La rééducation dans la BPCO

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Pathologie respiratoire Rennes: 2009 Coordonnateurs : Pr R Brissot, Pr O. Remy-Neris, Pr F Boyer, Pr B Desrues, Dr J Gonzalez Titre : La rééducation dans la BPCO Auteurs : Pierre-Louis Doutrellot La rééducation dans la BPCO Rennes, 5 février 2009 Cofemer 2009,irr et l auteur Tous droits réservés Stades de BPCO Bronchite Chronique Se définit sur une toux qui dure 3 mois dans l année, 2 années de suite Inflammation de la muqueuse bronchique Hypersécrétion Facteur favorisant : tabac Volontiers négligé, «banalisé» par le patient, mais risque évolutif Au stade de début problème de l encombrement Consultation en période «critique», lors d une surinfection ou d une expectoration moins efficace (décubitus, intervention chirurgicale, traumatisme costal, ) Parfois patient adressé en préalable à une intervention (apprentissage de l expectoration dirigée, «gestion de la cicatrice»,maniement des relaxateurs de pression) sur BPCO connue Axes de la rééducation Apprentissage d une expectoration efficace Entretien de la musculature, de la souplesse thoracique Apprentissage d un contrôle volontaire du rythme ventilatoire (cf espace mort) Privilégier l expiration lente Puis réentrainement à l effort

2 Ex : Patient souffrant de bronchite chronique, après laparotomie Douleurs Difficultés à tousser, à expectorer Encombrement Pas (encore ) de signes d atélectasie Appel pour désencombrement et rééducation respiratoire État pré-opératoire «pas vraiment gêné», mais Toux chronique Hypersécrétion bronchique Médiocre paroi abdominale Chez un sujet sédentaire Conséquences de l intervention Douleurs de paroi Réduction de la capacité vitale de 50% en post opératoire précoce Toux moins efficace Réduction de l amplitude ventilatoire Majoration de l hypersécrétion, Moindre efficacité du «tapis roulant» mucociliaire (anesthésie) Risque (ou crainte) d éventration sur effort de toux violent Buts de la rééducation Prévention de l atélectasie en éliminant les sécrétions Protection de la cicatrice en limitant les sollicitations mécaniques Avant séance Examen : rythme ventilatoire, mode de ventilation (dans le VRI) dyspnée, cyanose? Sudation? Fièvre? Auscultation: localiser les sécrétions (grosses bronches ou plus périph.; diffus ou plus localisé où drainer en priorité?) Intensité de la douleur Participation? Installation Demi assis Placer les mains de part et d autre de la cicatrice; apprendre à maintenir pendant la ventilation et la toux Privilégier un rythme ventilatoire assez lent

3 Fluidification Hydratation Aerosol? Relaxateur de pression? (Apprendre l utilisation); discutable si emphysème A coordonner avec la séance d expectoration Vibrations? Clappades, vibrations manuelles, vibrations mécaniques; «Percussionair» Ventilation dirigée fréquence lente Grande amplitude (au besoin antalgiques non dépresseurs respiratoires) «effet télescopique», qui contribue à faire remonter les sécrétions au niveau des gros troncs Bouche ouverte, «en faisant de la buée» Ou lèvres légèrement pincées Puis accélération du flux expiratoire Éviter la toux inefficace Expectoration En tenant la cicatrice Idéalement petites secousses de toux peu bruyantes, et rapprochées Éviter le phénomène de «reprise» Contrôler l efficacité des manœuvres (auscultation, crachoir) Respecter des périodes de repos, au besoin vérification de la Sa 02 et oxygénothérapie Dès que possible Varier les positions du sujet Influence du décubitus latéral sur la mobilité des coupoles diaphragmatiques Si douleur le permet, coupler des mouvements des membres supérieurs Introduction de la spirométrie incitative Enseigner les mouvements respiratoires à réaliser entre les séances Renforcement de sangle abdominale lorsque paroi cicatrisée Encombrement chez un patient en décubitus En général, patient fatigué, participation délicate à obtenir Mais meilleures possibilités de changement de position Aide à l expiration et à l expectoration par pression abdominale par le MK Cas particulier des patients en réanimation, avec participation très limitée Sujet encombré à domicile Problèmes du matériel Disponibilité des MK Parfois alternative à une hospitalisation Pratiquement l un des seuls cas où l on peut prescrire la rééducation 7j/7 sur de courtes périodes si besoin «en urgence»

4 Idéalement, éducation pré opératoire Sujets à risque (atcd, épisodes de surinfections ou d encombrement rapprochés) 3 à 5 séances reprenant les mêmes informations, avant l intervention Ventilation lente et ample, insistant sur l expiration Accélération du flux Toux à minima Familiarisation aux respirateurs, au Percussionair, à la spirométrie incitative Revenir sur Éducation à la santé: tabac +++ Prise en charge précoce en cas de surinfection, d encombrement Que penser des antitussifs, des sirops Importance des vaccinations A un stade plus avancé Évolution vers une réduction du calibre bronchique et un emphysème centro-lobulaire (altération alvéolaire) Dyspnée d effort, puis de repos, à l origine d une réduction des activités, et aggravée par celle ci (désadaptation) Expectoration Dilatation thoracique, hypersonorité Retentissement progressif sur la gazométrie Insuffisance Respiratoire BPCO plus évoluée Toux et expectoration identiques ou moindres Dyspnée progressive, portant notamment sur le temps expiratoire Syndrome obstructif, sans efficacité notable des broncho-dilatateurs Expiration à lèvres pincées Tachypnée, ventilation dans le VRI Enraidissement de la cage thoracique Quantifier La fréquence respiratoire L importance de l encombrement La sensation de dyspnée (Sadoul, Borg) et l effort possible (ex test de marche de 6 minutes) La dilatation thoracique, l ampliation thoracique et abdominale spontanée et dans les amplitudes maximales Évaluer La sangle abdominale Les contractures des muscles respiratoires accessoires L importance de l emphysème Rééducation respiratoire de routine Après désencombrement bronchique si besoin Composante «mécanique» Entretien de la souplesse thoracique Détente des muscles pariétaux, notamment des inspirateurs accessoires sur-sollicités Mouvements des membres supérieurs couplés aux mvt ventilatoires Entretien et renforcement de sangle abdominale

5 Rééducation respiratoire de routine (2) Prise de conscience du rythme ventilatoire Travail au métronome (rapport I/E) En évaluant l effet de différents rythmes par une mesure de la Sa 02 Prise de conscience des volumes utilisés (VRI) Privilégier travail expiratoire, à faible débit (cf effet de «trapping») et grand volume Spirométrie incitative Surveiller tolérance Maintenir O2 chez patient sous oxygénothérapie Idéalement suivi de la Sa O2 Utilisation d un frein expiratoire (évite collapsus bronchique) Désencombrement en période aiguë cf bronchite chronique Mais prudence dans l utilisation de relaxateurs de pression en cas d emphysème (risque de pneumothorax) Aide à l expiration Précocité de la prise en charge : éducation du patient à faire la «toilette des bronches», à repérer les augmentations de sécrétions ou leurs modifications d aspect Éviter la «spirale de la désadaptation» Évaluer les capacités d activité (marche) Entreprendre un programme de réentrainement à l effort, au début en milieu hospitalier (HDJ quand possible) Seuil de 60% de la capacité maxi mesurée Au moins 3 séances /S, au moins 2 mois Bénéfice sur dyspnée, qualité de vie, sur distance au test de 6 minutes (en moyenne 60 mètres) inciter au maintien de cette activité de façon régulière Et toujours insister sur les règles d éducation à la santé

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