Intérêts des techniques oncoplas4ques dans le traitement conservateur du cancer du sein

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1 Intérêts des techniques oncoplas4ques dans le traitement conservateur du cancer du sein Opinel Pierre Centre hospitalier Aix en provence Op4misa4ons - 10 janvier 2015

2 Oncoplas4e? U4liser des techniques de chirurgie plas4que et carcinologique dans tous les cas ou une zonectomie «simple» entrainerait des séquelles cosmé4ques soit 20 à 25% apres chirurgie et radiothérapie. è Situer l incision en dehors du décolleté. è Choisir la voie d abord: plas4es en W, en T inversé, Round block, en J ou L.. è Déplacement PAM. è Décollements glandulaires. è Résec4on cutanée souvent. è Désépidermisa4on associée. Large résec*on possible.

3 Rapport contenant/contenu

4 intérêts Augmenter le poids/volume de la résec4on Augmenter les exérèses en berges histologiquement saines (critère essen4el de diminu4on des récidives locales) et diminuer les reprises chirurgicales (Xies mul4ples avec dégrada4on des résultats cosmé4ques ) Diminuer le nombre de mastectomies : Etude prospec4ve de Jacobson comparant à 10 ans zonectomie (T 50mill) et mastectomie: SG et RLR à 10 ans équivalentes. (Jacobson JA :N England J Med 1995.Idem pour Rietjens M Breast 2007 et pour Veronesi U :2007) PMSI 2009: mastectomies,30% de reconstruc4ons (12% RMI) avec 53% prothèse, 32% LGD, 2,8% TRAM et 2,1%DIEP)

5 Indica4ons 1 Impéra4f:obtenir des marges saines. Taux de récidives/marges de 2mill: 1,8% si >2mill et 8,4% si <2mill. (Kunos C :The Breast Journal 2006.Cowen D (E Bautrant) :Int J Radiat Oncol Biol Phys Touboul E : SmiR MC 2003 ) Tumorectomie/zonectomie :Même SG mais à 5 ans deux fois plus de récidives locales dans le groupe tumorectomie Veronesi U:Eur J Cancer 1990 Elargir les marges par l oncoplas4e: moyenne de 7,3 mill pour Curie,8,5 mill pour Kaur,10 à 15 mill pour Giacalone Salmon RJ:Ann Chir Plast Esthet 2008 ; Kaur N: Ann Surg Oncol 2005 ; Giacalone PL:Ann Surg Oncol 2007 Elargir la première zonectomie en cas de microcalcifica4ons ou/et de CCIS sur biopsies préopératoires Tumeurs centrales (longtemps indica4on de mastectomie) Tumeurs adhérentes à la peau Tumeurs mul4focales du même quadrant Résoudre le problème chirurgical des tumeurs des quadrants internes et inférieurs.

6 Indica4ons 2 Chirurgie après CNA: Nécessité de chirurgie large,englobant au mieux la taille tumorale ini4ale Score du MD Anderson: Chawla 2012 Risque de récidive locale sur 4 facteurs (N2 clinique, ypt sup 2 cm, T résiduelle mul4focale, EV+) : score 0 à 2: taux idem de RLR après M ou CC score 3 et 4: 61% RLR après CC et 19% après M à 10 ans mais même taux de métas et même SG) Donc possibilité de CC, en aver4ssant la pa4ente d une Mastectomie secondaire en fonc4on de ces critères.

7 Contre indica4ons Microcalcifica4ons ACR4 ou ACR5 diffuses. T4 Lésion résiduelle trop volumineuse après CNA Pa4entes jeunes (RLR x 5) Pa4entes mutées BRCA CI radiothérapie locale (Atcds Hodgkin, pathologie cardiaque, respiratoire, non coopéra4on pa4ente)

8 Mauvais résultats de la chirurgie conservatrice «classique» Séquelles esthé4ques : 20à 40%; nécessité de correc4on dans 10% des cas. Asymétrie de volume, de posi4on PAM, déforma4on du sein (manque glandulaire ou rétrac4on cutanée, cicatrice inesthé4que du fait d une cicatrice inappropriée,de l absence de remodelage glandulaire, de l absence de décollement cutané et/ou profond.) Pe4te taille du sein. Quadrants inferieurs.

9 Mauvais résultats de la chirurgie conservatrice «classique»

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11 t3+#*/%'(-"u/*"v3"#(2*'(%$'/2#3#'(+0'5$4./*'(!!!!!!!! K/%+,3%D*(10")$%32*O(#3L3+O(#%0/L2*'(63'+/23-%*'O(()-3LY#*( V$1*")3"#'()/(602/5*(#/50%32(*;+-'$X602()/('*-"(MdaI()*(L0"'(%$'/2#3#'( *"(+3'()*(1-Y+*(g(=>>D(*#(AnI(*"(+3'()*(1-Y+*(f=>>_("D2;&)2(=!E!+!-:;!#! H$)%2;!344BF! P3-22*()/('*-"Z1*4#('*-"[( :L'*"+*()*(+05L2*5*"#()/('-#*(#/50%32( 9-+3#%-+*(/"-./*(10/%(E0"*+#05-*(*#(+/%3D*(( T0+32-'340"(-"e$%-*/%*M(L3'+/2*()*(23(8:W(*#(-"63D-"340"()/('*-"( T0+32-'340"('/1$%-*/%*M(3w%3+40"(*#()$123+*5*"#()*((23(8:W( C"*(+,-%/%D-*()*(%*1%-'*()*'(L*%D*'(%-'./*()*()$D%3)*%(2*(1%*5-*%(%$'/2#3#( +0'5$4./*(!W2!;X(:/>$>!=)=Y$/!) 2(>!9$(!/2!;X(:/>$>!0XZ)=Y[!2>! /$!;$0=&>JX;$9=2!$..;$\2!/2(!0X[$:>(!9$;!/$!Z';&(26!!

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13 Techniques oncoplas4ques Techniques bien développées après les travaux et classifica4on de K Clough et A Fitoussi Compromis entre exérèse large (marges) et aspect cosmé4que: difficultés si pe4t sein Repérage des berges de résec4on(clips) pour éventuelle reprise et radiothérapie (boost) compte tenu des rotayons glandulaires Techniques adaptées à la localisa4on tumorale Niveaux de difficultés différentes selon le poids d exérèse (< 20% ou 50% de la glande) et la nécessité d exérèse cutanée.

14 Modifier les techniques de résec4on mammaire Vascularisa4on du sein; 3 réseaux:1 superficiel sous dermique et préglandulaire,1 profond et 1 réseau intraglandulaire reliant les deux précédents. Qualité prévisible des suites cicatricielles: sein graisseux ou glandulaire, tabac,diabète, Atcds de plas4e ou de radiothérapie) Awen4on nécrose cutanée et cytostéatonécrose ImplicaYons chirurgicales: Conserver une épaisseur de 4ssu graisseux sous cutané Conserver 5 à 10 mill sous la PAM si détachée de la glande sous jacente Awen4on si décollement de la glande en superficiel et profond Choisir la localisa4on de l incision: éviter décolleté

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18 Technique de base

19 U4lisa4on de techniques plas4ques

20 Plas4e +/- réduc4on

21 Résultats Possibilité de chirurgie large pour T >30 mill à 50 mill. Marges d exérèse saines plus souvent. Diminu4on des mastectomies secondaires réalisées après une zonectomie classique en marges non saines Giacalone PL : Ann Chir Esthet 2006 Diminu4on des récidives locales (sans influence sur SG) Volume de la zonectomie: 150 à 300 g vs 40g de moyenne pour tumorectomie. Clough KB,Fitoussi A :Ann Surg 2003 Nécessité si besoin de symétrisa4on,en 1 temps ou après résultats anapath et radiothérapie Résultats cosmé4ques globaux meilleurs que zonectomie classique: 12% de mauvais résultats à 5 ans(clough:ann Chir Plast Esthet 2008 )D autres équipes = moins de 5% (JY PeYt)

22 Bons résultats

23 Bons résultats

24 Mauvais résultats de chirurgie oncoplas4que

25 Risques et Inconvénients Nécrose cutanée et aréolaire: Awen4on à ne pas retarder la suite du traitement Infec4ons du site opératoire Liponécrose(difficultés de surveillance) Temps de chirurgie plus long Forma4on impéra4ve +/- Symétrisa4on nécessaire: plutôt en deuxième temps après anapath et radiothérapie. Mastectomie plus difficile après chirurgie en T inversé

26 Conclusion U4liser des techniques oncoplas4ques si le volume tumoral à exciser,ou si sa localisa4on risquent d entrainer des mauvais résultats cosmé4ques. Favoriser ces techniques lors de la chirurgie ini4ale pour éviter une chirurgie plas4que de rawrapage avec des résultats aléatoires. Effectuer une chirurgie d exérèse en marges saines même pour des tumeurs de gros volume. Ne pas oublier les risques de cewe chirurgie : informa4on de la pa4ente et forma4on de l opérateur.

27 La main de l homme sur le sein se doit d être douce et efficace

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