Formation continue IAL Allergie au valaciclovir. Julien Vionnet Service d Immunologie et d Allergie CHUV

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1 Formation continue IAL Allergie au valaciclovir Julien Vionnet Service d Immunologie et d Allergie CHUV

2 Plan de la présentation A. Présentation du cas B. Eléments théoriques

3 Présentation du cas Madame C. H., Patiente de 30 ans d origine québecoise, infirmière

4 Présentation du cas Mme C.H., 32 ans Atopie : Antécédent de DA sévère RCA saisonnière sur hypersensibilité au pollen de bouleau Asthme allergique avec : Hypersensibilité aux acariens de la poussière Hypersensibilité aux phanères de chat et de chien Multiples allergies alimentaires : Arachide et autres légumineuses SOC : solanacées, ombellifères, rosacées, fruits à coque

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6 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Herpès génital récurrent : Quelques poussées par année, autotraitées par la patiente Poussée en octobre 2013 : Traitement de valaciclovir (Valtrex) 250 mg 2x/jour pendant 3 jours Traitements concomitants : Condrosulf, Lodine Retard, Fluconazole

7 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Herpès génital récurrent : Poussée en octobre 2013 (suite) : Développement immédiat d un rash cutané urticarien caractéristique, impliquant tout le tégument, peu après le 2 ème ou le 3 ème comprimé de valaciclovir Pas d autres symptômes associés Durée de l urticaire : 4-5 jours malgré Prednisone 50 mg 1x/jour

8 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Herpès génital récurrent : Poussée en octobre 2013 (suite et fin) : Patiente a repris Lodine Retard, Fluconazole et Condrosulf par la suite sans présenter de symptômes

9 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Bilan cutané par prick tests en mars 2014 : Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : -. Tests positifs (+++) : aulne, bouleau, noisetier, chêne, frêne, D. pteronyssinus, D. farinae, chat, chien, arachide.

10 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans La patiente part en voyage au Pérou 10 jours plus tard : Quelle est votre attitude? A. Bilan cutané pour valaciclovir B. Prescription valaciclovir pour le voyage C. Rien car il n existe aucune alternative pour le traitement de l herpès génital D. Bilan cutané pour l aciclovir

11 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Bilan cutané pour l aciclovir le : Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : -. Prick 1/1 (25 mg/ml) : négatif IDR 1/100 (0,25 mg/ml) : positif Contrôle chez sujet non allergique : négatif

12 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Que proposez-vous pour aller plus loin?

13 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Bilan cutané pour famciclovir le : Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : - Prick famciclovir : négatif

14 Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans Test de provocation orale pour le famciclovir le : 5 mg, 50 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg toutes les 30 minutes Résultat : négatif

15 Eléments théoriques Herpès génital HSV-2 > HSV-1 Primo-infection : Lésions génitales douloureuses typiques ± symptômes systémiques, durée 2-4 semaines si non traité Récurrence : HSV-2 : en moyenne 4 épisodes / an HSV-1 : en moyenne 1 épisode / an Evolution spontanément favorable des récurrences avec le temps UpToDate. Accessed February 2015

16 Eléments théoriques Traitement de l herpès génital Primo-infection 1) Aciclovir (Zovirax) : 200 mg 5x/jour ou 400 mg 3x/jour 1) Valaciclovir (Valtrex) : 1000 mg 2x/jour 2) Famciclovir (Famvir) : 250 mg 3x/jour Durée du traitement : 7-10 jours. Recommandations STDs CDC Accessed February 2015

17 Eléments théoriques Traitement de l herpès génital Récurrence 3 stratégies : 1. Pas de traitement 2. Traitement suppresseur 3. Traitement épisodique

18 Eléments théoriques Traitement de l herpès génital Récurrence Traitement épisodique : A introduire le plus rapidement après le début des symptômes (<24 h idéalement) : 1) Aciclovir : 800 mg 2x/jour pendant 5 jours 2) Valaciclovir : 1000 mg 1x/jour pendant 5 jours 3) Famciclovir : 125 mg 2x/jour pendant 5 jours Recommandations STDs CDC Accessed February 2015.

19 Eléments théoriques Traitements anti-hsv ACICLOVIR VALACICLOVIR FAMCICLOVIR

20 Eléments théoriques Traitements anti-hsv Mécanisme d action : Aciclovir = analogue nucléosidique Molécule phosphorylée par thymidine kinase virale puis enzymes cellulaires Formation d aciclovir triphosphate causant inhibition compétitive de la DNA polymérase virale

21 Eléments théoriques Traitements anti-hsv analogue nucléosidique Molécule phosphorylée par thymidine kinase virale puis enzymes cellulaires

22 Eléments théoriques Traitements anti-hsv Autres alternatives : Foscarnet (Foscavir) : Analogue pyrophosphate inhibant non compétitivement les RNA et DNA polymérases EII : troubles électrolytiques, toxicité rénale Cidofovir (Vistide) : Cidofovir diphosphate incorporé au DNA viral EII : toxicité rénale, toxicité médullaire

23 Eléments théoriques Allergie à l aciclovir Allergie rarement reportée dans littérature : Henry and al. Ann Allergy 1993;70: Bayrou and al. Contact Dermatitis 2000; Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45:181. Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49: Ebo and al. Allergy 2008;63: Daito J and al. Dermatology 2009;218: Snape and al. BMJ Case Reports Serra and al. Dermatitis 2012;23(2): Shah and al. J Oncol Pharm Pract 2014.

24 Eléments théoriques Allergie à l aciclovir Allergie allant de l eczéma de contact, aux réactions urticariennes (évt. 1 cas d AGEP et de SDRIFE) Noyau 2-aminopurine commun à nombreux anti-viraux et responsable d allergies de contact et systémiques

25 Eléments théoriques Allergie à l aciclovir 19. Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45: Bayrou and al. Contact Dermatitis 2000; Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49: Shah SA and al. J Oncol Pharm Pract 2014.

26 Eléments théoriques Allergie à l aciclovir Tests diagnostiques à disposition : Prick tests et IDR : 3 case reports Patch tests : plupart des case reports Basophil activation test (BAT) et Lymphocyte transformation test (LTT) : 1 case report Test de provocation?

27 Eléments théoriques Tests cutanés Patch tests Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45:181.

28 Eléments théoriques TPO famciclovir Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49:155-7.

29 Eléments théoriques Désensibilisation à l aciclovir 15 minutes entre chaque dose Henry RE and al. Ann Allergy 1993;70:386-88

30 Eléments théoriques Désensibilisation à l aciclovir Snape and al. BMJ Case Reports 2011.

31 Take home messages Take home messages 1. L allergie à l aciclovir est rare 2. Aciclovir, valaciclovir et famciclovir : seules alternatives par voie orale et peu toxiques pour traitement HSV 3. Pas de recommandations claires pour work-up diagnostique 4. Réactions allergiques croisées fréquentes entre les différents traitements anti-hsv

32 Merci de votre attention!