Cas clinique n 2. Mme Do., 2ème geste primipare, âgée de 25 ans, sans antécédent, présente une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique

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1 Cas clinique n 2 Mme Do., 2ème geste primipare, âgée de 25 ans, sans antécédent, présente une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique Vessies de taille comparable, pas de différence entre les quantités de liquide amniotique. Le travail est spontané à 37 SA et l accouchement en présentation céphalique pour J1 et J2.

2 Rythme cardiaque fœtal réactif Accouchement par voie basse Présentation céphalique Liquide amniotique clair Aucun contexte infectieux Pas de problème au niveau des cordons ombilicaux

3 J1 : PN : 2450 g : présente une pâleur extrême. Apgar 0 à une minute et à 5 minutes : Libération des VAS Ventilation au masque Intubation ventilation sur tube trachéal Massage cardiaque Adrénaline

4 A 5 minutes aucune réponse à la réanimation

5 Auscultation : absence des bruits du coeur

6 Au total : Arrêt cardiorespiratoire Pâleur Absence de réponse à la réanimation en salle de naissance Absence des bruits du coeur

7 De quoi il s agit?

8 CHOC HYPOVOLEMIQUE

9 Prise en charge

10 Mise en place d une voie veineuse et remplissage vasculaire

11 Quelle voie veineuse?

12 ERC, ILOR Nov 2005 Brimacombe, Paediatr Aneaesth.1999 Nasimi, Arch Pediatr.1998

13 Le «Bone Injection Gun» TROCART à une profondeur Osseuse prédéterminée 0,5 à 1,5 cm Dr Waisman Enfant 18G Adulte 15G

14 Ponction intra-osseuse : matériel pistolet Insertion manuelle Aiguille de Cook Nné - 6 mois = 18 G 6-18 mois = 16 G > 18 mois = 14 G Aiguilles à ponction médullaire ou lombaire : matériel approprié non disponible

15 Ponction intra-osseuse : site de référence Repères anatomiques Avant : Face antéro-interne du tibia, 2-3 cm sous la tubérosité tibiale.

16 Ponction intra-osseuse : technique Angle droit Brusque perte de résistance ( traversée de la corticale) Clou/planche

17 Ponction intra-osseuse Nné -6 mois = 0,5 cm 6-18 mois = 1 cm Plus de 18 mois = 1,5 cm Ne retirer l étui de sécurité que lorsque BIG est en contact avec le site de ponction

18

19 Ponction intra-osseuse Contre-indications infection au point de ponction pathologie osseuse aiguë (fracture) ou chronique

20 Ponction intra-osseuse : complications Dues à une mauvaise technique : - Fracture de l os perforé - Os transfixié - Extravasation autour de la ponction - Infiltrat sous-périosté ou sous-cutané - Lésion épiphysaire - Syndrome de loges Infectieuses Périostite, cellulite, abcès sous-cutané Ostéomyélite : 0,6-4 % Embolie graisseuse : aucun cas rapporté avant 6 ans ( pas de cellules graisseuses dans la moelle)

21 Ponction intra-osseuse Expérience clinique: Guy et Col., J Ped Surgery ponctions sur 27 enfants sur une période de 18 mois âge de 3 mois à 10 ans (moyenne 2,9 ans) 4 patients de plus de 6 ans (l âge n est pas limitatif) 15 ACR, 7 chocs hypovolémiques, 5 comas 7 survivants à long terme: pas de complication notée

22 Soluté de remplissage : Pas de supériorité des macromolécules/sérum physiologique Sérum physiologique : 20 ml/kg en IVDL

23 EVOLUTION : A 10 min de vie : Apparition d une activité cardiaque. A 15 min : FC : 125 pul / min Spo2 : 92% sous 30 % d o2 PA :55/30/25 PH : 7.05, 60, 33, 08/-15 Lactates : 12 mg/l CAT?

24 Deuxième remplissage : SAD à 20% Sang si hemocue 20 ml/kg en IVDL A 20 min : transfert en réanimation FC :135 PA : 50/25/28 mmhg Spo2 : 93 % sous 28 % de Fio2

25

26 Coupe para sternale grand axe Fraction de racourcissement AO VG OG

27 CA = FR FR : 33% + 5% Cœur hyperkinétique FE : 66%

28

29 Coupe 5 cavités Droite

30 V moy AO > 0.2m/s

31 VCI OD OG VCS

32 En résumé en faveur du choc hypovolémique : Contexte Contractilité normale ou élevée : FR, FE V moyenne dans l aorte < 0.20 m/s Taille de la veine cave inférieure Collapsus respiratoire de la VCI 3 ième remplissage : 20 ml /kg en IVDL

33 A 1 Heure de vie : FC : 125 PA : 55/28/25 mmhg Spo2 : 95 % sous 25 % de Fio2 PH : 7.30/45/38/16,-8 VMC : 20/4,Freq 40 Vmoy AO : 0.55 m/s VCI : 1 cm FR 38 %, FE : 68% DGC :?

34 CHOC VASOPLEGIQUE Noradrénaline 1 gamma/kg/min

35 A H 24 : FC : 165 PA : 45/22/18 mmhg Spo2 : 75% sous 70% de Fio2 PH : 7.30/45/38/16,-8 VMC : 18/4,Freq 45 Vmoy AO : 0.60 m/s VCI : 1 cm FR :42 %, FE : 75%

36 Choc vasoplégique suite au changement de seringue de noradrénaline

37

38 Effets des changements de seringues sur la délivrance des drogues vaso-actives actives 1. Relais manuel 1,6 1,4 glucose en g/l 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Relais temps en min Inconvénient Résultats très variables en fonction des PDE

39 Quantité de médicament m perfusée e = concentration dans tubulure x débit d (noradrénaline naline + alimentation parentérale) rale) Noradrénaline H 0min Alimentation parentérale

40 Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale A 10 min

41 Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline Noradrénaline H 20 min Alimentation parentérale

42 Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale H 60 min

43 Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline puis réduction r noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale H 90 min

44 Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline puis réduction r noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale H 120 min

45

46 Effets des changements de seringues sur la délivrance des drogues vaso- actives 2. Relais automatique 1,4 glucose en g/l 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, temps en min Faible variation de la concentration

47 Finalement c est quoi le diagnostic?

48 TRANSFUSION FOETO- FOETALE

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