Protéger les hippocampes dans l irradiation panencéphalique. G. Truc

Transcription

1 Protéger les hippocampes dans l irradiation panencéphalique G. Truc

2 Merci Georges

3 Revue de littérature récente

4 Revue de littérature récente Sexual experience enhanced the number of newly generated neurons in the dentate gyrus with both single and repeated exposures in middle-aged rats. Following continuous long-term exposure to sexual experience, cognitive function was improved.

5 Introduction Les métastases cérébrales représentent les tumeurs malignes les plus fréquentes du cerveau surviennent chez plus de 30% des patients atteints de cancer. Sont supra-tentorielles dans 80% des cas Un consensus sur leur prise en charge semble se dégager Une mise en avant de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques Une place plus réduite pour l irradiation encéphalique totale Pourquoi l épargne des hippocampes peut avoir un intérêt?

6 Causes des altérations des fonctions neuro cognitives des patients Les traitements La radiothérapie cérébrale La chirurgie intra crânienne les médicaments (dérivés morphiniques, corticostéroïdes, anti comitiaux ) l existence d une ou plusieurs lésions tumorales intracrâniennes +++ l importance des troubles est corrélés Meyers CA et al. Neurocognitive Function and Progression in Patients With Brain Metastases Treated With Whole-Brain Radiation and Motexafin Gadolinium: Results of a Randomized Phase III Trial.. J Clin Oncol 2004;1:

7 conséquences neurocognitives à long terme de la radiothérapie Expression clinique variable Données de la littérature pauvres et parfois contradictoires manque d évaluation prospective documentation pauvre de l état cognitif pré thérapeutique des patients, manque de sensibilité du mini mental status (MMS), couramment utilisé Effets secondaires les plus communément décrits sont: difficultés de la consolidation de la mémoire réduction de la durée d'attention ou de concentration altération de la fluidité verbale difficultés visuo-spatiales déclin des fonctions motrices fines le déclin cognitif est la plupart du temps modéré jusqu à la démence avérée dans 12% des cas

8 Les troubles neuro cognitifs radio induit Une évolution en deux temps réversibilité fin RT irréversibilité M4 Facteurs prédictifs et/ou aggravant des TNRI altération antérieure des fonctions cognitives un âge avancé des pathologies associées en particulier, des antécédents cardiovasculaires

9 Rôle des hippocampes Il semble que l hippocampe soit la partie du cerveau la plus spécifiquement impliquée dans l apparition des troubles neurocognitifs radio-induit (TNRI) construction de la mémoire événementielle complexe ou mémoire épisodique

10 Peux-t-on épargner les hippocampes? l'incidence de l'évolution métastatique dans l'hippocampe est très faible Nb de métas Ds les 5 mm Ds hippocampes Ghia ,3 % Aucune Gondi % (8,6% p) Aucune Wan nc 7 p (4 %) Le risque de proportionnel: métastases péri-hippocampiques est à la taille des métastases (Ghia. IJROBP. 2007) au volume cumulé des métastases cérébrales (Gondi. radioter Oncol. 2010)

11 Délinéation des structures hippocampiques L IRM est indispensable T1 axial avec injection de gadolinium L hippocampe est hypo-intense (matière grise en T1) coupes fines (1,5 mm voir 1,25 mm) Aide d un neuroradiologue souhaitable initialement Atlas de délinéation du RTOG

12 Délinéation des hippocampes Images IRM: Holmes CJ et al. "Enhancement of MR

13 Délinéation des hippocampes Le contrôle en coronal et sagittal est important (cohérence de la délinéation) Images CGFL Dijon

14 Demander aux radiologues des séquences spécifiques hippocampes Images CGFL Dijon

15 Images fusionnées (TDM Dosi / IRM) Images CGFL Dijon

16 Délinéation des structures hippocampiques PRV = extension 3D de 5mm volumes attendus PRV: 27,5 cm³ (25,9 à 30,3 cm³) hippocampes : 3,3 cm³ (2,8 à 4 cm³) Image CGFL Dijon. Données: Gondi et al. IJROBP 2010

17 Quelles contraintes? Le seuil au-delà duquel les résultats aux tests neurocognitifs se dégradent semble être: la dose seuil équivalente de 7,3 Gy délivrée à 40% des deux hippocampes RTOG 0933 repose sur: une délivrance de 37,5 Gy en 15 fractions au PTV, une D100% aux hippocampes de 10 Gy aucun point chaud supérieur à 17 Gy dans cet organe Dans le PHRC 2011 en cours d ouverture, Tallet et al proposent: une IET de 40 Gy en 20 Fc

18 Quelles Techniques pour cette protection? Il est possible de réduire significativement la dose aux hippocampes sans dégrader le PTV PRV hippocampe La modulation d'intensité rotationnelle type tomothérapie, Arcthérapie et VMAT apparaissent les mieux indiquées (Gutiérrez IJORBP 2007 Gondi IJROBP 2010 Hsu IJORBP 2010) Par exemple, pour une dose prescrite de 30 Gy en 10 fractions à l ensemble du cerveau Tomothérapie ü D40% entre 4,6 et 5,4 Gy (EQD2) Arcthérapie rotationnelle sur Linac ü D40% entre 7,1 et 7,5 Gy (EQD2) Gondi V et al. Hippocampal dosimetry predicts neurocognitive function impairment after fractionated stereotactic radiotherapy for benign or low-grade adult brain tumors. IJROBP 2012

19 Linac Tomo Différence V-MAT / Tomothérapie Gondi V et al. Hippocampal-sparing whole-brain radiotherapy: a "how-to" technique using helical tomotherapy and linear accelerator-based intensity-modulated radiotherapy. IJROBP 2010.

20 Différence V-MAT / Tomothérapie Les 2 permettent de protéger les hippocampes Essai de phase 2 en cours pour répondre en terme de troubles neurocognitifs

21 IMRT avec faisceaux fixes

22 IMRT V-MAT. Varian Truebeam Images CGFL Dijon

23 Epargne des hippocampes sur Elekta Blue isodose represents 12 Gy; light blue, 25 Gy; green, 30 Gy; orange, 35 Gy; red, 37.5 Gy, in ten fractions Alexander Nevelsky et al. Hippocampal-sparing whole-brain radiotherapy using the Elekta equipment. Journal of Applied Clinical Medical Physics, Vol. 14, No. 3, 2013

24 Exemple de traitements Deux localisations d un néo du sein OMS:0 IET: 37,5 Gy en 15 fractions de 2,5 Gy Sera suivi d une RT en conditions stéréotaxiques (3x7,5 Gy)

25 Nécessite un certain apprentissage CGFL Dijon IET: 37,5 Gy en 15 fractions de 2,5 Gy

26 Ex Arcthérapie pour épargne hippocampique 4 arcs avec sens horaire et anti horaire + rotation de table + rotation collimateur

27 Toujours innover! Toujours rester vigilant!

28 surimpression et épargne des hippocampes Le SIB protège mieux l hippocampe que le séquentiel Il est possible de traiter ainsi jusqu à 8 métastases Vesna Prokic et al. Whole Brain Irradiation With Hippocampal Sparing and Dose Escalation on Multiple Brain Metastases: A Planning Study on Treatment Concepts. IJROBP. Janv 2013.

29 IET avec Boost lit op en SIB et épargne hippocampique Illustration CGFL Dijon

30 ASTRO 55th Annual MEETING Plenary session, september 23, Memory Preservation with Conformal Avoidance of the Hippocampus during Whole-Brain Radiotherapy (WBRT) for Patients with Brain Metastases: Primary Endpoint Results of RTOG 0933,

31 Hippocampal avoidance during wholebrain radiotherapy reduces cognitive impairment RTOG 0933 Phase II, multicentrique nord américaine, simple bras 113 p de 2011 à 2013, M+ (hors hippo + 5mm) Suivi médian 6 mois 42 premiers patients analysables à 4 mois après RT Mesure des troubles mnésiques par HTLV-DR test (Objectif principal) 7% de déclin mnésique à 4 mois / état basal (IC:4,7-18,7%) Statistiquement significatif (p=0,0003) par comparaison avec leur groupe historique comparatif (Phase III PCI 9801):

32 A quels patients proposer une IET avec épargne hippocampique? L espérance de vie est un bon guide L autre guide le nombre de localisations Priorité à la RT localisée en conditions stéréotaxiques si patient oligométastatique Si plus de 4 métas? IET avec épargne Leur réalisation «sur table» ne prend guère plus de temps qu une IET conventionnelle (3,43 mn contre 1,3 mn) Confort du patient non dégradé

33 Alors quelle place pour l épargne hippocampique? IE RC T + S + RC IE S T m M 4c <3 + M -4 >3 RCS cm SOINS DE SUPPORT 20 GY/5FC d n o F e h n oc r o p a ti p a A r l ific su a s s cl PA G 3 à 9 mois >9 mois IE 30 T 37 GY,5 /1 Gy 0F /1 c 5 fc <3 mois ée

34 Alors quelle place pour l épargne hippocampique? n o e is ti u o ne piq p o arg m r P p ca l é ppo hi IE RC T + S + RC IE S T m M 4c <3 + M -4 >3 RCS cm SOINS DE SUPPORT 20 GY/5FC r u po 3 à 9 mois >9 mois IE 30 T 37 GY,5 /1 Gy 0F /1 c 5 fc <3 mois

35 Conclusions (1) Place envisagée de l épargne hippocampique dans l IET KPS > 70 Primitif: CBNPC, sein, colorectal ou relèvent d une ICP Espérance de vie > 6 mois (voire 3 mois) Aucune lésion secondaire dans la zone sous dosée

36 Conclusions (2) Les hippocampes ont un rôle fondamental en ce qui concerne la mémoire et sont sensibles aux radiations ionisantes Ils sont rarement le siège de métastases Lorsqu une IET est indiquée, leur épargne est réalisable en particulier grâce aux techniques de radiothérapie rotationnelle en modulation d intensité