ACADEMIE DE PARIS. Année 2013 MEMOIRE. pour l obtention du DES. d Anesthésie-Réanimation. Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois.

Transcription

1 ACADEMIE DE PARIS Année 2013 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois Par Benoît Champigneulle Présenté et soutenu le 16 avril 2013 Evaluation des trois premières années d activité française de prélèvement et de transplantation hépatiques provenant de donneurs décédés après arrêt cardiaque : une étude observationnelle Travail effectué sous la direction du Docteur Armelle Nicolas-Robin et validé par le Professeur Olivier Langeron

2 Remerciements Merci au Dr Armelle Nicolas-Robin pour l idée originale de ce mémoire et son encadrement dans la réalisation et la rédaction de celui-ci. Merci au Dr Fabienne Fieux d avoir accepté de collaborer à ce travail ainsi que pour sa relecture attentive de ce mémoire. Merci au Pr Olivier Langeron pour ses conseils, la relecture et la validation de ce mémoire. Merci au Dr Federica Dondero pour m avoir grandement facilité le recueil des données à l hôpital Beaujon. Merci aux infirmières coordinatrices de prélèvement d organes de la Pitié- Salpêtrière et de l hôpital Saint-Louis, et notamment à Véronique Koskoszka-Biscompte pour son aide précieuse. 2

3 Sommaire Résumé... 4 Liste des abréviations... 5 Table des illustrations Introduction Matériel et méthodes Type et lieu de l étude Population de l étude Critères d inclusion Critères de non inclusion Protocole de prise en charge Processus de prélèvement sur les donneurs décédés après arrêt cardiaque Processus de transplantation Données recueillies et analysées Analyse statistique Considérations éthiques et réglementaires Résultats Généralités et patients exclus Caractéristiques démographiques et pré-hospitalières Devenir des 121 potentiels DDAC éligibles à un prélèvement hépatique Receveurs et évolution post-transplantation hépatique Discussion Conclusion Références bibliographiques

4 Résumé Objectifs : Evaluer l efficience du programme français de prélèvement de greffons hépatiques sur donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) «non contrôlés» débuté en 2010 et évaluer le devenir des receveurs ayant reçu un greffon hépatique issu d un DDAC. Type d étude : Etude prospective observationnelle menée auprès des centres de prélèvement et de transplantation autorisés par l Agence de Biomédecine entre le 1 er janvier 2010 et le 31 décembre Patients et méthodes : Tous les patients décédés et potentiellement éligibles à un prélèvement de foie, parmi les potentiels DDAC admis dans les centres habilités et actifs (Hôpital Saint-Louis et Hôpital La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), ont été inclus. Le protocole de prise en charge des donneurs potentiels incluait la mise en place d une circulation régionale abdominale normothermique (CRN) comme moyen de préservation des organes. Les données concernant ces donneurs potentiels et les receveurs ont été recueillies et analysées. Résultats : Parmi les 121 potentiels DDAC identifiés comme éligibles à un prélèvement de foie, 21% ont été exclus de la procédure du fait de problèmes techniques liés à la CRN, 32% du fait d une opposition au prélèvement d organes exprimée par les proches du défunt et 23 DDAC (19%) du fait d une cytolyse hépatique supérieure à 200 UI.L -1 pendant la CRN. Dix foies ont été prélevés et transplantés. L efficience de la procédure de prélèvement hépatique était de 8% [IC95% : 4-15%]. Le taux de non fonction primaire des greffons et de retransplantation précoce était de 20% [IC95% : 3-56%]. Le taux de survie des greffons hépatiques issus de DDAC à 1 an était de 70% [IC95% : 35-93%]. La survie des receveurs à 1 an était de 80%, [IC95% : 44-97%]. Conclusion : Le prélèvement et la transplantation hépatiques à partir de greffons issus de DDAC «non contrôlés» sont réalisables en France avec une efficience médiocre mais des résultats satisfaisants chez les receveurs. Mots-clés : prélèvement d organes, donneurs décédés après arrêt cardiaque, transplantation hépatique. 4

5 Liste des abréviations ABM : Agence de la BioMédecine ACR : Arrêt Cardiaque Réfractaire ALAT : ALanine Amino Transférase ASAT : ASpartate Amino Transférase AP-HP : Assistance Publique Hôpitaux de Paris BSPP : Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris CHU : Centre Hospitalo-Universitaire CRN : Circulation Régionale abdominale Normothermique DDAC : Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque DDME : Donneur Décédé en Mort Encéphalique HCL : Hospices Civils de Lyon MELD : Model for End-stage Liver Disease SAMU : Service d Aide Médicale Urgente SSPI-AP : Salle de Surveillance Post-Interventionnelle et d Accueil des Polytraumatisés USPI : Unité de Surveillance Post-Interventionnelle 5

6 Table des illustrations Tableau 1 : Classification de Maastricht, d après Kootstra et al Tableau 2 : Caractéristiques démographiques et pré-hospitalières des donneurs décédés après arrêt cardiaque éligibles à un prélèvement hépatique (n=121) Tableau 3 : Caractéristiques des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) dont les foies ont été prélevés et transplantés (n=10) et des DDAC récusés pendant la phase de CRN devant la cytolyse hépatique (n=23) Tableau 4 : Caractéristiques préopératoires et démographiques des receveurs (n=10) Figure 1 : Protocole de prise en charge des donneurs décédés après arrêt cardiaque Figure 2 : Schéma de la circulation régionale normothermique, d après Fondevila et al Figure 3 : Diagramme de flux Figure 4 : Devenir des 121 donneurs potentiels décédés après arrêt cardiaque éligibles à un prélèvement hépatique Figure 5 : Valeurs individuelles de l'évolution des ALAT, sous circulation régionale normothermique, des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) récusés pour un prélèvement de foie du fait d une cytolyse (n=23) et des DDAC dont le foie a été prélevé et transplanté (n=10) Figure 6 : Evolution des ALAT, sous circulation régionale normothermique, des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) récusés pour un prélèvement de foie du fait d une cytolyse (n=23) et des DDAC dont le foie a été prélevé et transplanté (n=10). Résultats présentés en médiane [25 ème -75 ème percentile] avec les valeurs extrêmes

7 1. Introduction Malgré l augmentation globale du nombre de patients greffés ces dernières années dans les pays dits «industrialisés», le nombre de patients en attente d une greffe d organe ne cesse de croitre. En France, en 2011, patients étaient en attente de transplantation, et seulement malades ont pu bénéficier d une greffe d organe. 1 Dans le même temps, 216 patients sont décédés en attente d un greffon. Concernant l activité nationale de transplantation hépatique, patients étaient en attente d un greffon en 2011 (versus l année précédente), parmi lesquels ont été greffés (versus en 2010) et 135 sont décédés en attente d une greffe de foie. La quasitotalité (97%) des greffons hépatiques transplantés en France en 2011 provenait de donneurs décédés en mort encéphalique (DDME). 2 L augmentation constante du déséquilibre entre l'offre et la demande de greffons (malgré les effort déployés pour maximiser le nombre de potentiels DDME recensés et pour augmenter le taux de prélèvement d organes issus de DDME), a fait envisager, ces dernières années, la recherche de nouveaux «pools» de donneurs dits «donneurs marginaux» ou donneurs à critères élargis. 3 Les donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) font partie de ces donneurs à critères élargis. 1,4 En France, depuis le décret n du 2 août 2005, le prélèvement d organes sur DDAC est légalement autorisé, sous le contrôle et selon les protocoles rédigés par l Agence de la biomédecine (ABM). 5 Cette modification législative a permis la mise en place par l ABM de protocoles nationaux de prélèvement d organes sur DDAC. Jusqu à présent, ces protocoles ont été restreints aux catégories I et II de la classification de Maastricht (tableau 1). 6 Ces deux catégories regroupent les donneurs décédés au décours d arrêts cardiaques dits «non contrôlés». Pour des raisons éthiques, incluant notamment la crainte de potentiels conflits d intérêts, le prélèvement d organes sur des donneurs issus de la catégorie III de la classification de Maastricht (arrêt cardiaque dit «contrôlé», au décours d une procédure d arrêt des thérapeutiques actives en réanimation) n est pas autorisé par l ABM en France à ce jour. A l inverse, dans d autres pays comme les Pays-Bas, la Belgique, le Royaume-Uni ou les Etats-Unis, les prélèvements d organes sur DDAC issus de la catégorie III de Maastricht sont 7

8 majoritaires. 7,8 Ainsi, en France, en 2006, un protocole de prélèvement de reins sur DDAC a été initié dans neuf centres hospitaliers conventionnés par l ABM. 9 Les premiers résultats de cette expérience concernant le prélèvement et la transplantation de greffons rénaux issus de DDAC «non contrôlés» ont été précédemment décrits Dans la continuité de la politique de prélèvement de reins sur DDAC «non contrôlés» initiée en 2006, un protocole de prélèvement de foie sur DDAC, avec préservation des organes par mise en place d une circulation régionale extracorporelle normothermique (CRN) a été mis en place en France, en 2010, dans trois centres hospitaliers conventionnés (dont deux centres actifs). La majorité de la littérature médicale sur la transplantation hépatique à partir de greffons issus de DDAC concerne des donneurs issus de la catégorie III de Maastricht Cependant, des expériences récentes, en Espagne, concernant exclusivement les prélèvements de foie sur DDAC «non contrôlés», ont été précédemment reportées L objectif principal de cette étude était de décrire, dans les deux centres actifs français, l'activité de prélèvement de foie sur DDAC «non contrôlés» (catégories I et II de la classification de Maastricht) et d évaluer l efficience de la procédure de prélèvement. L objectif secondaire était d évaluer le devenir des receveurs de ces greffons hépatiques à moyen terme. Tableau 1 : Classification de Maastricht, d après Kootstra et al. 6 Catégorie Description Arrêt cardiaque en dehors de toute prise en charge médicalisée ou paramédicalisée. Un prélèvement d organes est envisageable si les gestes de réanimation sont débutés moins de 30 minutes après l arrêt cardiaque. Arrêt cardiaque en présence des secours, mais dont la réanimation est un échec. Arrêt cardiaque faisant suite à une décision d arrêt des thérapeutiques actives en réanimation. Arrêt cardiaque au cours de la réanimation d un donneur décédé en état de mort encéphalique. 8

9 2. Matériel et méthodes 2.1 Type et lieu de l étude Il s agissait d une étude prospective observationnelle nationale réalisée au sein des trois centres agréés par l ABM pour les prélèvements de foie sur DDAC : la salle de surveillance post-interventionnelle et d accueil des polytraumatisés (SSPI-AP) de l hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP, Paris), l unité de surveillance postinterventionnelle (USPI) de l hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris) et l hôpital Edouard Herriot (HCL, Lyon). En pratique, le troisième centre n ayant pas été actif sur la période de l étude, celle-ci n a finalement été réalisée qu au sein des deux premiers centres suscités. Il s agissait de deux centres hospitalo-universitaires (CHU) de respectivement 1800 et 600 lits. Ces deux centres faisaient partie, depuis 2006, des dix centres agréés par l ABM pour les prélèvements de reins sur DDAC. L objectif principal de l étude était de rapporter l expérience nationale des trois premières années d activité (de janvier 2010 à décembre 2012) et d évaluer l efficience du protocole de prélèvement hépatique sur DDAC. L objectif secondaire était d évaluer le devenir des receveurs ayant reçu un greffon hépatique issu d un DDAC. 2.2 Population de l étude Tous les potentiels DDAC admis en SSPI-AP à la Pitié-Salpêtrière et en USPI à Saint-Louis entre le 1 er janvier 2010 et le 31 décembre 2012, dans les suites d un arrêt cardiaque extrahospitalier réfractaire à une réanimation médicalisée conduite selon les recommandations internationales 22 et qui présentaient les critères d éligibilité à une éventuelle procédure de prélèvement de foie sur DDAC tels que définis par l ABM, ont été inclus dans l étude. 9

10 2.2.1 Critères d inclusion Il s agissait de patients : - De plus de 18 ans et de moins de 55 ans, décédés après un arrêt cardiaque réfractaire (ACR) extrahospitalier (correspondant donc aux catégories I et II de la classification de Maastricht 6 ). - Présentant une durée d'arrêt circulatoire (no flow) connue et inférieure à 15 minutes et une durée totale d ischémie chaude inférieure à 120 minutes (définie comme le délai entre l effondrement du patient et la mise en route d une CRN et donc correspondant au temps cumulé de no flow et de réanimation cardiopulmonaire) ou inférieure à 150 minutes en cas d utilisation d un système de massage cardiaque externe mécanique (planche à masser) Critères de non inclusion Les critères de non-inclusion des patients correspondaient à l impossibilité de mettre en place une CRN dans les délais impartis et aux critères de non-engagement d une éventuelle procédure de prélèvement de foie sur DDAC : - Âge strictement inférieur à 18 ans ou strictement supérieur à 54 ans. - ACR présentant une indication à une circulation extra-corporelle thérapeutique 23 ou arrêt cardiaque survenant dans le cadre d un polytraumatisme (compromettant l efficacité du massage cardiaque externe pour assurer la perfusion et la viabilité des organes et compromettant l efficacité de la CRN). - Contre-indication connue au prélèvement de foie : maladie hépatique, sepsis non contrôlé, cancer, tumeur bénigne du cerveau), positivité des sérologies virales (hépatites, VIH). - Période d'arrêt circulatoire strictement supérieure à 15 minutes (exclusion des DDAC éligibles à un prélèvement isolé de reins pour lesquels un arrêt circulatoire jusqu à 30 minutes est toléré) ou inconnue. - Période d ischémie chaude maximale impossible à respecter à la vue des délais nécessaire à la procédure (test d asystolie, mise en route de la CRN) à l arrivée du patient dans le centre hospitalier. 10

11 - Indisponibilité de l équipe chirurgicale mettant en place la CRN. - Opposition connue du patient à un prélèvement d organes ou opposition du Procureur de la République en cas de mort suspecte. - L absence d asystolie ou de rythme agonique sur un tracé électrocardiographique enregistré pendant au moins 5 minutes, à l arrivée du patient à l hôpital, après arrêt des manœuvres de réanimation. 2.3 Protocole de prise en charge Processus de prélèvement sur les donneurs décédés après arrêt cardiaque Le processus de prise en charge des potentiels DDAC «non contrôlés», adressés à la Pitié-Salpêtrière ou à Saint-Louis, dans l optique d un éventuel prélèvement d organes reposait sur le protocole national rédigé par l ABM. 24 Quelques différences de prise en charge étaient spécifiques à chacun des deux centres. Ce processus pouvait schématiquement être divisé en quatre phases (figure 1) : 1. Régulation téléphonique et acceptation préalable du patient : les patients en ACR étaient proposés au médecin senior responsable de la SSPI-AP ou de l USPI, par les médecins régulateurs du SAMU 75 et des SAMU des départements limitrophes de Paris. Le patient était alors accepté comme potentiel DDAC, après: - vérification téléphonique du caractère réfractaire de l arrêt cardiaque, de l absence d indication à une circulation extra-corporelle thérapeutique 23 et des critères d éligibilité à la procédure de prélèvement d organes sur DDAC. - vérification de la disponibilité de la coordination locale de prélèvement d organes et de tissus et des moyens humains et matériels nécessaires à la mise en place de la technique de préservation des organes. 2. Accueil hospitalier du potentiel DDAC : à l arrivée du patient en ACR, l'exactitude et la compatibilité des délais de prise en charge pré-hospitalière qui avaient été annoncés au téléphone ainsi que les critères d'éligibilité et l'absence de contre-indications à la procédure de prélèvement d'organes sur DDAC, étaient vérifiés. Les manœuvres de réanimation (massage cardiaque, ventilation) étaient alors suspendues ; le décès du patient était déclaré selon les dispositions légales 25,26 et après constatation d un tracé électrocardiographique d asystolie ou de rythme agonique, pendant une durée d au moins 5 minutes consécutives, par un médecin indépendant de l équipe de greffe ( test d asystolie ). Une opposition au prélèvement d organes exprimée par le patient de son vivant était recherchée (interrogation du registre 11

12 national des refus, recherche de témoignage auprès des proches). Les sérologies virales obligatoires étaient prélevées à l arrivée du patient. 3. Mise en route de la technique de préservation d organes (CRN) : après la constatation du décès, le massage cardiaque externe était repris par planche automatisée (LUCAS, Jolife AB, Lund, Suède ou Autopulse, Zoll, Chelmsford, MA, USA) et la ventilation mécanique était poursuivie. Une circulation régionale normothermique était alors mise en place sous massage cardiaque externe automatisé, par canulation chirurgicale artério-veineuse fémorale. La mise en place de la CRN était assurée par l unité mobile d assistance circulatoire du service de chirurgie cardio-thoracique de la Pitié-Salpêtrière et par l équipe du service de chirurgie urologique de l hôpital Saint-Louis. Le circuit de circulation extracorporelle était constitué d'une canule artérielle de 15 à 17 Fr, d'une canule veineuse de 23 à 29 Fr (Biomédicus Carmed, Metronics, Boulogne-Billancourt, France), d'un circuit pré-hépariné, d'une pompe centrifuge (Rotaflow, Jostra-Maquet, Orléans, France), d'une membrane d oxygénation (Quadrox Bioline, Jostra-Maquet, Orléans, France), d'une console de monitorage, et d'un débitmètre-mélangeur airoxygène à l hôpital Pitié-Salpêtrière. A l hôpital Saint-Louis, il était utilisé un circuit non hépariné, une pompe centrifuge Medtronic (Biomedicus, Medtronic, Minneapolis, USA) et un oxygénateur à membrane Medtronic (Affinity, Medtronic, Minneapolis, USA). L ensemble du dispositif était monté sur un chariot mobile. A l hôpital Saint-Louis, un échangeur thermique, branché sur le circuit de CRN, était également utilisé. La température centrale était monitorée par l intermédiaire d une sonde thermique vésicale. L amorçage du circuit était réalisé avec du sérum salé isotonique, auquel UI d héparine non fractionnée étaient ajoutés, à l hôpital Saint-Louis (circuit non pré-hépariné). Une sonde à ballonnet de type Fogarty (Coda 40 mm, William Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Denmark) était mise en place dans l artère fémorale controlatérale ; le ballonnet de la sonde de Fogarty était gonflé dans l aorte thoracique descendante pour assurer une circulation régionale abdominale exclusive (figure 2). La bonne position de la sonde de Fogarty dans l aorte thoracique descendante était contrôlée par une radiographie de thorax. Conformément aux dispositions légales 5, les techniques de suppléance circulatoire et de préservation des organes étaient mises en œuvre sans attendre l entretien avec les proches visant à rechercher une éventuelle opposition exprimée par le patient de son vivant, si ceux-ci n'étaient pas présents à l arrivée du patient à l hôpital. Si nécessaire, un remplissage vasculaire était effectué afin de maintenir un débit de pompe suffisant (supérieur à 2,0 L.min -1 ). Des produits sanguins labiles (culots globulaires, plasmas frais congelés) étaient transfusés si besoin (saignement du site de canulation, optimisation du transport en oxygène). Pendant la phase de perfusion des organes par CRN : - La fonctionnalité du foie était évaluée par la mesure des transaminases plasmatiques (ASAT et ALAT), réalisée sur des prélèvements biologiques espacés d une à deux heures, ainsi que par la réalisation éventuelle d une échographie hépatique. La persistance d une élévation des transaminases plasmatiques à plus de 200 UI.L- 1 sur deux prélèvements sanguins successifs contre-indiquait le prélèvement hépatique selon les conditions dictées par l ABM. - Un entretien avec les proches du patient décédé était réalisé le plus rapidement possible. Celui-ci était conduit par le médecin anesthésiste-réanimateur senior en charge du potentiel DDAC, et par l infirmière 12

13 coordinatrice de prélèvement d'organes et de tissus. Pendant l entretien, le décès du patient ainsi que les mesures de préservation d organes mises en œuvre étaient expliquées aux proches. Une non-opposition au prélèvement d organes du patient décédé était alors recherchée. La CRN était suspendue en cas d opposition au prélèvement d organes rapportée par les proches du patient décédé. Dans le cas contraire, et en l absence de contre-indications retrouvées, le prélèvement chirurgical était réalisé. La durée maximale autorisée de perfusion des organes par CRN avant explantation du foie était de 240 min. 4. Prélèvement chirurgical des greffons : Celui-ci était débuté le plus rapidement possible, dès les conditions préalables remplies. La procédure de prélèvement chirurgical pouvait également inclure un prélèvement rénal associé, en l absence de contre-indications spécifiques à celui-ci. La procédure de prélèvement incluait l exploration de la cavité abdominale à la recherche d une contre-indication macroscopique au prélèvement (tumeur, traumatisme, foie macroscopiquement stéatosique,...) ainsi que la réalisation systématique d une biopsie hépatique pour examen extemporané anatomopathologique. Après canulation in situ des organes à prélever, la CRN était arrêtée, et les organes étaient perfusés avec un liquide de conservation de 4 ème génération (SCOT 15 ou IGL-1 ). Un refroidissement local de la cavité abdominale était effectué, puis les organes étaient explantés après dissection. Le processus de prélèvement de foie et de transplantation était stoppé si l examen extemporané de la biopsie hépatique retrouvait plus de 15-20% de stéatose ou une fibrose hépatique. 13

14 Figure 1 : Protocole de prise en charge des donneurs décédés après arrêt cardiaque.

15 Figure 2 : Schéma de la circulation régionale normothermique, d après Fondevila et al. 20

16 2.3.2 Processus de transplantation Le greffon était attribué obligatoirement à un receveur préalablement informé et consentant quant à la source "DDAC" du greffon. Le fait d accepter de recevoir éventuellement un foie issu d un DDAC ne modifiait en rien la position du futur receveur sur la liste de transplantation nationale. Le greffon explanté était proposé en priorité au centre préleveur. L hôpital Saint-Louis ne disposant pas d un service de transplantation hépatique, le greffon hépatique était transporté à l hôpital Beaujon (AP-HP, Clichy, France), situé à 8 km de Saint-Louis. Le délai d ischémie froide maximum autorisé était de 8 heures. Les receveurs potentiels devaient répondre aux critères suivants : âge <60 ans, absence d antécédents chirurgicaux abdominaux majeurs, absence de thrombose portale, en attente d une première transplantation et présentant une pathologie tumorale hépatique évolutive avec un score de MELD <20. La sélection des receveurs avait pour but de limiter les risques de non fonction primaire du greffon. 2.4 Données recueillies et analysées Durant la période de l étude, les données concernant les potentiels DDAC admis en SSPI-AP à la Pitié-Salpêtrière ont été colligées de manière prospective au sein d une base de données de service, regroupant l ensemble des patients admis pour ACR depuis Les données recueillies incluaient : - Les données démographiques des patients. - Les données pré-hospitalières concernant l arrêt cardiaque selon les recommandations internationales (Utstein style) Les données concernant l accueil du patient en SSPI-AP, la déclaration du décès, et la mise en place de la circulation régionale normothermique. - Les données concernant les causes éventuelles de non-prélèvement. - Les données concernant la surveillance de la CRN. - Les résultats des prélèvements biologiques réalisés pendant la CRN. - Les données concernant l explantation des greffons, ainsi que les résultats de l examen anatomo-pathologique extemporané. 16

17 Les mêmes données, concernant les potentiels DDAC admis en USPI à l hôpital Saint- Louis, ont également été recueillies de manière prospective. La cinétique des transaminases (ALAT et ASAT) pendant la CRN a été analysée entre les temps H0 (correspondant au départ de la CRN) et Hfinal (correspondant au dernier bilan biologique avant le transfert au bloc opératoire pour réalisation du prélèvement chirurgical ou avant l arrêt de la CRN en cas de non transfert au bloc opératoire). La différence (Δ) en UI. L-1 des transaminases entre H0 et Hfinal a été calculée. Le pourcentage de variation par rapport à la valeur de départ pour les ALAT a été calculé, tel que : [ ] ([ ] [ ] ) [ ] Ces données ont été comparées entre deux groupes de DDAC : ceux dont les greffons hépatiques ont été prélevés et greffés et ceux récusés à un prélèvement de foie pendant la phase de CRN du fait d une cytolyse hépatique supérieure à 200 UI.L -1. De même, les variables démographiques et les durées de réanimation de ces deux groupes ont été comparées. Concernant les receveurs, des données préopératoires ont été recueillies (incluant la gravité de la maladie hépatique cotée à l inscription sur liste par les scores de Child-Pugh et de MELD 28 ), ainsi que les données cliniques et biologiques acquises lors de leur séjour en réanimation en post-transplantation, afin d évaluer la fonction des greffons et les éventuelles complications post-opératoires. Le devenir de ces patients, à un an de la transplantation, a été recherché. Ces données ont été recueillies rétrospectivement. Enfin, l efficience de ce programme de prélèvement de foie à partir de greffons issus de DDAC a été calculée comme le rapport entre le nombre de transplants effectivement greffés sur le nombre de potentiels DDAC recensés. 17

18 2.5 Analyse statistique Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et déviation standard ou en médiane et interquartiles [25 ème ; 75 ème percentiles] selon la normalité de leur distribution (testée par un test de Shapiro-Wilk). Elles ont été comparées à l aide d un test de Student ou d un test de Mann-Whitney en fonction de leur distribution. Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre et pourcentage et ont été comparées à l aide d un test de Fisher. Les tests de corrélation ont été effectués à l aide d un coefficient de corrélation de Spearman ou de Pearson en fonction de la distribution des variables. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative. Les analyses statistiques ont été réalisées à l aide du logiciel GraphPad Prism v5.0 (GraphPad Software, San Diego, California, USA) et du logiciel Microsoft Excel pour Mac Considérations éthiques et réglementaires Cette étude prospective et observationnelle ne rentrait pas dans le cadre de la loi du 9 août 2004 relative à la recherche biomédicale. Le protocole de cette étude a été néanmoins soumis au Comité de protection des personnes de la Pitié-Salpêtrière, le 23 janvier 2013, qui a confirmé que cette étude ne rentrait pas dans le cadre des lois de bioéthique. Les données concernant les DDAC pris en charge à la Pitié-Salpêtrière ont été extraites de la base de données du service concernant les patients en arrêt cardiaque réfractaire adressés en SSPI-AP. Cette base de données nominative a été déclarée auprès de la Commission nationale de l informatique et des libertés sous le numéro Les données cliniques et biologiques concernant les receveurs de greffons hépatiques provenant de DDAC sont issues d une collecte rétrospective à partir des dossiers médicaux des patients et ont été colligées dans un fichier informatisé anonymisé et indépendant du fichier informatisé anonymisé comprenant les données des DDAC, afin de respecter le principe d anonymat entourant l'activité de prélèvement d organes

19 3. Résultats 3.1 Généralités et patients exclus Entre le 1 er janvier 2010 et le 31 décembre 2012, 201 patients ayant présenté un ACR extrahospitalier, sans indication à une circulation extra-corporelle thérapeutique, ont été adressés dans les deux centres hospitaliers, comme potentiels DDAC, sous ventilation mécanique et massage cardiaque externe (par planche automatisée ou massage manuel). Parmi ces 201 potentiels DDAC admis à l hôpital, 80 donneurs potentiels ont été d'emblée exclus d une éventuelle procédure de prélèvement de foie sur DDAC (figure 3), après vérification des antécédents et des délais de prise en charge pré-hospitalière. Quatorze d entre eux présentaient un tracé électrocardiographique incompatible avec la procédure ou l impossibilité de déclarer le décès (persistance de gasps chez 1 patient, persistance d une activité électrique sans pouls chez 9 patients, fibrillation ventriculaire persistante chez 1 patient, présence d une activité électrique secondaire à un stimulateur cardiaque chez 1 patient, retour transitoire à une activité circulatoire spontanée chez 2 patients). Pour 12 donneurs potentiels, la mise en place d une CRN n'a pas été possible en raison de l indisponibilité du personnel chirurgical et/ou d une indisponibilité matérielle. Ceux-ci ont été alors réorientés vers une procédure de prélèvement rénal isolé (préservation rénale par mise en place d une sonde de Gillot par le chirurgien urologue). Aucun des patients déclarés décédés n était inscrit sur le registre national des refus. Finalement, 121 patients déclarés décédés sur les 201 patients admis après un ACR (60% [IC95% : 53-67%]) étaient potentiellement éligibles à une procédure de prélèvement hépatique, à leur arrivée à l hôpital. 19

20 Figure 3 : Diagramme de flux. DDAC : Donneur Décédé après arrêt cardiaque ; CRN : circulation régionale abdominale normothermique ; NF : No Flow 20

21 3.2 Caractéristiques démographiques et pré-hospitalières Les caractéristiques démographiques et pré-hospitalières des 121 potentiels DDAC éligibles à une procédure de prélèvement hépatique sont résumées dans le tableau 2. Le premier rythme cardiaque enregistré lors de la prise en charge extrahospitalière était un rythme choquable (fibrillation ou tachycardie ventriculaire) chez 38% [IC95%: 29-47%] des patients. La dose totale d adrénaline administrée en préhospitalier était de 12 [10 ; 18] mg. Tous les patients ont été transportés à l hôpital sous couvert d un massage cardiaque externe automatisé (planche à masser). Le décès du patient avait été annoncé aux proches en pré-hospitalier chez 26 patients (21%) et la possibilité d un prélèvement d organes sur DDAC avait été annoncée aux proches en pré-hospitalier chez 25 patients (20%). 21

22 Tableau 2 : Caractéristiques démographiques et pré-hospitalières des donneurs décédés après arrêt cardiaque éligibles à un prélèvement hépatique (n=121). DDAC éligibles à un prélèvement hépatique (n=121) Age (années) 41 ± 10 Sexe masculin (%) 101 (83%) Antécédents médicaux connus à l arrivée HTA Tabagisme actif Dyslipidémie Diabète Cardiopathie Etiologie supposée de l ACR Présumée cardiaque Traumatisme crânien Noyade Autres causes Inconnue Catégorie de Maastricht Catégorie I Catégorie II 12 (10%) 27 (22%) 7 (6%) 6 (5%) 9 (7%) 60 (50%) 7 (6%) 2 (2%) 13 (11%) 39 (32%) 97 (80%) 24 (20%) Durée d arrêt circulatoire (min) 7 [3 ; 10] Durée d ischémie chaude à l arrivée à l hôpital (min) 100 [85 ; 112] Résultats présentés en moyenne ± déviation standard et en médiane [25 ème ; 75 ème percentile]. ACR : Arrêt Cardiaque Réfractaire ; DDAC : Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque. Les «autres causes» d ACR incluaient : embolie pulmonaire (n=2), hypoxémie (n=4), dissection aortique (n=6), toxique (n=1). 22

23 3.3 Devenir des 121 potentiels DDAC éligibles à un prélèvement hépatique Le devenir des 121 potentiels DDAC éligibles à un prélèvement hépatique est résumé dans la figure 4. Pour 3 d'entre eux (2%), le recueil d une opposition au prélèvement rapportée par les proches avant le début de la canulation chirurgicale a conduit à l'arrêt immédiat de la procédure. Pour 4 d entre eux (3%), la canulation des vaisseaux fémoraux a été un échec et la procédure a dû être arrêtée. Un des quatre donneurs potentiels a pu néanmoins bénéficier de la mise en place d une sonde de Gillot, dans l optique d un prélèvement rénal isolé. La CRN a donc été initiée chez 114 potentiels DDAC (94%). Chez 22 d entre eux (18%) la CRN était d emblée ou rapidement non fonctionnelle (impossibilité à maintenir un débit de perfusion > 2 L.min -1 ) malgré une expansion volémique. Chez 3 donneurs potentiels (2%) avec une CRN non fonctionnelle, une sonde de Gillot a pu secondairement être mise en place, dans l optique d un prélèvement rénal isolé. Les causes retrouvées de CRN non fonctionnelle étaient un choc hémorragique pour 3 donneurs potentiels (secondaire à un traumatisme pour 2 d entre eux et à un saignement du site opératoire d insertion des canules pour le troisième) et une probable dissection de l aorte abdominale chez 2 patients. Les causes suspectées de CRN non fonctionnelle étaient une vasoplégie secondaire à la durée prolongée de l ACR ou une mauvaise position de la canule veineuse, ne permettant pas un retour veineux suffisant. La durée de canulation (définie comme le temps entre l heure de déclaration du décès et l heure de départ de la CRN) était de 20 [15 ; 27] minutes. 23

24 Figure 4 : Devenir des 121 donneurs potentiels décédés après arrêt cardiaque éligibles à un prélèvement hépatique. Parmi les 92 potentiels DDAC sous CRN fonctionnelle, la procédure de prélèvement d organes a été abandonnée pour 36 d entre eux (30%) du fait d une opposition au prélèvement d organes exprimée par les proches ou de l impossibilité de joindre les proches pendant la phase de CRN, et du fait d un obstacle médico-légal. Chez 7 donneurs potentiels (6%), une contre-indication médicale à une procédure de prélèvement a été découverte pendant la phase de CRN, aboutissant à un arrêt de la procédure (3 sérologies obligatoires positives, 1 forte suspicion de tumeur rénale à l échographie abdominale, 3 antécédents médicaux découverts à l interrogatoire des proches). Parmi les 46 (38%) DDAC restants sous CRN efficace, la procédure de prélèvement hépatique a été abandonnée chez 4 d entre eux (3%) en raison de l absence de receveur disponible (n=2), d une cause inconnue (n=1) et parce que le protocole de prélèvement de foie sur DDAC n avait pas encore débuté début 2010 dans un des deux centres (n=1). Une procédure isolée de prélèvement rénal a néanmoins été effectuée chez ces 4 DDAC. 24

25 Chez 23 DDAC potentiels (19%), la procédure de prélèvement hépatique a été abandonnée devant une cytolyse hépatique initiale supérieure à 200 UI.L -1, sans amélioration observée sur les bilans hépatiques successifs réalisés pendant la période de CRN. Vingt et un de ces 23 donneurs potentiels (17%) ont été transférés au bloc opératoire dans l optique d un prélèvement rénal isolé. Pour 4 de ces donneurs, la cytolyse hépatique a pu être expliquée par l exploration de la cavité abdominale qui a mis en évidence deux ischémies mésentériques, un foie d aspect macroscopiquement stéatosique, et un foie d aspect «cardiaque». Chez 1 de ces donneurs, l exploration de la cavité abdominale a montré une lésion rénale macroscopique suspecte, conduisant à la non transplantation des greffons rénaux prélevés. L examen anatomopathologique était alors en faveur d un carcinome rénal à cellules claires. Chez 3 autres de ces donneurs, une biopsie hépatique a été réalisée, mettant rétrospectivement en évidence une stéatose supérieure à 20% chez 2 donneurs, et une stéatose à 10-20% associée à une fibrose portale et périsinusoïdale chez 1 donneur. Une procédure chirurgicale de prélèvement hépatique a été mise en œuvre chez 19 donneurs (16%), aboutissant à la transplantation de 10 greffons hépatiques. Dans les 9 autres cas (7%), une contre-indication au prélèvement du greffon hépatique a été découverte en peropératoire : dans 8 cas (6%), l examen anatomopathologique extemporané retrouvait une stéatose hépatique supérieure à 20%, et dans 1 cas (1%), il existait une fracture hépatique macroscopique, probablement secondaire au massage cardiaque externe sous planche à masser. Un prélèvement rénal associé a été effectué chez 18 de ces 19 DDAC. 25

26 L efficience de ce programme de prélèvement hépatique à partir de DDAC (calculée comme le rapport entre les 10 transplantations hépatiques effectuées et les 121 potentiels DDAC éligibles à un prélèvement de foie recensés) était de 8% [IC95%: 4%-15%], pendant la période de l étude. Par ailleurs, une procédure de prélèvement de reins isolée ou conjointe à la procédure de prélèvement de foie a pu être menée chez 45 des 121 potentiels DDAC éligibles à un prélèvement de foie (37%), aboutissant au total, à la transplantation de 67 greffons rénaux. Les caractéristiques des 10 DDAC dont la procédure de prélèvement de foie a abouti à une transplantation hépatique ont été comparées avec les caractéristiques des 23 DDAC récusés à un prélèvement de foie pendant la phase de CRN, devant des transaminases à plus de 200 UI.L -1 (tableau 3). Par ailleurs, il n était pas observé de différence entre les deux groupes concernant la créatinémie initiale (136±25 μmol.l -1 dans le groupe DDAC «foies transplantés» versus 134±41 μmol.l -1 dans l autre groupe, p=0,89). Il n était pas non plus observé de différence entre les deux groupes, concernant le taux plasmatique de bilirubine totale initial : 2 [2 ; 6] μmol.l -1 versus 3 [5 ; 8] μmol.l -1, p=0,35. Les variations observées des bilirubinémies pendant la CRN dans les deux groupes n étaient significativement pas différentes (résultats non montrés). Il n y avait pas de différence significative observée entre les deux groupes, concernant le volume de solutés de remplissage (cristalloïdes et colloïdes) et le nombre de culots globulaires transfusés, pendant la phase de CRN (résultats non montrés). Un DDAC dans chaque groupe a reçu des plasmas frais congelés pendant la phase de CRN. La cinétique et la comparaison des taux plasmatiques d ALAT sous CRN entre ces deux groupes de donneurs sont respectivement présentées dans la figure 5 et la figure 6. Les variations des taux plasmatiques d ALAT entre H0 et Hfinal sont présentées dans la figure 5 de manière individuelle, et selon si la variation est positive ( +10%), négative ( -10%) ou stable (entre -10% et +10%). Les concentrations d ASAT en début et en fin de CRN sont présentées dans le tableau 3. Le nombre élevé de données manquantes concernant les ASAT dans les deux groupes était secondaire à des résultats non rendus par le laboratoire (bilans biologiques hémolysés du fait de la CRN). Quatre des 10 donneurs, dont le foie a été prélevé et transplanté, présentaient une cytolyse hépatique 26

27 supérieure à 200 UI.L -1 en fin de CRN, dont 2 donneurs avec des valeurs d ALAT et d ASAT supérieurs à 1000 UI.L -1. Les valeurs d ALAT, observées lors de la mise en route de la CRN (H0), étaient significativement plus élevées chez les DDAC récusés pendant la phase de CRN du fait d une cytolyse hépatique supérieure à 200 UI.L -1 comparées aux DDAC «foies transplantés» (figure 6) : 651 [400 ; 2028] versus 127 [96 ; 253] (p<0,001). Les valeurs d ALAT, en fin de CRN (Hfinal), étaient également significativement plus élevées chez les DDAC récusés pendant la phase de CRN du fait d une cytolyse hépatique supérieure à 200 UI.L -1 comparées aux DDAC «foies transplantés» : 624 [336 ; 1913] versus 190 [148 ; 747] (p=0,007). Au cours de la CRN, les valeurs mesurées d ALAT, à H0 et Hfinal n étaient significativement pas différentes, ni dans le groupe DDAC «foies transplantés» (p=0,36), ni dans le groupe DDAC récusés (p=0,97). Les variations observées d ALAT entre H0 et Hfinal (ΔALAT Hfinal-H0), n étaient significativement pas différentes entre les 2 groupes : +88 [-31 ; +318] dans le groupe DDAC «foies transplantés» versus +102 [+145 ; +462] dans le groupe DDAC récusés, p=0,88. Par ailleurs, en considérant les données des 46 donneurs potentiels de greffon hépatique sous CRN efficace, il n était pas retrouvé de corrélation statistiquement significative entre le taux plasmatique d ALAT à H0 et la durée d ischémie chaude (coefficient de corrélation r=-0,02 ; p=0,88). Le taux plasmatique d ASAT à H0 était disponible pour 24 des 46 donneurs potentiels sous CRN efficace. Pour ces 24 mesures, il n existait pas non plus de corrélation statistiquement significative avec la durée d ischémie chaude (r=-0,3 ; p=0,14). 27

28 Tableau 3 : Caractéristiques des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) dont les foies ont été prélevés et transplantés (n=10) et des DDAC récusés pendant la phase de CRN devant la cytolyse hépatique (n=23). DDAC foies transplantés (n=10) N DDAC récusés sur cytolyse (n=23) N p Age (années) 33 ± ± 12-0,04 Sexe masculin (%) 7 (70%) - 19 (83%) - 0,65 Etiologie supposée cardiaque de l ACR (%) Durée d'arrêt circulatoire (min) Durée totale d ischémie chaude (min) 5 (50%) - 16 (70%) - 0,43 10 [2 ; 13] - 10 [2 ; 10] - 0, [121 ; 146] [135 ; 146] - 0,29 Durée CRN (min) 239 [230 ; 240] [170 ; 220] 21 0,008 Débit initial CRN (L.min -1 ) 3,6 ± 1,0-3,2 ± 0,9-0,29 Fibrinogène H 0 (g.l -1 ) 1,2 ± 0,4 8 1,5 ± 0,8 20 0,28 TP H 0 (%) 41 ± ± ,42 Hémoglobine Hb la + haute (g.dl - 1) Hb la + basse (g.dl - 1) 12,2 ± 3,0 8,0 ± 2, ,7 ± 3,0 6,8 ± 3,0 ASAT H 0 (UI.L -1 ) 170 [120 ; 266] [314 ; 696] 13 0,23 ASAT H final (UI.L -1 ) 304 [240 ; 850] [433 ; 1809] 19 0,007 Résultats présentés en moyenne ± DS et en médiane [25 ème ; 75 ème percentile] et en nombre et (%). p<0,05 considéré comme significatif. ACR : Arrêt Cardiaque Réfractaire ; CRN : Circulation Régionale Normothermique. Durée totale d ischémie chaude : durée entre l ACR et le départ de la CRN (min). Durée de CRN : durée entre le départ de la CRN et l arrêt de la CRN (min). TP : Temps de Prothrombine ; CG : culot globulaire ; PFC : plasma frais congelé. ASAT : ASpartate Amino Transférase. : Nombre de DDAC analysés pour chaque variable, dans chaque groupe (si données manquantes) ,65 0,39

29 Figure 5 : Valeurs individuelles de l'évolution des ALAT, sous circulation régionale normothermique, des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) récusés pour un prélèvement de foie du fait d une cytolyse (n=23) et des DDAC dont le foie a été prélevé et transplanté (n=10).

30 Figure 6 : Evolution des ALAT, sous circulation régionale normothermique, des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) récusés pour un prélèvement de foie du fait d une cytolyse (n=23) et des DDAC dont le foie a été prélevé et transplanté (n=10). Résultats présentés en médiane [25 ème -75 ème percentile] avec les valeurs extrêmes. 30

31 3.4 Receveurs et évolution post-transplantation hépatique Dix transplantations hépatiques orthotopiques ont été réalisées à partir des 10 greffons prélevés et considérés comme viables. Cinq ont été réalisées à l hôpital Beaujon et cinq ont été réalisées à la Pitié-Salpêtrière. Les caractéristiques préopératoires et démographiques des receveurs sont présentées dans le tableau 4. Tous les receveurs étaient des hommes, âgés de 55 ± 5 ans, avec un indice de masse corporelle moyen de 25,4 ± 3,4 kg.m -2, en attente d une première transplantation hépatique, avec une pathologie tumorale hépatique évolutive et un score de MELD <20. Ces patients étaient inscrits sur liste de transplantation depuis une durée de 8 ± 5 mois. La répartition annuelle de l activité de transplantation hépatique à partir de greffons issus de DDAC était la suivante : 3 greffes en 2010, 5 greffes en 2011 et 2 greffes en Tableau 4 : Caractéristiques préopératoires et démographiques des receveurs (n=10). N Sexe Age Pathologie hépatique sous-jacente Child-Pugh MELD 1 M 48 CHC sur cirrhose alcoolique A M 60 CHC sur cirrhose alcoolique A6 8 3 M 50 CHC sur cirrhose virale C A M 53 CHC sur cirrhose mixte virale C et alcoolique B M 60 CHC sur cirrhose virale B A5 6 6 M 62 CHC sur cirrhose mixte alcoolique et NASH A M 52 CHC sur cirrhose virale C A6 9 8 M 56 CHC sur cirrhose alcoolique A M 55 CHC sur cirrhose virale C A5 7 CHC sur cirrhose mixte alcoolique, virale 10 M 53 B et NASH CHC : Carcinome Hépatocellulaire ; NASH : Stéato-Hépatite Non Alcoolique MELD : Model for End-stage Liver Disease A6 8 31

32 La durée d ischémie froide des greffons était de 335 ± 116 minutes et la durée d ischémie chaude «receveur» était de 49 ± 16 minutes. Chez 8 des 10 patients transplantés (80%, IC95% [44-97%]), le greffon hépatique était fonctionnel au décours de la transplantation. Chez 7 de ces 8 patients (70%), les suites post-opératoires ont été simples avec une durée de séjour en réanimation de 10 ± 6 jours. Le dernier de ces 8 patients est décédé en réanimation à J21 posttransplantation avec un greffon fonctionnel. Deux des 10 patients transplantés (20%) ont présenté une non-fonction primaire du greffon, aboutissant à une retransplantation hépatique en super urgence à J3 de la 1 ère transplantation (avec un greffon issu d un DDME). Un de ces 2 patients (10%) est décédé en réanimation après 56 jours d hospitalisation. Pour l autre patient, l évolution a été favorable après un séjour en réanimation de 33 jours. Un de ces deux patients avait reçu un greffon dont l évaluation biologique en fin de CRN retrouvait des ALAT à 558 UI.L -1. Ces deux patients ont présenté par ailleurs, pendant et après leur première transplantation, un choc hémorragique ayant nécessité une transfusion massive, des doses élevées de catécholamines, et une reprise chirurgicale précoce pour contrôle hémorragique. Les caractéristiques des deux greffons hépatiques non fonctionnels en post-transplantation étaient les suivantes : durées d ischémie chaude «donneur» de 123 minutes et 155 minutes ; durées de CRN de 235 minutes et 240 minutes ; durées d ischémie froide de 455 minutes et 256 minutes ; durées d ischémie chaude «receveur» de 40 minutes et 33 minutes. Les 8 patients (80%) sortis vivants de réanimation au décours d une première transplantation hépatique avec un greffon issu d un DDAC étaient tous en vie à 1 an. Les 7 patients (70%) en vie à 1 an avec un greffon DDAC fonctionnel ne présentaient pas de complications vasculaires ou biliaires. Une sténose de l anastomose biliaire a été diagnostiquée à 3 mois de la retransplantation chez le patient retransplanté à J3 pour une non fonction primaire du greffon survivant. Celle-ci a été traitée par mise en place d une prothèse biliaire. Ainsi, le taux de non fonction primaire du greffon et de retransplantation précoce était de 20% [IC95% : 3-56%], la survie observée à 1 an chez les receveurs de greffons hépatiques DDAC était de 80% [IC95% : 44-97%]. Le taux de survie du greffon à 1 an était de 70% [IC 95% : 35-93%]. 32

33 4. Discussion Nous retrouvons, dans notre étude, une efficience de 8% [IC95% : 4-15%] de la procédure de prélèvement hépatique sur DDAC, un taux de non fonction primaire des greffons et de retransplantation précoce de 20% [IC95% : 3-56%], un taux de survie du greffon à 1 an de 70% [IC95% : 35-93%] et un taux de survie à 1 an des receveurs de 80% [IC95% : 44-97%]. Cette étude observationnelle nationale représente le premier report du programme de prélèvement et de transplantation de foie à partir de DDAC initié en France en 2010, sous le contrôle de l Agence de Biomédecine. Nous rapportons sur cette première période de 3 ans ( ), la transplantation de 10 greffons hépatiques prélevés sur des DDAC dits «non contrôlés», correspondant aux catégories I et II de la classification de Maastricht. Les hôpitaux Saint-Louis et La Pitié-Salpêtrière (APHP, Paris, France), font partie des 3 centres initialement autorisés aux prélèvements de foie sur des DDAC depuis 2010 et des 5 centres autorisés en 2012 (avec le CHU de Strasbourg, le CHU du Kremlin-Bicêtre et l hôpital Edouard Herriot à Lyon). Sur la période , seuls les centres de Saint-Louis et de la Pitié-Salpêtrière ont été actifs en termes de prélèvement de foie sur des DDAC. Leurs activités cumulées reflètent donc la totalité de l activité de prélèvements de foie sur des DDAC en France entre 2010 et Tous les greffons hépatiques viables, prélevés sur des DDAC, ont été transplantés à La Pitié-Salpêtrière ou à l hôpital Beaujon (AP-HP). Par ailleurs, chez nos 121 potentiels DDAC éligibles à un prélèvement de foie, une procédure de prélèvement rénal a également été menée, en l absence de contre-indications spécifiques, et a abouti à la transplantation de 67 greffons rénaux. L activité de prélèvement d organes sur DDAC (foie, reins, tissus,...) nécessite un important investissement humain et matériel, incluant une disponibilité permanente des équipes du fait du caractère imprévisible ("non contrôlé") de cette activité et des délais d ischémie courts à respecter. La prise en charge des patients en ACR, et leur inclusion dans un processus de prélèvement d organes sur DDAC, représente une activité de soins inhabituelle et parfois difficile pour les équipes médicales et paramédicales. A l inverse de l évaluation du ressenti des équipes soignantes lors de la prise en charge de DDAC «contrôlés», la répercussion sur les équipes soignantes de la 33

34 prise en charge de DDAC «non contrôlés» a été peu étudiée ; dans une enquête monocentrique récente réalisée sur le site Saint-Louis, cette activité était jugée éprouvante par 45% des soignants interrogés et épuisante par 17% des répondants. 30 Le coût réel humain et matériel de cette activité de prélèvement et de transplantation à partir de greffons issus de DDAC n a jamais été évalué. Pour commenter nos résultats, nous discuterons dans un premier temps nos résultats concernant la procédure de prélèvement. Nous évoquerons successivement les principaux facteurs qui altèrent l'efficience de la procédure de prélèvement, tels que les difficultés techniques liées à la CRN, les critères de sélection des greffons et le taux d'opposition au prélèvement d'organes. Nous émettrons des suggestions afin d améliorer cette efficience. Puis, dans un second temps, nous discuterons nos résultats concernant la transplantation elle-même et les receveurs. Enfin, nous discuterons les limites de notre travail. Le nombre de greffons hépatiques (n=10) effectivement transplantés, ainsi que le taux d efficience observé (8% [IC95% : 4-15%]), sur cette période initiale de 3 ans de ce programme de transplantation hépatique sont particulièrement faibles. Ces 10 greffons hépatiques représentent 0,3% des transplantations hépatiques réalisées en France sur la période de l étude. 2 Pour autant, notre taux d efficience «foie» est comparable à celui que rapportaient Fondevila et al. 21 dans une expérience similaire de prélèvement et de transplantation hépatiques à Barcelone, avec des greffons provenant de DDAC «non contrôlés» et l utilisation d une CRN comme moyen de préservation du greffon. Leur taux d efficience, basé sur le nombre de donneurs potentiels admis à l hôpital, était inférieur à 10%. L efficience de la procédure pourrait être améliorée en diminuant le nombre de potentiels DDAC exclus. L amélioration du taux d efficience du programme et l augmentation du nombre de potentiels DDAC admis à l hôpital pourraient permettre d augmenter le nombre de transplantations hépatiques réalisées à partir de foies DDAC. L augmentation du nombre de potentiels DDAC recrutés passe par l augmentation du nombre de centres habilités sur le territoire et par l augmentation du nombre de potentiels DDAC proposés aux centres par les secours pré-hospitaliers. La faisabilité d un recrutement pré-hospitalier de DDAC, en France, a été montrée depuis le 34