Enjeu clinique ou Pourquoi mesurer la reponse precoce pendant le ttt neoadjuvant? Pr Hervé Bonnefoi Institut Bergonié et Université de Bordeaux

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1 Enjeu clinique ou Pourquoi mesurer la reponse precoce pendant le ttt neoadjuvant? Pr Hervé Bonnefoi Institut Bergonié et Université de Bordeaux

2 Chimiotherapie neoadjuvante (+/- antiher2) Fondamentaux Quand Pourquoi Comment Pourquoi mesurer la reponse precoce?

3 La chimio neoadj diminue le taux de mastectomie dans les essais de phase III 100 P= P<0.005 P= Adj Neoadj 13 Bergonié N=272 T>3cm RMH N=212 T1-3 NSABP-B18 N=1523 T1-3 ECTO N=892 T2-3 Mauriac et al Ann Oncol 1991; Mauriac et al Ann Oncol 1999

4 Travail d équipe Chirurgien sénologue Radiologue Pathologue Radio-oncologue Chirurgien plasticien Oncologue médical Infirmière d annonce Psycho-oncologue Autres

5 Ce que l oncologue doit dire et faire But n 1 de la chimiothérapie = micrométastases But n 1 = diminuer le taux de mastectomies Choisir au diagnostic une stratégie et s y tenir FEC100 x 3 Txt x 3 chirurgie + RT

6 Ce que l oncologue ne doit pas dire (et ne pas faire) Changer de chimiothérapie en cas de réponse «insuffisante» (sauf progression) Ajouter des cycles de chimiothérapie après la chirurgie en cas de persistance de tumeur et/ou envahissement gg important

7 Chimiotherapie neoadjuvante (+/- antiher2) Fondamentaux Quand Pourquoi Comment Pourquoi mesurer la reponse precoce? = pour adapter le ttt et ameliorer la survie 1. Ttt peu efficace: changer le ttt? 2. Ttt tres efficace: De-escalade?

8 Ttt peu efficace: changer le ttt = PLAN B Exemple 1: Chimio A -> chimio B Est-ce que ca marche (evidence based)?

9 RCH Facteur pronostique (+ ou - predictif de reponse) Facteur predictif de reponse A court terme A long terme

10 ypcr 1. RE % 2. HER % 3. Triple négatif 20-25% 4. Prolifération: KI 67 élevé [cutoff:20%] 5. Grade élevé 15-30% 6. Type histologique non lobulaire

11 La RCH est associée à une plus longue survie Mrs A Ttt A RCH Mrs B Ttt A Non RCH

12 Gepartrio-Trial (In vivo chemosensitivity-adapted neoadj. chemotherapy) Large op. BC LABC TAC x 2 Clin Resp R A N D TAC x 6 TAC x 4 S U R G Target sample N=2072 Non Resp (NC) R A N D TAC x 4 Nav-Cap x 4 S U R G

13 1 er Objectif Iaire : pcr (ypt0 ypn0) von Minckwitz et al JNCI 2008

14 Ttt peu efficace: changer le ttt = PLAN B Exemple 1: Chimio A -> chimio B Est-ce que ca marche (evidence based)? Reponse: a priori non dans une etude avec 2000 patientes

15 Pour adapter le traitement (et ameliorer la survie) Ttt peu efficace: changer le ttt Ttt tres efficace: De-escalade

16 Exemple des cancers HER2 positifs: Interet de la RCH - Etude NOAH - Etudes allemandes

17 Impact de l Herceptin NOAH (N=235 HER2-Pos) Surrogate endpoint : RCH% DFS R A N D Ttt A APx3 -> Px4 -> CMFx3 HERCEPTIN x 10 Ttt B APx3 -> Px4 -> CMFx3 S U R G S U R G 38% 19% H x7 q3w Gianni et al Lancet 2010

18 German experience: TECHNO and Gepar4 (N=662) Risq. de rechute à distance à 5 ans 30% Risque de deces à 5 ans 20% Discussion 1: gr npcr -> réduire le risque de rechute et de décés Loibl et al SABCS 2011

19 German experience: TECHNO and Gepar4 (N=662) Risq. de rechute à distance à 5 ans 10% Risque de deces à 5 ans <2% Discussion 2: groupe pcr -> descalade Loibl et al SABCS 2011

20 RESULTATS DETERMINATION du SEUIL SUVmax Tumeurs HER2 positif Seuil SUV max = -70% ANALYSE ROC Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité 0.89 (13/15) VPP 0.80 (8/10) VPN 0.93 (13/14) Exactitude 0.88 (21/24) sensitivity 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 AUC = 0,91 ± 0,06; p <10-9 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1-specificity CGFL Dijon CG FL

21 TEP TEP D-T-P D-T-P D-T-P D-T-P D-T-P D-T-P >70% DTP = standard en 2015 (pari) Systematic adjuvant trastuzumab * 12 ΔSUV determination <70% R D-T-P D-T-P D-T-P D-T-P En discussion D-T-P D-T-P D-T-P D-T-P SURGERY Breast K HER2-positive Operable without conservation or locally advanced PI3Ki PI3Ki PI3Ki PI3Ki D-T-P Docetaxel Trastuzumab Pertuzumab PI3Ki PI3K inhibiteur

22 Backup

23 SABCS 2011 : analyse des objectifs secondaires von Minckwitz et al SABCS 2011

24 Gepartrio-Trial (In vivo chemosensitivity-adapted neoadj. chemotherapy) Large op. BC LABC TAC x 2 Clin Resp R A N D TAC x 6 TAC x 4 Conv. Target sample N=2072 Non Resp (NC) R A N D TAC x 4 Nav-Cap x 4 Resp. guided

25 Groupe «Responder» : DFS Conventional (TACx6) vs Response-guided (TACx8/TAC-NX)

26 Groupe «Non-responder» : DFS Conventional (TACx6) vs Response-guided (TAC-NX)

27 Discussion 1: La SSR et de la SG dans les groupes «ttt guidé par la réponse par echo» sont supérieures Question: dans votre pratique En cas de réponse après 2 c de TAC vous poursuivez jusqu à 8 TAC? en cas de non réponse après 2 c de TAC vous changez pour NX? On ne change pas la pratique sur la base des résultats d un obj. secondaire

28 Pour en savoir plus: sabcs.org en 3 clics 1 2 3

29 Discussion 2: parfois ca marche Lum B (HER2-neg) Lum B (HER2-pos)

30 Discussion 2: parfois ca ne marche pas Triple negative HER2-pos (non Lum B)

31 Gepartrio: en résumé Hypothèse importante (design innovant) Objectif primaires: résultats négatifs Si RC-RP -> continuer le ttt prévu Si NC -> continuer le ttt prévu Hors etude pas de place pour US post C2 ou C3 Objectifs secondaires: à confirmer