PLATE-FORME REGIONALE D APPUI INTERMINISTERIEL A LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES DU LIMOUSIN. Dossier de demande

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1 Numéro d enregistrement de la demande : Date de réception : PLATE-FORME REGIONALE D APPUI INTERMINISTERIEL A LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES DU LIMOUSIN 1, rue de la Préfecture BP LIMOGES Cedex 1 Tél : Courriel : DISPOSITIF INTERMINISTERIEL DE RESERVATION DE PLACES EN CRECHES Dossier de demande 1 LA LOCALISATION DE LA CRECHE Vous devez indiquer dans cette rubrique la ou les crèches où vous souhaitez que votre (vos) enfant(s) soit (soient) accueilli(s). Pour cela, vous devez cocher la case OUI et indiquer un ordre de priorité (1, 2, etc) pour les structures dans lesquelles vous sollicitez un accueil. Vous devrez, en revanche, cocher la case NON pour les crèches dans lesquelles vous ne souhaitez pas que votre enfant soit accueilli. CRECHE DOMISILADORE Allée de Faugeras à LIMOGES OUI ORDRE DE PRIORITE :.. NON CRECHE «LES PETITS OUI ORDRE DE PRIORITE :.. CHAPERONS ROUGES» NON Rue Fernand Malinvaud à LIMOGES CRECHE «LES LUTINS VERTS» OUI Rue Jules Ferry NON à CONDAT-SUR-VIENNE ORDRE DE PRIORITE :. CRECHE «PIC ET PLUME» OUI ORDRE DE PRIORITE :. Z.A. de la Naud à SAINT-VIANCE NON

2 2 VOTRE ENFANT Nom et prénom de l enfant pour laquelle une admission en crèche est demandée: Date de naissance ou date prévisionnelle de l accouchement :.... Date d entrée souhaitée à la crèche :. Date de reprise du travail de la mère:.... Groupe d âge de l enfant: bébé : 0-12 mois moyen : mois grand : plus de 24 mois Moyen actuel de garde (le cas échéant) : Démarche(s) effectuée(s) par la famille en vue d un autre mode de garde: OUI NON Si oui, auprès de quelles structures ( indiquer leurs coordonnées ) : Nombre d heures de présence de l enfant à la crèche souhaité par les parent (en moyenne, pour une semaine-type) : 2

3 Planning hebdomadaire contractuel souhaité (jours et plages horaires) : Matin Après-midi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Nombre de semaines de congés par an (en moyenne) :.. 3- LES PARENTS Nom(s) et prénom(s) des parents : Père :... Adresse du domicile du ou des parents :.. Service d affectation du ou des parents : 3

4 Adresse du lieu de travail du ou des parents :.. Temps de trajet habituel domicile/travail du ou des parents : Père :.. Situation professionnelle actuelle du ou des parents : Père :.... Temps complet Temps partiel.(indiquer la quotité) Mère :... Temps complet Temps partiel..(indiquer la quotité) Date de fin de contrat de travail (le cas échéant) : Téléphone professionnel du ou des parents : Téléphone personnel du ou des parents : Messagerie professionnelle du ou des parents : 4

5 Messagerie personnelle du ou des parents : 4 LA FAMILLE Composition du foyer (nombre de personnes vivant au foyer ): Adultes :.... Enfants :.... Mode de garde actuel de chacun des enfants le cas échéant :.... Contraintes professionnelles du ou des parents : Horaires atypiques (préciser lesquels) : Père :.... Mère :..... Mobilité géographique (déplacements fréquents / résidence administrative hors du département) : Père :... Mère :... Autres contraintes (astreintes, permanences) : Père :... Mère :... 5

6 Situation financière de la famille : SVP joindre à la présente demande : le dernier avis d imposition du foyer le dernier bulletin de salaire de chacun des deux parents Situation sociale de la famille : (A faire remplir éventuellement par l assistant(e) de service social en cas de difficultés sociales et/ou familiales ou à l appui d une demande d admission en urgence)

7 Observations éventuelle du ou des demandeurs : (A remplir vous-même si vous souhaitez apporter des précisions utiles à l instruction de votre demande) Fait à., le J atteste sur l honneur l exactitude des informations figurant dans ma demande Signature(s) du ou des demandeur(s) Rappel des documents à fournir : le dernier avis d imposition du foyer le dernier bulletin de salaire de chacun des 2 parents Adresser ce formulaire et ses pièces jointes par courrier à : SGAR/PFRH 1, rue de la Préfecture BP LIMOGES Cedex 1 par voie électronique à : 7

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