégie de l'assureur qui a pour conséquence principale l'exclusion des personnes qui présentent des niveaux de risque élevés. Nous nous attachons dans un premier temps à clarifier cette définition (2.1) avant de souligner l'ensemble des conséquences préjudiciables de l'existence ou de la généralisation de telles stratégies (2.2). Nous conclurons cette démarche en montrant rapidement comment la sélection est devenu un enjeu central dans la gestion des systèmes de santé (2.3). 2.1 Définition de la sélection différentielle des risques La sélection différentielle est une réaction stratégique de l'assureur qui présente un intérêt lorsque certaines conditions sont réunies (2.1.1). Les moyens dont les assureurs disposent pour mettre en œuvre une telle stratégie sont variés (2.1.2). L'analyse des circonstances et des outils de la sélection nous conduira à clarifier la définition du concept de sélection et à préciser son articulation avec l'antisélection (2.1.3) Les circonstances de la sélection Dans quelles circonstances observe-t-on la sélection? La sélection est une stratégie de réponse d'un prestataire de service qui reçoit un paiement prospectif imparfaitement ajusté au risque (a). En matière d'assurance, on considère aussi souvent que la sélection est induite par la réglementation des primes (b). a ) Paiement prospectif imparfaitement ajusté au risque La sélection émerge lorsque plusieurs conditions sont réunies. 1. Tout d'abord, il faut : - d'une part, qu'un prix d'échange contractuel soit fixé ex ante pour le service considéré ; - d'autre part, que le coût de production du service varie en fonction des caractéristiques du bénéficiaire. 201

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