Adiameris. Formulaire d identification

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1 Adiameris Formulaire d identification B

2 Adiameris Formulaire d identification Formulaire de souscription n (à compléter par Private Estate Life) Les informations collectées dans le présent formulaire seront utilisées à des fins de contrôle dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux. Ce formulaire a pour objet de permettre à Private Estate Life de mieux connaître le preneur et de réunir les informations nécessaires à l identification de l origine des fonds qui seront investis dans son contrat Adiameris. 1. Identité du preneur Personne physique Preneur 1 Preneur 2 Etat civil: Célibataire Etat civil: Célibataire Cohabitant (préciser nom du cohabitant) Cohabitant (préciser nom du cohabitant) Divorcé/Séparé Marié (préciser nom du conjoint) Veuf Situation professionnelle: Retraité Actif Sans emploi Depuis combien de temps vous trouvez-vous dans cette situation? Divorcé/Séparé Marié (préciser nom du conjoint) Veuf Situation professionnelle: Retraité Actif Sans emploi Depuis combien de temps vous trouvez-vous dans cette situation? Précisez votre dernier emploi (si retraité) ou votre emploi actuel (si actif): Employé Cadre Dirigeant d entreprise Fonctionnaire Indépendant/Commerçant, avec l exercice de cette profession en: personne physique personne morale Profession libérale Autre (préciser): Précisez votre profession, les activités de la société dans laquelle vous exercez (avez exercé), ainsi que le nom et l adresse de l employeur: Profession Activités et adresse de l employeur Précisez votre dernier emploi (si retraité) ou votre emploi actuel (si actif): Employé Cadre Dirigeant d entreprise Fonctionnaire Indépendant/Commerçant, avec l exercice de cette profession en: personne physique personne morale Profession libérale Autre (préciser): Précisez votre profession, les activités de la société dans laquelle vous exercez (avez exercé), ainsi que le nom et l adresse de l employeur: Profession Activités et adresse de l employeur PEL/B/B/ADAM/0002/JUR/001/FR/0311 Si sans emploi et si marié ou cohabitant, précisez la profession du conjoint ou cohabitant: Exercez-vous un mandat politique, militaire, administratif (fonctionnaire Un de vos proches (enfants, conjoint, père, mère, frères et soeurs) exerce-t-il un mandat politique, militaire, administratif (fonctionnaire de femme mariée Si sans emploi et si marié ou cohabitant, précisez la profession du conjoint ou cohabitant: Exercez-vous un mandat politique, militaire, administratif (fonctionnaire Un de vos proches (enfants, conjoint, père, mère, frères et soeurs) exerce-t-il un mandat politique, militaire, administratif (fonctionnaire de femme mariée

3 Personne morale Dénomination et forme juridique de la société Siège social Date de constitution Chiffre d affaires de l année écoulée en euros Actionnaires Immatriculation au registre de commerce bre de personnes occupées dans l entreprise Personne(s) habilitée(s) à engager la société Fonction Pouvoirs sur la société Fonction Pouvoirs sur la société Si vous n agissez pas pour votre propre compte mais pour un bénéficiaire économique distinct (tierce personne), veuillez préciser l identité du bénéficiaire économique et précisez les raisons pour lesquelles vous souscrivez le contrat pour cette tierce personne*: de femme mariée Adresse Raisons * Fournir une copie de la carte d identité et remplir une fiche client pour le bénéficiaire économique. 2. Déclaration de patrimoine Estimation du patrimoine A des fins de contrôle, Private Estate Life peut demander la transmission de tout document attestant des informations contenues dans l estimation patrimoniale du preneur. Biens immobiliers Montant global des biens immobiliers: Moins de EUR* Entre EUR* et EUR* Description des biens immobiliers: Entre EUR* et EUR* Plus de EUR* Biens mobiliers (participation, placement, contrat d assurance, etc.) Montant global des biens mobiliers: Moins de EUR* Entre EUR* et EUR* Entre EUR* et EUR* Plus de EUR* Description des biens mobiliers: Dettes en cours (prêt hypothécaire, prêt personnel, etc.) Montant global des dettes en cours: Moins de EUR* Entre EUR* et EUR* Entre EUR* et EUR* Plus de EUR* Description des dettes en cours: * Ou l équivalent dans une autre devise.

4 Déclaration annuelle de revenus Moins de EUR* Entre EUR* et EUR* Entre EUR* et EUR* Plus de EUR* * Ou l équivalent dans une autre devise. 3. Contrôle anti-blanchiment Origine des fonds Outre les informations requises ci-dessous, le preneur est tenu de fournir toutes pièces justificatives qui permettront à Private Estate Life de vérifier l origine des fonds. Sans ces pièces, Private Estate Life est en droit de ne pas accepter cette souscription. Origine géographique Pays de provenance des fonds Origine économique Epargne Origine de l épargne (professionnelle, familiale, etc.) Forme de l épargne avant l investissement (livret, dépôt à terme, portefeuille actions, etc.) Don ou donation du(es) donateur(s) (une fiche profil est à compléter par le(s) donateur(s)) Date de l opération Nature de l opération (don manuel, indirect, notarié, etc.) Lien de parenté avec le(s) donateur(s) Héritage Date du décès Nature de l héritage (dévolution légale, testament, etc.) Liens de parenté avec le(s) défunt(s) Réalisation d actifs Date de l opération Nature de l opération (vente immeuble, vente parts sociétés, etc.) Dépôt Si les fonds sont versés par une partie qui n est pas présente dans le contrat, veuillez préciser l identité de la personne (dans le cadre d une société, de l Administrateur-Délégué) qui a effectué le versement et ses liens avec les parties présentes dans le contrat: de femme mariée Adresse Liens avec les parties présentes dans le contrat Autre (préciser): Buts de l opération Epargne Transmission patrimoniale Autre préciser): ( S il s agit de garanties/nantissements auprès d un organisme de prêt, veuillez indiquer ses coordonnées ainsi que le montant et la durée de l emprunt contracté: 4. Déclarations Le preneur certifie que la demande de souscription est faite pour son propre compte et déclare que le présent contrat n est pas souscrit à des fins de blanchiment de capitaux, et que le montant correspondant à la prime payée à Private Estate Life n est pas issu, directement ou indirectement, de toute activité criminelle y compris, sans y être limitée, toute activité illégale en rapport avec des drogues, narcotiques ou psychotropes, avec des groupes armés ou terroristes ou toute autre association de malfaiteurs, ou encore toute activité criminelle conduite par des bandes ou groupes organisés. Le preneur est informé que Private Estate Life peut conduire des enquêtes complémentaires dans le cadre du respect de la législation sur le blanchiment de capitaux dans le Grand-Duché de Luxembourg. Le preneur confirme que toutes les déclarations et informations fournies dans ce formulaire sont exactes, et s engage à informer Private Estate Life sans délai en cas de changement futur affectant l une des présentes déclarations.

5 5. Signature Lieu et date de signature Signature du preneur 1 Signature du preneur 2 Exemplaire Private Estate Life Signature de l intermédiaire Private Estate Life S.A. 38, Parc d activités de Capellen B.P. 110 L-8303 Capellen Tél. (+352) Fax (+352) Une société du groupe NPG Wealth Management R.C.S. Luxembourg B Compagnie d assurance-vie luxembourgeoise placée sous le contrôle du Commissariat aux Assurances, 7, bd Royal, L-2449 Luxembourg

6 PEL/B/B/ADAM/0002/JUR/001/FR/0311 Private Estate Life S.A. 38, Parc d activités de Capellen B.P. 110 L-8303 Capellen Tél. (+352) Fax (+352) Une société du groupe NPG Wealth Management R.C.S. Luxembourg B Compagnie d assurance-vie luxembourgeoise placée sous le contrôle du Commissariat aux Assurances, 7, bd Royal, L-2449 Luxembourg

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