Cas cliniques Diabète

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1 Cas cliniques Diabète 2012

2 Cas clinique diabète N 1 Un homme de 57 ans, 1,70m pour 87 kg, consulte après la découverte d une glycosurie positive lors d une visite à la médecine du travail. Il ne présente pas de signe clinique, sa tension est de 16/10 mmhg, aucun antécédent personnel, à sa connaissance, son père était diabétique (sans autre précision). Le médecin lui prescrit d abord une glycémie post-prandiale puis lors d une deuxième visite quelques semaines plus tard plusieurs analyses : Glycémie post-prandiale : 12,2 mmol/l (2,2 g/l) Glycémie à jeun : 8 mmol/l (1,45 g/l) HbA1c: 7,2 % (4-6%) Créatinine : 76 µmol/l (60-120) Cholestérol : 6,1 mmol/l (4,4-6,6) HDL-Cholestérol 1,3 mmol/l (0,9-1,45) LDL-Cholestérol : 4,44 mmol/l (3,10-4,4) Triglycérides 3 mmol/l (0,7 1,7) Protides urinaires : <0,1 g/l Albuminurie : 3 mg/mmol de créatinine (<2,00) 2

3 CC diabète n 1 : questions 1-Définition du diabète sucré 2-Quelles sont les paramètres permettant d affirmer la présence d un diabète dans ce bilan? 3-Que représentent l HbA1c et la (micro)albuminurie? 4- Quel est le type de diabète le plus probable? Sur la base de quels arguments? 5- Succinctement, citez les complications chroniques du diabète sucré les plus fréquemment rencontrées. 3

4 CC diabète n 1 : réponses 1-Définition du diabète sucré Hyperglycémie chronique 2-Quelles sont les paramètres permettant d affirmer la présence d un diabète sucré dans ce bilan? Les critères glycémiques définissant le diabète sont : glycémie à jeun 7 mmol/l (1,26 g/l), glycémie à la 2 ème heure d une HGPO 11,1 mmol/l (2g/l), glycémie à tout moment de la journée 11,1 mmol/l (2g/l). Une glycémie anormalement élevée doit être confirmée ultérieurement sur un 2 ème prélèvement. Le patient présente une glycémie postprandiale dans la zone diabétique (12,2 mmol/), confirmée ultérieurement par une glycémie à jeun à 8 mmol/l 4

5 CC diabète n 1 : réponses 3- Que représentent l HbA1c et la (micro)albuminurie? L HbA1c représente la moyenne des glycémie au cours des 2-3 derniers mois. Son élévation confirme que l hyperglycémie est chronique. Le taux d HbA1c est corrélé aux complications chroniques du diabète. La (micro)albuminurie est un marqueur de l atteinte rénale et, dans le type 2, un marqueur d un risque cardiovasculaire très augmenté. 4- Quel est le type de diabète le plus probable? Sur la base de quels arguments? Diabète de type 2. L âge, la présence d une obésité (BMI =30 kg/m 2 ), d une hypertension et l hypertriglycéridémie sont très en faveur d un diabète de type 2. 5

6 CC diabète n 1 : réponses 5- Succinctement, citez les complications chroniques du diabète sucré les plus fréquemment rencontrées. Complications microvasculaires (microangiopathies) : rein : néphropathies pouvant aller jusqu à l insuffisance rénale terminale (dialyse), œil : rétinopathies pouvant conduire à la cécité, tissus nerveux : neuropathies touchant le système nerveux périphérique, amputations (orteils,..). Complication macrovasculaires (macroangiopathies): système cardiovasculaire : accidents vasculaires cérébraux, artérites des membres inférieurs, maladies coronariennes. 6

7 CC diabète N 2 Monsieur R. âgé de 46 ans consulte pour la découverte d'un diabète. Une glycémie à jeun, effectuée dans le cadre de la médecine du travail est à 2,50 g/l 13,9 mmol/l. Monsieur R. est Directeur marketing, sédentaire, pèse 84 Kg, mesure 1,70m. Il fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans. L'interrogatoire ne relève pas d'antécédents particuliers et l'examen clinique ne mets pas en évidence de syndrome cardinal. La pression artérielle est à 130/70 mmhg. 1- Quel est votre diagnostic? Faut-il envisager d'autres examens pour confirmer le diagnostic? 2 - Quels examens paracliniques demandez-vous? 7

8 CC diabète N 2 : réponses Quel est votre diagnostic? Faut-il envisager d'autres examens pour confirmer le diagnostic? Diabète de type 2 Le diagnostic de diabète repose sur la mise en évidence à deux reprises d'une glycémie à jeun supérieures ou égale à 1,26 g/l 7,0 mmol/l. L'épreuve d'hyperglycémie provoquée (0-2 heures, 75 grammes de glucose) n'est plus recommandée pour le diagnostic du diabète 8

9 CC diabète N 2 : réponses Quels examens paracliniques demandez-vous? Examen ophtalmologique (acuité visuelle avec correction optique, recherche d'un glaucome, recherche d'une cataracte, et recherche d'une rétinopathie diabétique). ECG de repos (fréquence cardiaque, troubles du rythme et/ou de la repolarisation). Bilan lipidique à jeun : LDL, HDL et cholestérol total, triglycérides. Créatininémie et calcul du DFG par la formule de Cockcroft. Bandelette urinaire à la recherche d'une protéinurie, hématurie ou infection urinaire. S'il n'existe pas de protéinurie à la bandelette, rechercher la microalbuminurie des 24 heures. 9

10 CC diabète N 3 Monsieur V. vous est adressé par la médecine du travail avec les résultats suivants : Mai 1999 : glycémie à jeun à 1,15 g/l 6,4 mmol/l Juin 1999 : glycémie à jeun à 1,18 g/l 6,5 mmol/l 1- Dans quel cadre de la tolérance glucidique se situe Monsieur V.? 2 - Quelle est la définition de la tolérance glucidique normale? 3 - Quelle est la définition de l'hyperglycémie modérée à jeun? 4 - Quelle est la définition de l'intolérance au glycose? 5 - Quelle est la définition du diabète? 6 - Faut-il une hyperglycémie provoquée par voie orale pour faire le diagnostic de diabète sucré? 10

11 CC diabète N 3 : réponses 1 - Dans quel cadre de la tolérance glucidique se situe Monsieur V.? Hyperglycémie modérée à jeun 2 - Quelle est la définition de la tolérance glucidique normale? glycémie à jeun inférieure à 1,10 g/l (6,05 mmol/l). glycémie 2 heures après 75 g de glucose inférieure à 1,40 g/l (7-8 mmol/l). 3 - Quelle est la définition de l'hyperglycémie modérée à jeun? glycémies comprises entre 1,10 et 1,25 g/l (6,1-6,9 mmol/l). Elle est l'équivalent de l'intolérance au glucose pour la glycémie à jeun. 11

12 CC diabète N 3 : réponses 4 - Quelle est la définition de l'intolérance au glucose? glycémie à 2 heures après 75 g de glucose comprise entre 1,40 et 1,99 g/l (7,8-10,9 mmol/l), avec une glycémie à jeun en dessous de 1,26 g/l (7 mmol/l). 5 - Quelle est la définition du diabète? glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) et/ou supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après 75 g de glucose. Seul le critère de la glycémie à jeun a été abaissé. 6 - Faut-il une hyperglycémie provoquée par voie orale pour faire le diagnostic de diabète sucré? Non. Le diabète sucré est défini par une glycémie à jeun (au moins 8 heures de jeûne) supérieur ou égale à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) vérifiée à deux reprises. 12

13 CC diabète N 4 Monsieur B., diabétique de type 2 depuis 12 ans, présente le bilan suivant : HbA1c : 7,8 % et microalbuminurie des 24 heures : 52 mg/ J 1 - Quelle est la valeur normale de l'excrétion urinaire d'albumine? 2 - Monsieur B. présente-il une albuminurie normale, une microalbuminurie ou une protéinurie? 3 - Quelles sont les causes d'augmentation de l'excrétion urinaire d'albumine? 4 - Si la cause de l'élévation de l'excrétion urinaire d'albumine de Monsieur B. est liée au diabète, quel est le stade évolutif de la néphropathie? 5 - Quelle est la définition d'une néphropathie diabétique patente? 6 - Quels sont les deux objectifs thérapeutiques indispensables pour prévenir l'aggravation de celle-ci? 13

14 CC diabète N 4 : réponses 1 - Quelle est la valeur normale de l'excrétion urinaire d'albumine? La valeur normale de l'excrétion urinaire d'albumine est : < 30mg/24h ou <30µg/mg de créatinine (échantillon d'urine) ou < 20µg/min (recueil d'urine sur 4 heures) 2 - Monsieur B. présente-il une albuminurie normale, une microalbuminurie ou une protéinurie? Monsieur B. présente une microalbuminurie 3 - Quelles sont les causes d'augmentation de l'excrétion urinaire d'albumine? Atteinte rénale au cours du diabète : néphropathie incipiens ; hyperglycémie importante ; exercice physique dans les 24 heures ; infection ; fièvre ; hypertension artérielle systolique ; indice de masse corporelle élevé ; tabagisme. 14

15 CC diabète N 4 : réponses 4 - Si la cause de l'élévation de l'excrétion urinaire d'albumine de Monsieur B. est liée au diabète, quel est le stade évolutif de la néphropathie? Néphropathie incipiens ou débutante. Elle est définie par la présence d'une microalbuminurie. 5 - Quelle est la définition d'une néphropathie diabétique patente? La néphropathie patente est définie par une protéinurie > 300 mg/j (200 µg/min). La créatinine et la clairance de la créatinine sont normales. Monsieur B. présente donc un diabète compliqué d'une néphropathie débutante. 6 - Quels sont les deux objectifs thérapeutiques indispensables pour prévenir l'aggravation de celle-ci? objectif glycémique strict, c'est-à-dire un taux d'hba1c à 6,5 % ou < 7 % objectif tensionnel strict, c'est-à-dire une pression artérielle systolique < 130 mmhg, et une pression artérielle diastolique < mmhg. 15

16 CC diabète N 5 Une femme de 45 ans consulte pour avis sur un bilan biologique réalisé pour un contrat d'assurance : glycémie à jeun à 1,32 g/l, 7,33 mmol/l cholestérol total à 2,30 g/l, 5,90 mmol/l triglycérides à 2,10 g/l, 2,39 mmol/l Un bilan pratiqué il y a 5 ans montrait une glycémie à jeun à 1,18 g/l, 6,55 mmol/l. Elle a toujours été en surpoids, il existe des diabétiques dans sa famille. Elle a eu un enfant qui pesait 4,3 kg à la naissance. Elle mesure 1,69 et pèse 82 kg. La TA est 155/90 et le tour de taille à 94 cm. 16

17 CC diabète N 5 : Questions QCM QCM n 1 : Que pensez-vous des glycémies successives de cette femme? A. La glycémie à 6,55 mmol/l était normale B. La glycémie à 6,55 mmol/l signe une intolérance au glucose C. La glycémie à 6,55 mmol/l signe une hyperglycémie modérée à jeun D. La glycémie à 7,33 mmol/l permet d'affirmer l'intolérance au glucose E. La glycémie à 7,33 mmol/l permet d'affirmer le diabète QCM n 2 : Etait-il possible de prévenir ces anomalies de la régulation glycémique? A. Non, aucune mesure n'est réellement efficace B. Oui, les règles hygiénodiététiques ont fait la preuve de leur efficacité C. Oui, en conservant un poids normal D. Oui, en traitant par un sulfamide dès la glycémie à 6,55 mmol/l E. Oui, en traitant par de la merformine dès la glycémie à 6,55 mmol/l QCM n 3 : Quel bilan complémentaire permet d'affirmer le diabète? A. Deuxième glycémie à jeun B. glycémie post-prandiale C. HbA1c D. HGPO E. Glycosurie dès 24 h 17

18 CC diabète N 5 : QUESTIONS OUVERTES Question n 1 : quels objectifs thérapeutiques fixez-vous? HbA1c < 6,5 % LDL < 1,30 g/l TG < 1,50 g/l TA < 130/80 mm Hg Question n 2 : quelles sont les grandes lignes de la prescription diététique? Suppression des sucreries, réduction des graisses saturées, réduction des apports sodés Question n 3 : quels traitements hypoglycémiants prescrivez-vous si l'objectif glycémique n'est pas atteint? Metformine (glitazone) 18

19 CC Diabète N 6 Un homme de 20 ans, sans antécédents personnels ni familiaux, est adressé aux urgences car depuis 3 semaines il est très fatigué, il boit et urine beaucoup (5 litres par jour), il a perdu 5 kg malgré un appétit conservé, il a des troubles de la vision. Il consulte son médecin qui met en évidence une glycémie capillaire à 17 mmol/l (3g/l). Son médecin le fait hospitaliser. A l arrivée aux urgences : poids 68 kg pour 1m87, TA mm de Hg, fréquence cardiaque 77 par minute, rythme respiratoire 22 cycles par minute, saturation 98%, T 36 3, ECG normal. Biologie : glycémie 21 mmol/l (3,8g/l), natrémie 136 mmol/l, kaliémie 4,4 mmol/l, bicarbonates 13 mmol/l, ph 7,24, glycosurie 44g/l, cétonurie

20 CC Diabète N 6 : questions Précisez la maladie métabolique dont est atteint cet homme (arguments cliniques et biologiques) Il existe plusieurs types de cette maladie. Quel est le type chez ce patient? (Sur quels arguments?). Schéma thérapeutique des 24H aux urgences Schéma thérapeutique proposé pour le retour à domicile mis en place en service spécialisé de diabétologie. Paramètres de surveillance et objectifs thérapeutiques Ce garçon souhaite des conseils pour ses projets professionnels, en effet il souhaite devenir pompier professionnel. 20

21 Cas clinique Diabète N 6 : Réponses Précisez la maladie métabolique dont est atteint cet homme (arguments cliniques et biologiques) Il s agit d un diabète sur les signes cliniques cardinaux : syndrome polyuropolydipsique,fatigue, perte de poids malgré un appétit conservé, flou visuel par troubles de la réfraction. glycémie supérieure à 2g/l (11mmol/l) à n importe quel moment de la journée (critères OMS) Il existe plusieurs types de cette maladie. Quel est le type chez ce patient? Il s agit d un diabète de type 1 avec début d acidocétose l âge <30 ans poids normal absence d antécédents familiaux glycosurie avec une cétonurie positive bicarbonates <15 mmol/l ph artériel <7,30 21

22 Cas clinique Diabète N 6 : Réponses Schéma thérapeutique des 24H aux urgences Mise en place d une insulinothérapie par voie veineuse Réhydratation par sérum physiologique (10% du poids corporel dans les 24 premières heures). Mise en place de sérum glucosé dès que la glycémie devient < 2g/l avec association de NaCl et KCl. Potassium dès l arrivée aux urgences adaptée à la kaliémie Surveillance horaire des paramètres cliniques, de la glycémie, de l acétonurie (ou de l acétonémie) pendant les 4 premières heures puis toutes les 2 heures pendant 8 heures et ionogramme sanguin à renouveler à la 4ème heure. E.C.G. 22

23 Cas clinique Diabète N 6 : Réponses Schéma thérapeutique proposé pour le retour à domicile mis en place en service spécialisé de diabétologie. Alimentation : apport énergétique «normal» fonction de l âge, du poids et du sexe (cf apports recommandés) dont 50% de glucides. Activité physique à maintenir même si sportif en compétition. Insulinothérapie par voie S/C de type basal-bolus avec par exemple une insuline de longue durée au coucher + des injections d insuline ultra-rapide avant les repas. Education thérapeutique débutée en service spécialisé d Endocrinologie Diabétologie très importante pour donner une autonomie maximale à un garçon de cet âge : d une part pour apprendre une bonne manipulation de l appareil de mesure de la glycémie et la bonne utilisation des stylos injecteurs d insuline mais aussi, d autre part, pour avoir une connaissance générale sur le diabète pour adapter au mieux le traitement, notamment sur l alimentation pour l utilisation des insulines ultra-rapides. Reconnaître et savoir corriger les hypoglycémies. Ces notions doivent ensuite être vérifiées, répétées et approfondies lors de consultations en milieu spécialisé en collaboration avec le médecin généraliste. Utilité des associations de diabétiques. 23

24 Cas clinique Diabète N 6 : Réponses Paramètres de surveillance et objectifs thérapeutiques Examen clinique avec prise de tension, palpation des pouls périphériques, recherche d une hypoesthésie au fil de nylon, recherche d une éventuelle lipodystrophie aux points d injection. Surveillance quotidienne de la glycémie capillaire, minimum 4 glycémies par jour dont au moins une glycémie post-prandiale après les différents repas et si possible une glycémie à 3H du matin une fois par semaine Les objectifs glycémiques étant à jeun entre 0,8 et 1,2g/l et en post-prandial le matin <1,8g/l, repas de midi et du soir : <1,4g/l. Objectifs sur l hémoglobine glyquée pratiquée tous les 3 à 4 mois <7% pour une normale du laboratoire de 4 à 6%. Recherche d acétone si glycémie >3g/l Chaque année pratiquer une dosage de la créatininémie, dosage de microalbuminurie, exploration d une anomalie lipidique (cholestérol total, HDL, LDL) et, à partir de 5 ans après le diagnostic initial, un fond d œil. Ce garçon souhaite des conseils pour ses projets professionnels, en effet il souhaite devenir pompier professionnel. certains métiers sont interdits aux diabétiques sous insuline, en général tous les métiers de sécurité, les métiers nécessitant un permis spécial poids lourds, ambulances, taxis etc.., les métiers qui touchent à l armée. 24

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