La prévention du cancer du sein par la réalisation d une mastectomie a été une

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1 Femmes à risques : évolution de l oncogénétique en pratique quotidienne Mastectomies préventives : l évolution en 20 ans Prophylactic mastectomies: evolution on 20 years Mots-clés : Mastectomies préventives - BRCA - Reconstruction immédiate. Keywords: Prophylactic mastectomies - BRCA - Immediate breast reconstruction. M.-C. Missana* La prévention du cancer du sein par la réalisation d une mastectomie a été une technique à l honneur dans les années 1970 pour certaines équipes chirurgicales, avec des indications parfois excessives. Introduite en France par Lalardrie en 1970 [1] à la suite des travaux publiés en 1962 par Freeman [2], elle a été proposée par de nombreux auteurs [3-9] comme moyen de prévention dans une multitude d indications, hyperplasie atypique, mastites à répétition, lésions étiquetées dystrophies à haut risque, découverte de cancer lobulaire in situ diffus sur une pièce de tumorectomie, seins mastosiques difficiles à surveiller cliniquement et/ou radiologiquement, traitement du sein controlatéral chez une patiente ayant subi un cancer du sein, enfin, histoires familiales de cancer du sein, voire cancérophobie. Les techniques chirurgicales rapportées sont nombreuses : mastectomie radicale modifiée, mastectomie préservant l étui cutané, mastectomie sous-cutanée préservant l étui cutané et le complexe aréolo-mamelonnaire avec conservation d un reliquat glandulaire plus ou moins important selon les auteurs derrière la plaque aréolo-mamelonnaire afin de préserver sa vascularisation. * Unité de chirurgie carcinologique et reconstructrice mammaire, Institut Gustave-Roussy, Villejuif. 28 es journées de la SFSPM, Lille, novembre

2 M.-C. Missana Puis, ce sujet est tombé progressivement en désuétude en France par la qualité imparfaite des résultats esthétiques obtenus et la publication de quelques cas de cancer du sein sur chirurgie incomplète [9-15]. Quelles sont actuellement les indications pouvant être raisonnablement retenues et quelle est la technique chirurgicale la mieux adaptée, tant sur le plan de l exérèse que de l étape de reconstruction? Son bénéfice carcinologique est actuellement indiscutable chez les patientes porteuses de mutation génétique BRCA1 ou BRCA2. Ces patientes ont un risque significativement élevé de développer un cancer du sein par rapport à la population générale. Le risque cumulé de cancer du sein en contexte de mutation germinale est évalué à 56 % à 50 ans et 87 % à 70 ans. Ces cancers surviennent dix ans plus tôt que les cancers sporadiques et présentent un phénotype particulier fait de croissance rapide, de haut grade, de fréquence de l histologie médullaire et de récepteurs hormonaux très fréquemment négatifs [25-27]. Le pronostic est défavorable en comparaison des cancers sporadiques. L incidence des rechutes locales après traitement conservateur est élevée (49 % de rechutes locales à 12 ans contre 21 % pour les cancers sporadiques) soulignant la validité discutable du traitement conservateur en cas de mutation germinale documentée lors du diagnostic de cancer. De plus, les femmes déjà affectées par un cancer du sein ont un risque, jusqu à l âge de 70 ans, de 50 à 64 % de survenue d un cancer du sein controlatéral. Sur la scène internationale, la mastectomie prophylactique a fait l objet de publications majeures [16-24]. Hartmann et al. [17] ont évalué l efficacité de la mastectomie bilatérale prophylactique sur une analyse rétrospective d une cohorte de 639 patientes à risque modéré et à haut risque opérées à la Mayo Clinic de 1960 à 1993 par mastectomie bilatérale prophylactique. Les données de cette étude suggèrent une diminution de 90 % de l incidence de survenue de cancer du sein chez les patientes à haut risque, et une diminution de 89 à 100 % chez les 18 patientes BRCA documentées ultérieurement. Meijers-Heijboer et al. [18] rapportent à 2,9 ans de suivi zéro cas de cancer du sein chez les 76 patientes BRCA1 et 2 documentées ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique, contre 8 cancers chez les 63 patientes porteuses de mutation ayant décliné la mastectomie bilatérale prophylactique. Rebbeck et al. [16] rapportent une survenue de cancer du sein chez 1,9 % des 105 patientes BRCA1 et 2 documentées ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique, contre 48,7 % cancers chez les 378 patientes appareillées porteuses de mutation ayant décliné la mastectomie bilatérale prophylactique, avec une moyenne de suivi de 6,4 ans, validant la diminution du risque de survenue de cancer du sein de 95 % dans cette population es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006

3 Mastectomies préventives : l évolution en 20 ans S il est indiscutable que l ensemble de ces études apporte la preuve de l efficacité carcinologique d une mastectomie bilatérale prophylactique parfaitement réalisée, la décision pour une femme porteuse d une mutation génétique documentée de réaliser une mastectomie prophylactique est un choix particulièrement difficile, complexe, individuel, dépendant de facteurs personnels, psychosociaux, culturels, médicaux. Les années de vie gagnées doivent être mises en balance avec les effets néfastes de la mastectomie, et ses conséquences sur la qualité de vie ne peuvent être niés par une reconstruction, si parfaite soit-elle aux yeux de l équipe médicale. L impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel, douloureux est tel que la programmation d une mastectomie bilatérale prophylactique ne peut et ne doit jamais être réalisé en urgence. La mastectomie bilatérale prophylactique pourra être indiquée dans des pathologies telles que le syndrome de Li-Fraumeni ou le syndrome de Cowden où le risque de survenue d un cancer du sein est de 25 à 50 %. Elle pourra également être retenue dans des tableaux cliniques sélectionnés et mûrement réfléchis de mastites à répétition ou de chirurgie controlatérale d une néoplasie mammaire pour les femmes indemnes de mutation génétique. Il est fondamental de souligner que le nombre d interventions chirurgicales nécessaires pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant auprès de patientes acceptant de moins en moins les imperfections est important et doit nous contraindre à réfléchir longuement sur le bien-fondé de cette chirurgie radicale. Les causes d insatisfaction peuvent être multiples, et le degré de satisfaction ne pas être à la hauteur de ce que la qualité du résultat permettrait d espérer. Ce paradoxe est fréquemment rencontré en pratique courante de reconstruction mammaire immédiate. Comme le soulignent à juste titre Frost [22] et Payne [28], le degré d insatisfaction est corrélé à la survenue d une complication chirurgicale, à une imperfection du résultat esthétique, à un manque de soutien psychologique, à une information estimée insuffisante, à des douleurs résiduelles sur le membre fantôme, à une diminution de l image de soi, à une sexualité modifiée. Chaque cas est particulier et demande un investissement important à long terme de l équipe médicale et tout particulièrement du chirurgien. Quel type de mastectomie proposer? La majorité des auteurs s accorde à réaliser une mastectomie radicale. Une mastectomie conservatrice d étui cutané et de plaque aréolo-mamelonnaire ne peut se concevoir que dans le cadre d une étude prospective avec consentement éclairé. Quel type de reconstruction mammaire? Une reconstruction par prothèse, procédé le plus simple, sera proposé en première intention. Nous privilégions dans ce cas particulier la reconstruction par prothèse d ex- 28 es journées de la SFSPM, Lille, novembre

4 M.-C. Missana pansion, permettant au chirurgien d accompagner la patiente pendant plusieurs mois dans la reconstruction progressive de son image corporelle, soutenue par une présence physique et un accompagnement psychologique. Ce procédé pourra faire place à une reconstruction par lambeau autologue abdominal chez une patiente périménopausée présentant une laxité cutanéo-abdominale favorable. Nous rapportons notre expérience de pratique en centre anticancéreux à propos de 14 patientes à très haut risque génétique ayant bénéficié, du 1 er mars 2001 au 31 mars 2006, d une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate. Dans 6 cas, les femmes porteuses d une mutation BRCA (quatre BRCA1 et deux BRCA2) sont indemnes de tumeur. Une hyperplasie atypique mise en évidence chez l une d elles a favorisé la décision de chirurgie prophylactique. Dans un cas, les antécédents familiaux sont fortement en faveur d une prédisposition héréditaire de type autosomique dominant à forte pénétrance dans la branche tant paternelle que maternelle, sans qu une mutation n ait pu être mise en évidence. Elles ont toutes des enfants. Dans 7 cas, un cancer du sein a précédé la demande de recherche d une mutation du gène BRCA. Il s agit d une mastectomie prophylactique controlatérale. La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par implant prothétique provisoire ou définitif, avec préservation de l étui cutané et du complexe aréolo-mamelonnaire, constitue dans notre expérience une issue radicale positive. Conclusion La mastectomie préventive est une chirurgie lourde de conséquences avec un impact sur la qualité de vie, un retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel et douloureux considérable. Sa programmation ne peut et ne doit jamais être réalisée en urgence. Dans tous les cas, elle sera proposée sur une population sélectionnée de patientes demandeuses, motivées et encadrées par une équipe pluridisciplinaire. Références bibliographiques [1] Lalardrie JP, Morel-Fatio D. Mammectomie totale sous-cutanée suivie de reconstruction immédiate ou secondaire. Mém Acad Chir 1970;96: [2] Freeman BS. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement. Plast Reconstr Surg 1962;30: [3] Reynier J, Mogenet M, Santos JP et al. Subcutaneous mastectomy in the treatment of cancer of the breast. Int Surg 1978;6: [4] Perrissi VR. Subcutaneous mastectomy data: an interum report. Breast 1979;5:8-21. [5] Rochet Y, Charpentier G, Bremond A et al. La mastectomie sous-cutanée avec remplacement prothétique. Technique, indications, résultats. Rev Fr Gynécol 1980;75: es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006

5 Mastectomies préventives : l évolution en 20 ans [6] Laurent JC. La mastectomie sous-cutanée dans les mastopathies à haut risque ou de surveillance difficile : 27 observations. Lille Chir 1981;36:90-4. [7] Petit JY, Lehmann A, Margulis A et al. Les techniques de chirurgie plastique du sein en carcinologie mammaire. Ann Chir Plast 1982;27: [8] Flageul G, Pigne A. La place de la mammectomie sous-cutanée dans la prophylaxie et le traitement du cancer du sein : techniques et indications. Notes préliminaires à propos de vingt-cinq cas. Ann Chir Plast Esthét 1986;31: [9] Giraud B, Dauplat J, Gadonneix P et al. Mammectomies sous-cutanées avec inclusion prothétique. Chirurgie 1986;112: [10] Pennisi AM. The incidence of obscure carcinoma in subcutaneous mastectomy. Plast Reconstr Surg 1975;56:9-12. [11] Bowers DG, Radlauer CB. Breast cancer after prophylactic subcutaneous mastectomies and reconstruction with silastic prosthesis. Plast Reconstr Surg 1969;44: [12] Eldar S, Meguid MM, Beatly JD. Cancer of the breast after prophylactic subcuraneous mastectomy. Am J Surg 1984;148: [13] Goodnight JE, Quagliana JM, Morton DL. Failure of subcutaneous mastectomy to prevent the development of breast cancer. J Surg Oncol 1984;26: [14] Srivastava A, Webster JT. Isolated nipple recurrence seventeen years after subcutaneous mastectomy for breast cancer a case report. Eur J Surg Oncol 1987;13: [15] Salmon RJ, Vilcoq JR. Breast cancer after preventive subcutaneous mastectomy. La Presse médicale 1995;24: [16] Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: The PROSE Study Group. J Clin Oncol 2004;22: [17] Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE et al. Efficacy of bilateral prophylactc mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 1999;340(2): [18] Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WLJ et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2001;345: [19] Meiser B, Butow P, Friedlander M et al. Intention to undergo prophylactic bilateral mastectomy in women at increased risk of developping hereditary breast cancer. J Clin Oncol 2000;18: [20] Hatcher MB, Fallowfield L, A Hern R. The psychological impact of bilateral prophylactic mastectomy: prospective study using questionnaires and semistructured interviews. BMJ 2001; [21] Montgomery LL, Tran KN, Heelan MC et al. Issues of regrets in women with controlateral prophylactic mastectomies. Ann Surg Oncol 1999;6: [22] Frost MH, Schaid DJ, Sellers TA et al. Long term satisfaction and psychological and social function following bilateral prophylactic mastectomy. Jama 2000;284: [23] Esplen MJ, Hunter J, Leszcz M et al. A Multicenter study of supportive-expressive group therapy for women with BRCA1/BRCA2 mutations. Cancer 2004;101: [24] Metcalfe KA, Narod SA. Breast cancer risk perception among women who have undergone prophylactic bilateral mastectomy. J Natl Cancer Inst 2002;94(20): [25] Breast Cancer Linkage Consortium. Pathology of familial breast cancer: differences between breast cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations and sporadic cases. Lancet 1997;349: [26] Lynch BJ, Holden JA, Buy SS et al. Pathobiologic characteristics of hereditary breast cancers. Hum Pathol 1998;29: [27] Stoppa-Lyonnet D, Ansquer Y, Dreyfus H et al. Familial invasive breast cancers: worse outcome related to BRCA1 mutations. J Clin Oncol 2000;18: [28] Payne DK, Biggs C, Tran KN et al. Women s regrets after bilateral prophylactic mastectomy. J Clin Oncol 2000;7: es journées de la SFSPM, Lille, novembre