Le L OEIL ROUGE. Anas ALAMI, Françoise BREMER Ophtalmologues Hôpital Erasme

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1 Le L OEIL ROUGE Anas ALAMI, Françoise BREMER Ophtalmologues Hôpital Erasme Session OPHTALMOLOGIE Modérateurs : M. CORDONNIER L. DE MAY D. TOUSSAINT Vendredi 5 septembre 2014

2 Conflits d'intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : <néant> Participation à un «Advisory Board» : <néant> Etudes cliniques sponsorisées en cours : <néant> Consultance : <néant> Voyages Congrès : <néant> 2

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4 Symptôme fréquent Diagnostic positif simple INTRODUCTION Signes d accompagnement +++ Examen clinique+++ étiologie Traduit une pathologie - bénigne (conjonctivite, ) ou - grave (glaucome, ) urgence

5 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

6 Anamnèse ATCD ophtalmologiques et généraux opération ou traumatisme instillation de collyre, lentilles de contact infection ORL simultanée, allergie Circonstance d apparition: brutale ou après stress: glaucome aigü progressive: inflammation accidentelle: traumatisme oublié ou ancien contexte épidémique: conjonctivite

7 Signes fonctionnels d accompagnement Douleur oculaire = gravité Agglutination matinale des cils par sécrétions Baisse d acuité visuelle Photophobie + spasmes palpébraux + larmoiement (signes irritatifs) Rougeur observée par l entourage

8 Examen oculaire Acuité visuelle OD et OG + comparatif Inspection : topographie de la rougeur culs-de-sac conjonctivite hémorragie sous conjonctivale cercle périkératique glaucome aigü, kératite, uvéite Examen conjonctive bulbaire + palpébrale >< corps étranger!! Segment antérieur : Cornée, Iris, Pupille (forme + réflexe photomoteur)

9 Cercle périkératique Endophtalmie

10 Recherche corps étranger

11 Examen oculaire Examen segment antérieur : cornée: sans fluoréscéine : opacités avec fluoréscéine ulcération épithéliale chambre antérieure: profondeur, dépôts (hypopion, hyphéma) pupille: déformée, réflexe (absent?) tonus oculaire: bidigital, comparatif

12 Hypopion Hyphéma

13 Œil rouge : critères de gravité Baisse d acuité visuelle Douleur Cercle périkératique Test Fluoréscéine + Hypopion ou hyphéma Hypertension oculaire Anomalie de la pupille Port de lentilles de contact, traumatisme, post-op Symptômes systémiques: nausées, vomissements ou céphalées sévères.

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15 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

16 LES CONJONCTIVITES Rougeur (+), douleur -, voile visuel, signes irritatifs (picotements, sensation de corps étranger ou cuisson), larmoiement, sécrétions cils collés le matin au réveil. Inspection : chémosis + hyperhémie conj. diffuse qui disparaît après phényléphrine. Follicules: (hyperplasie lymphoïde,vaisseaux par périphérie) virus ou chlamydiae Papilles: (infiltrat leucocytaire centré par vaisseau) bactéries et allergie Membranes et fausses membranes virales Kératite, Blépharite, dacryocystite, lentilles de contact, corps étrangers associés? Tonus oculaire normal, chambre antérieure calme Adénopathies prétragiennes Virus

17 Conjonctivites Bactériennes: après conj. virales, ou d emblée (bilat), pus et sécrétions collantes frottis conjonctival + antibiogramme G+ Staph aureus strepto et pneumocoque G- entérobactéries, pseudomonas et HI antibiotique local /pedant 7 jours + hygiène cils et paupières Evolution favorable++ avec guérison complète sous traitement

18 Inflammation du cul-de-sac conjonctival inférieur

19 Conjonctivites virales à adénovirus Bilatérales, symétriques, incubation 2-8J Epidémie conj. aigues, folliculaires contagieuses Adénopathies prétragiennes, Σ grippal, ORL Kératite sous-épithéliale : opacités nummulaires baisse d acuité visuelle Traitement: antibiotique, corticoïdes au service d ophtalmologie (K. sous-épithéliale ), prévention (mains, instruments, unidoses)

20 Infiltrats sous-épithéliaux invalidants (adénovirus)

21 Conjonctivites à Herpès type1: Primo-infection herpétique, vésicules palpébrales Conjonctivite folliculaire aigue Adénopathies Kératite épithéliale dendritique Traitement: Acyclovir 5x/jour

22 Conjonctivites Allergiques PRURIT, rougeur, larmoiement et photophobie Saisonnière Sensibilisation aux pneumallergènes Allergie de contact Conjonctivite printanière ou vernale 8-15 ans, saison, poussées, terrain allergique Signes intenses, hypersécrétion visqueuse Pavés kératite ponctuée superficielles, ulcération cornéenne Guérison spontanée à la puberté Traitement : collyres corticoïdes, antihistaminiques antidégranulateurs des mastocytes, éviction allergène immunosuppresseurs

23 papilles géantes : kératoconjonctivite vernale Conjonctivite palpébrale printanière

24 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

25 HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE Œil rouge sans douleur ni baisse d acuité visuelle placard rouge en nappe localisé ou étendu, soulevant la conjonctive. cornée, chambre antérieure et pupille normaux étiologie: -traumatisme - spontanée - HTA - diabète - troubles de la coagulation - anticoagulants Référer si récurrence résorption spontanée en quelques jours sans traitement

26 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

27 PTERYGION tumeur mais invasion cornéenne!! repli conjonctival empiétant horizontalement sur la cornée, en nasal++ mais aussi temporal Tête (cornée) + corps en éventail (conj)+ Vx ( tête) Progression lente, selon facteur favorisant: Génétique (asiatiques) UV, vent, poussière, air sec Progression: astigmatisme + baisse d acuité visuelle (axe visuel) Traitement Si progression certaine chirurgie Ablation simple: récidive Résection + autogreffe cornéoconj: récidives

28 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

29 LES CORPS ETRANGERS Œil rouge, douloureux, AV effondrée? Corps étranger? conjonctival : retourner paupière>, culs-de-sac conjonctivaux, coton tige cornéen: visible. intraoculaire: Rx orbite, écho, TDM orbite (coupe coronale et axiales) Plaie perforante ou non du globe oculaire?

30 CORPS ETRANGER SUPERFICIEL Cornée/Conjonctive (accident de travail) Douleur, hyperhémie, larmoiement, photophobie, blépharospasme Acuité visuelle conservée sauf corps étranger dans l axe visuel lumière: corps étranger cornéen (fluo)? Retourner paupière > Traitement: ablation du corps étranger, antibiothérapie, pansement (! penser au vaccin antitétanique)

31 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

32 KERATITES AIGUES Œil rouge douloureux avec baisse d acuité visuelle Douleur vive (si gravité) photophobie, blépharospasme, larmoiement, acuité visuelle non effondrée. Cercle périkératique corps étranger? Test à la fluorescéine Kératites épithéliales : ulcère superficiel (fluo+) Kératites interstitielles: fluo-, opacités stromales, œdème cornéen sans perte de substance épithéliale

33 KERATITES AIGUES Kératites épithéliales L érosion cornéenne Kératite herpétique Kératite zostérienne Kératite bactérienne

34 L érosion cornéenne Détachement avec soulèvement de l épithélium cornéen (ou scalp cornéen) Traumatismes bénins: coups d ongles, branches d arbres, lentilles de contact Douleur (terminaisons nerveuses)+ photophobie, larmoiement + sensation corps étranger. Baisse d acuité visuelle (axe visuel). Anesthésique topique => examen mais toxique Test Fluo + : plage désépithélialisation? paupière sup CE Traitement : collyre antiseptique, onguent ophtalmique antibiotique / quelques jours +/-cicatrisant cornéen LUBRIFIER kératalgies épithéliales récidivantes.

35 Kératite épithéliale herpétique Pronostic visuel (opacification) mis en jeu Isolée / att cutanéo-muq (antécédents). Lampe + test fluo: ulcère dendritique, carte géographique ou kératite punctiforme superficielle. Facteurs déclenchants: traumatisme, soleil, froid, stress, immunodépression, corticoïdes. Diagnostic: clinique, cultures cellulaires, PCR si doute (polymerase chain reaction) Traitement: Acyclovir onguent ophtalmique, collyre antibiotique.! Corticoïdes contre-indiqués (extension, perforation)

36 Kératite épithéliale zostérienne si V1 (branche naso-ciliaire du trijumeau) atteinte cornéenne Kératite+++ (Signe de Hutchinson) (anesthésie cornéenne associée) Kératite pseudodendritique au cours d un zona ophtalmique

37 Kératite épithéliale bactérienne Suite à ulcère traumatique ou conjonctivite microbienne, et surtout port de lentilles de contact Facteurs favorisants: infection de voisinage ORL ou des voies lacrymales ou port de lentilles de contact Complication: ulcère à hypopion perforation cornéenne, panophtalmie prélévement local antibiogramme Traitement: collyre antibiotiques. et seulement après examen ophtalmologique +/- corticoïdes (inflammation).

38 Kératite épithéliale bactérienne Staphylocoque Aureus, epidermidis, Streptococcus, Propionibacterium acnes et Pseudomonas aeruginosa Bacilles Gram (+) présents indépendamment lentilles de contact Bacilles Gram (-) multirésistants (pyocyanique,..) quasi-exclusivement isolés chez les porteurs de lentilles de contact Pneumocoque + Pyocyanique = risque d évolution rapide et fonte cornéenne.

39 Abcès sous lentille de contact Ulcère à hypopion Abcès cornéen mycotique Kératite ulcérante périphérique en gouttière dans le cadre d une polyarthrite rhumatoide

40 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

41 GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L ANGLE Œil rouge douloureux + baisse d acuité visuelle 50 ans, urgence thérapeutique hospitalisation Douleurs violentes à irradiation périorbitaire, larmoiement, photophobie et acuité visuelle +signes digestifs (vomissements, nausées) égarant le diagnostic Lampe: cercle périkératique, semi-mydriase aréflectique, chambre antérieure étroite, oedème de cornée Hypertonie oculaire+++ (bille de verre) Gonioscopie : angle irido-cornéen fermé sur 360 Examen oeil adelphe (chambre antérieure étroite, angle fermé?)

42 GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L ANGLE Traitement: tonus oculaire et ouvrir angle irido-cornéen Acétazolamide IV et per os Myotiques en collyres ODG Iridotomie au laser ODG

43 L ŒIL ROUGE ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l angle L uvéite antérieure aigue

44 UVEITE ANTERIEURE AIGUE Uvée antérieure = iris et corps ciliaire Signes fonctionnels: douleur profonde temporale ou frontale, baisse d acuité visuelles importante photophobie+++ Lampe: cercle périkératique, précipités rétrodescemétiques (parfois visibles), tyndall, hypopion, synéchies irido-cristalliniennes, séclusion pupillaire (iris tomate), hypertonie oculaire. réflexe photomoteur, nodules iriens

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46 UVEITE ANTERIEURE AIGUE Evolution: poussées, séquelles (synéchies iridocristalliniennes, trouble cornéen, cataracte) Etiologies: 80% aucune infection ou inflammation locale: plaie, corps étranger, chirurgie auto-immune: uvéite phako-antigénique, ophtalmie sympathique maladies générales rhumatismales : spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde maladies métaboliques: goutte, diabète maladies inflammatoire: sarcoïdose Traitement : mydriatique, cycloplégique, corticoïdes collyres et sous-conj + traitement étiologique

47 A RETENIR Orientation étiologique Causes traumatique : érosion cornéenne superficielle plaie perforante? corps étranger (superficiel ou intraoculaire) Rx Causes non traumatique (voir arbre décisionnel) - Œil rouge, indolore, sans baisse d acuité visuelle conjonctivite, ptérygion hémorragie sous conjonctivale - Œil rouge, douloureux, avec baisse d acuité visuelle kératite, uvéite antérieure, glaucome aigü par fermeture de l angle

48 Merci pour votre attention Œil rouge = CI corticothérapie

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