De la controverse au consensus DANS LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DU DIABÈTE. Plan. Introduction. Quelques données. Objectifs d'apprentissage

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1 De la controverse au consensus DANS LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DU DIABÈTE En soins aigus hospitaliers Objectifs d'apprentissage Après ce programme, les participants pourront: décrire les mécanismes par lesquels l'hyperglycémie peut nuire aux patients hospitalisés discuter des obstacles à une amélioration du contrôle de la glycémie chez les patients hospitalisés revoir les données concernant l'amélioration de la maîtrise de la glycémie chez les patients hospitalisés Dr Jean Garon, Endocrinologue Clinique d'endocrinologie de l'outaouais décrire les circonstances cliniques dans lesquelles une amélioration de la maîtrise de la glycémie est justifiée, et de la façon dont celle-ci peut être obtenue en toute sécurité dans divers contextes cliniques établir un plan de traitement Plan Quelques données Impact de la prise en charge Données? Recommandations En pratique que fait-on? Introduction Quelques données... Prévalence de l'hyperglycémie dans les hôpitaux Quelques données La prévalence du diabète est à la hausse. La prévalence du diabète chez les patients hospitalisés n'a pas été déterminée. Le diabète est une composante du diagnostic chez : 1/4 de tous les patients hospitalisés = atteints de diabète, 1/3 des patients hospitalisés pour IM aigu ou AVC, 2/5 des patients atteints d ICC, 2/3 de tous les patients subissant une amputation atraumatique Taux d'hospitalisations en 1 an: α A1C Type 1: 25% Type 2: 30% Facteurs de débalancement: Stress: maladie, chirurgie, émotifs Alimentation Exercices libération des principales hormones de stress 1,(catécholamines, de cortisol et de glucagon ) Hux JE et al. Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) Diabetes in Ontario Practice Atlas,

2 Hyperglycémie Quels sont les effets métaboliques de la chirurgie et de la maladie? Nuit à la cicatrisation des plaies : de l'activité de la collagénase et de la protéase, et de la glycosylation du collagène au niveau de la plaie Risque accru d'infections postopératoires Risque accru de rejet du greffon Prolongation du séjour à l'hôpital, utilisation accrue des ressources ❿ sécrétion pancréatique d'insuline dans l'hyperglycémie ❿ catabolisme, gluconéogenèse et lipolyse ❿ acides gras libres, lactate et cétones Hyperglycémie marquée possible Accroissement de la morbidité et de la mortalité D'après les Lignes directrices de l'acd, Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S76. D'après Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27: Buts de la prise en charge Minimiser l'impact métabolique Prévenir les complications Retour au bon contrôle Objectifs (métaboliques) des soins hospitaliers Éviter les hypoglycémies: Contre-régulation Mortalité Éviter l hyperglycémie: Infections Déplétion volémique Perte protéique / calorique Tb É+ Assurer nutrition Évaluer besoins éducationnels Situations cliniques difficiles et données récentes L'amélioration du contrôle périopératoire de la glycémie influence-t-elle les résultats? 2

3 Diabète préexistant chez les patients subissant un pontage aorto-coronarien Chez les patients qui subissent un pontage aorto-coronarien, un diabète préexistant constitue un facteur de risque : d'infections postopératoires au niveau de la plaie sternale de délire de dysfonctionnement rénal d'insuffisance respiratoire de prolongation du séjour à l'hôpital En quoi les résultats sont-ils influencés par un contrôle glycémique périopératoire (PAC) rigoureux? QUESTIONS : Les résultats périopératoires sont-ils améliorés par un contrôle périopératoire rigoureux de la glycémie chez les patients diabétiques qui subissent un pontage aorto-coronarien? Y a-t-il des répercussions au niveau de la survie, des événements ischémiques et de l'incidence des complications au niveau de la plaie? 141 patients diabétiques subissant un pontage aorto-coronarien Perfusion d'une solution à base de glucose, d'insuline et de potassium amorcée juste avant l'anesthésie et maintenue jusqu'à l'instauration du pontage; reprise de la perfusion lors du déclampagede l'aorte et maintien durant 12 h après l'arrivée aux soins intensifs Injection s.c. d'insuline de façon intermittente à partir d'avant l'anesthésie et jusqu'à 12 h après la chirurgie Glycémie : 6,9 à 11,1 mmol/l glucose-insuline-potassium Glycémie < 13,9 mmol/l Insuline s.c. D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S76. Suivi : 2 ans après la chirurgie D'après Lazar HL, et al. Circulation. 2004;109: Caractéristiques initiales : Aucune différence entre les groupes pour ce qui est de l'âge, du sexe, de la fraction d'éjection, du niveau de priorité de la chirurgie, ou du type de diabète. Chez les patients diabétiques qui subissent un PAC, un contrôle périopératoire rigoureux de la glycémie réduit les complications et la durée du séjour à l'hôpital, tout en améliorant la survie. Survie au cours des 2 années suivantes GIK (n = 72) Sans GIK (n = 69) Valeur p 100 % 90 % 0,04 Fibrillation auriculaire 16,6 % 42 % 0,0017 Durée du séjour après la chirurgie 6,5 jours 9,2 jours 0,003 Ischémie récurrente 5 % 19 % 0,01 Infections récurrentes de la plaie GIK = solution modifiée à base de glucose, d'insuline et de potassium 1 % 10 % 0,03 L'amélioration du contrôle périopératoire (PAC) de la glycémie influence-t-elle les résultats? Les résultats le confirment. D'après Lazar HL, et al. Circulation. 2004;109: En quoi les résultats sont-ils influencés par un contrôle glycémique peropératoire extrêmement rigoureux? Un contrôle peropératoire (PAC)extrêmement rigoureux de la glycémie améliore-t-il davantage les résultats? QUESTION : Le traitement de l'hyperglycémie par l'insuline durant un PAC améliore-t-il l'issue neurologique, neuro-ophtalmologiqueou neurocomportementale aprèsla chirurgie? 381 patients non diabétiques subissant un PAC Paramètre principal : incidence regroupée d'événements neurologiques 4 à 8 jours après la chirurgie Paramères secondaires: nouvelle évaluation après 6 semaines et 6 mois, et durée de l'hospitalisation Glycémie : 4,4 à 5,6 mmol/l Glycémie < 11,1 mmol/l Insuline (perfusion si glycémie > 5,6 mmol/l) Placebo en perfusion Suivi : 6 mois après la chirurgie Caractéristiques initiales : Groupes bien appariés au départ. D'après Butterworth J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:

4 Un contrôle peropératoire extrêmement rigoureux de la glycémie n'améliore pas l'issue neurologique chez les patients non diabétiques qui subissent un PAC Insuline Placebo Valeur p Déficit neurologique nouveau ou aggravé/décès neurologique 4 à 8 jours après la chirurgie 66 % 67 % ns 6 semaines après la chirurgie 37 % 39 % ns 6 mois après la chirurgie 30 % 25 % ns Durée médiane de l'hospitalisation 7 jours 6 jours ns Un contrôle peropératoire (PAC)extrêmement rigoureux de la glycémie améliore-t-il davantage les résultats? Les résultats ne le confirment pas. D'après Butterworth J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130: ns = non significatif Un contrôle postopératoire rigoureux (SIC) de la glycémie améliore-t-il les résultats? En quoi les résultats sont-ils influencés par un contrôle glycémique postopératoire extrêmement rigoureux à l'unité des soins intensifs chirurgicaux? QUESTION : La normalisation de la glycémie par l'insulinothérapie améliore-t-elle le pronostic chez les patients dont l'état est critique, même s'ils ne souffraient pas de diabète auparavant? 1548 patients sous ventilation artificielle admis à l'unité des soins intensifs chirurgicaux Au moment de l'admission, 13 % des patients présentaient des antécédents de diabète Glycémie : 4,4 à 6,1 mmol/l Glycémie : 10 à 11,1 mmol/l Perfusion d'insuline si glycémie > 11,9 mmol/l Suivi : 12 mois D'après Van den Berghe G, et al. New Engl J Med. 2001;345: Caractéristiques initiales des patients Insulinothérapie et contrôle de la glycémie Caractéristique intensif (765) traditionnel (783) IMC 26,2 ± 4,4 25,8 ± 4,7 Chirurgie cardiaque 477 (62 %) 493 (63 %) Maladie neurologique, traumatisme cérébral ou chirurgie du cerveau Chirurgie thoracique, insuffisance respiratoire, ou les deux 33 (4 %) 30 (4 %) 66 (9 %) 56 (7 %) Chirurgie abdominale ou péritonite 45 (6 %) 58 (7 %) Chirurgie vasculaire 30 (4 %) 32 (4 %) Traumasmultiples ou brûlures graves 33 (4 %) 35 (4 %) Transplantation 46 (6 %) 44 (6 %) Autres 35 (5 %) 35 (4 %) Antécédents de diabète 101 (13 %) 103 (13 %) Variable Administration d'insuline n (%) intensif (765) traditionnel (783) Valeur p 755 (98,7 %) 307 (39,2 %) < 0,001 Dose médiane d'insuline (UI/jour) NA Glycémie du matin (mmol/l) Tous les patients Patients recevant de l insuline Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l) 5,7 ± 1,0 5,7 ± 1,0 39 (5,2 %) Pas de convulsions Valeurs calculées uniquement pour les jours où de l'insuline a été administrée. 8,5 ± 1,8 9,6 ± 1,8 6 (0,8 %) < 0,001 < 0,001 D'après Van den Berghe G, et al. New Engl J Med. 2001;345: D'après Van den Berghe G, et al. New Engl J Med. 2001;345:

5 Survie cumulative chez les patients ayant reçu une insulinothérapie intensive ou un traitement traditionnel aux soins intensifs (Kaplan-Meier) Morbidité chez les patients ayant reçu une insulinothérapie intensive ou un traitement traditionnel aux soins intensifs Variable Durée du séjour aux soins intensifs (jours) > 5 jours (médiane) Durée de la ventilation artificielle (jours) > 5 jours (médiane) Nombre de cas de prise en charge rénale (%) Nombre de cas de septicémie durant le séjour aux soins intensifs (%) intensif (765) traditionnel (783) Valeur p , , (4,8 %) 64 (8,2 %) 0,007 32(4,2 %) 61 (7,8 %) 0,003 Nombre de cas de polyneuropathie à tout moment/nombre total (%) Nombre de transfusions/patient (médiane) 45/157 (28,7 %) 107/206 (51,9 %) < 0, < 0,001 D'après Van den Berghe G, et al. New Engl J Med. 2001;345: D'après Van den Berghe G, et al. New Engl J Med. 2001;345: Mortalité chez les patients ayant reçu une insulinothérapie intensive ou un traitement traditionnel aux soins intensifs à la suite d'une chirurgie Un contrôle postopératoire rigoureux de la glycémie améliore-t-il les résultats? ❿ mortalité chez les patients avec traitement intensif > 5 jours ❿ mortalité de 20,2 % à 10,6 % (p = 0,005) avec traitement intensif Réduction supérieure de la mortalité observée dans la défaillance multi-organe avec foyer septique Mortalité après 12 mois : de 8,0 % à 4,6 % dans le groupe sous traitement intensif (p < 0,04) Les résultats suggèrent que c'est effectivement le cas chez certains patients. Si on peut le faire en toute sécurité... D'après Van den Berghe G, et al. New Engl J Med. 2001;345: Un contrôle rigoureux de la glycémie dans les chirurgies mineures et intermédiaires améliore-t-il les résultats? Peu d'études ont examiné les répercussions d'un contrôle rigoureux de la glycémie dans les chirurgies mineures et intermédiaires Suto et al. 1 Comparaison de 3 groupes de patients : mauvais contrôle préopératoire corrigé rapidement avant la chirurgie, mauvais contrôle non corrigé avant la chirurgie, bon contrôle préopératoire Aucune différence significative n'a été observée quant à la progression de la rétinopathie diabétique entre les 3 groupes (p = 0,27); le taux de progression de la maculopathie diabétique a été significativement plus élevé dans le groupe ayant subi un contrôle rapide. Les patients du groupe avec contrôle rapide qui présentaient une rétinopathie diabétique non proliférative modérée ou grave avant la chirurgie ont affiché des taux de progression significativement supérieurs de la maculopathie et de la rétinopathie diabétiques. Kamio et al. 2 Le degré de maîtrise de la glycémie avant la chirurgie n'était pas lié aux résultats de la vitrectomie ou aux complications postopératoires. 1. D'après Suto C, et al. Arch Ophthalmol. 2006;124: D'après Kamio S, et al. Folia Ophthalmologica Japonica. 2004;55:

6 Un contrôle rigoureux de la glycémie dans les chirurgies mineures et intermédiaires améliore-t-il les résultats? Les résultats ne le confirment pas. Un contrôle rigoureux de la glycémie améliore-t-il les résultats chez les patients à l'unité de soins coronariens? DIGAMI 1 Bienfaits quant à la mortalité après un an et plus DIGAMI 1 QUESTION : Une amélioration rapide du contrôle métabolique à l'aide d'une perfusion d'insuline/de glucose réduit-elle la mortalité chez les patients diabétiques qui subissent un IM aigu, et le maintien du contrôle métabolique durant la période suivant l'infarctus améliore-t-il le pronostic? 620 patients dans les 24 h suivant un IM aigu, avec une glycémie > 11,0 mmol/l Paramètre évalué : mortalité Groupe insuline/glucose Perfusion d'insuline/de glucose 24 h; plus insuline s.c. q.i.d. 3 mois Groupe témoin Insuline si indiquée sur le plan clinique Glycémie moyenne au cours des 24 h suivantes Suivi : 5 ans D'après Malmberg K et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26: Groupe insuline/glucose : 9,6 ± 3,3 mmol/l Groupe témoin : 11,7 ± 4,1 mmol/l Caractéristiques initiales : Groupes bien appariés au départ. La différence observée quant aux résultats à long terme est-elle attribuable au traitement pendant la période entourant l'im ou à l'insulinothérapie intensive par voie s.c. visant un contrôle glycémique rigoureux durant la période de suivi? D'après Malmberg K. BMJ. 1997;314: Résultats de l'étude DIGAMI 2 Conclusions de l'étude DIGAMI 2 QUESTION : Un contrôle métabolique rapide et soutenu à l'aide d'insuline réduit-il la mortalité chez les patients atteints de diabète de type 2 qui subissent un IM aigu? 1253 patients atteints de diabète de type 2 ou présentant une glycémie > 11,0 mmol/l avec présomption d'un IM aigu Paramètreprincipal : comparaison de la mortalité de toutes causes dans les groupes 1 et 2 Paramètresecondaire : comparaison de la mortalité totale dans les groupes 2 et 3 Taux d'hba 1c au moment de la répartition aléatoire : groupe 1: 7,2 %; groupe 2: 7,3 %; groupe 3: 7,3 % 1. Perfusion d'insuline/glucose en phase aiguë et contrôle glycémique à long terme à l'aide de l'insuline 2. Perfusion d'insuline/glucose en phase aiguë et contrôle de la glycémie standard 3. Groupe témoin : prise en charge habituelle conformément aux pratiques locales Durée médiane de l'étude : 2,1 ans On n'a pas observé de différence significative quant au taux d'hba 1c entre les groupes à la fin du suivi. Les taux de mortalité n'ont pas varié significativement entre les trois groupes. Aucune différence significative n'a été rapportée quant aux résultats après 2 ans; des problèmes de recrutement des patients ont mis fin à l'étude de façon précoce. Interprétation possible Interprétation possible : Un bon contrôle de la glycémie est important durant la période entourant et suivant l'im, quel que soit le traitement hypoglycémiant utilisé. D'après Malmberg K, et al. Euro Heart J. 2005;26: D'après Malmberg K, et al. Euro Heart J. 2005;26:

7 Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infarction (HI-5) Study [ Hypérglycémie : Étude sur la perfusion intensive d insuline dans les cas d infractus (HI-5)] QUESTION : L'amélioration du contrôle de la glycémie au moyen d'une perfusion d'insuline/dextrose chez les patients qui subissent un IM aigu et dont la glycémie est trop élevée réduit-elle la mortalité? 240 patients subissant un IM aigu, avec une glycémie 7,8 mmol/l Valeur cible du traitement intensif : 4 à 10 mmol/l Insuline/dextrose i,v. durant 24 h L'insulinothérapie intensive lors d'un infarctus ne réduit pas la mortalité, mais diminue les taux d'insuffisance cardiaque et de récidives d'infarctus. intensif Témoin Valeur p Mortalité patients hospitalisés (%) 4,8 3,5 0,75 Mortalité après 6 mois (%) 7,9 6,1 0,62 Insuffisance cardiaque (%) 12,7 22,8 0,04 Récidives d'infarctus dans les 3 mois suivants (%) 2,4 6,1 0,05 Témoin : traitement traditionnel, si glycémie > 16 mmol/l Insuline s.c. Suivi : 6 mois Caractéristiques initiales : Groupes bien appariés au départ. D'après Cheung NW, et al. Diabetes Care. 2006;29: Lors de l'analyse en fonction de la glycémie moyenne atteinte dans les 24 premières heures : la mortalité était moins élevée chez les patients dont la glycémie moyenne durant 24 h était < 8,0 mmol/l, comparativement aux sujets dont la glycémie était 8,0 mmol/l. D'après Cheung NW, et al. Diabetes Care. 2006;29: Un contrôle rigoureux de la glycémie chez les patients à l'unité de soins coronariens améliore-t-il les résultats? Certaines données le confirment. Un contrôle rigoureux de la glycémie chez les patients à l'unité de soins intensifs médicaux généraux améliore-t-il les résultats? Unité de soins intensifs étude NICE-SUGAR QUESTION : Quelle est la plage optimale de valeurs cibles pour la glycémie chez les patients gravement malades? 6104 patients dans les 24 h suivant l'admission aux soins intensifs et chez qui on prévoyait devoir administrer des soins pendant au moins 3 jours consécutifs ont été répartis au hasard Paramètre principal : mortalité de toutes causes dans les 90 jours suivant la répartition aléatoire Maîtrise intensive de la glycémie Glycémie cible : 4,5 à 6,0 mmol/l Adultes aux soins intensifs étude NICE-SUGAR : l'insulinothérapie intensive augmente la mortalité intensif traditionnel Glycémie moyenne (mmol/l) 6,4 8,0 Valeur p Mortalité* 829 (27,5 %) 751 (24,9 %) 0,02 Hypoglycémie grave 206 (6,8 %) 15 (0,5 %) < 0,001 Maîtrise traditionnelle de la glycémie Suivi : 90 jours Glycémie cible < 10 mmol/l La différence absolue quant à la mortalité a été un taux de 2,6 % plus élevé dans le groupe subissant un contrôle intensif (IC à 95 % : 0,4 à 4,8). Aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne le nombre médian de jours passés sous ventilation artificielle, de prise en charge rénale ou de jours passés aux soins intensifs ou à l'hôpital. D'après The NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009;360: Caractéristiques initiales : Groupes bien appariés au départ. * L'effet du traitement n'a pas varié significativement entre les patients opérés (chirurgie) et les patients non opérés (soins médicaux). D'après The NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009;360:

8 Valeurs cibles chez les patients hospitalisés Valeurs cibles chez les patients hospitalisés Chez les patients ayant subi une chirurgie qui doivent faire l'objet de soins intensifs, d'une ventilation artificielle et qui présentent une hyperglycémie (glycémie aléatoire > 6,1 mmol/l) : On doit envisager un contrôle rigoureux de la glycémie à l'aide d'une perfusion i.v. continue d'insuline afin d obtenir une glycémie de 4,5 à 6,0 mmol/l, s il est possible de le faire en toute sécurité (grade A, niveau 1A) 1**. Chez les patients à l'unité de soins intensifs médicaux : Des valeurs cibles variant de 4,5 à 6,0 mmol/l peuvent être envisagées si elles peuvent être atteintes en toute sécurité et à l'aide des ressources disponibles, en appliquant des protocoles bien conçus et en faisant appel à du personnel disposant d'une formation suffisante, et ce, afin de réduire la morbidité (grade B, niveau 2) 1**. ** À la lumière des derniers résultats, un contrôle très rigoureux de la glycémie peut être nuisible s'il entraîne un risque d'hypoglycémie grave. Il faut viser une valeur cible plus sûre de < 10,0 mmol/l 2. ** À la lumière des derniers résultats, un contrôle très rigoureux de la glycémie peut être nuisible s'il entraîne un risque d'hypoglycémie grave. Il faut viser une valeur cible plus sûre de < 10,0 mmol/l D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S D'après The NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009;360: D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S D'après The NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009;360: Valeurs cibles chez les patients hospitalisés Valeurs cibles chez les patients hospitalisés Chez les patients qui doivent subir une chirurgie cardiaque : Une perfusion i.v. continue d'insuline doit être utilisée pour maintenir la glycémie peropératoire entre 5,5 et 10,0 mmol/l (grade C, niveau 3) 1. Chez les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale majeure : Une perfusion i.v. continue d'insuline doit être utilisée au besoin pour maintenir la glycémie peropératoire et postopératoire entre 5,0 et 11,0 mmol/l jusqu'à ce que le patient puisse s'alimenter; à ce stade, on pourra remplacer la perfusion i.v. par une perfusion sous-cutanée d'insuline ou par des agents oraux (grade D, Consensus) 1. Chez les patients ayant subi un IM dont la glycémie est > 12,0 mmol/l : Un traitement visant à maintenir la glycémie entre 7,0 et 10,0 mmol/l doit être instauré durant au moins 24 h, suivi par un contrôle rigoureux de la glycémie après le congé de l'hôpital, peu importe l'agent antidiabétique choisi. Le traitement doit viser un taux d'hba 1c < 7,0 % D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S D'après Malmberg K, et al. Euro Heart J. 2005;26: Chez les patients insulinodépendants qui doivent subir une chirurgie d'un jour ou une intervention chirurgicale mineure : Une insuline à action intermédiaire ou prolongée par voie souscutanée et du glucose i.v. doivent être utilisés afin de maintenir la glycémie entre 5,0 et 11,0 mmol/l (grade D, Consensus) 1. Chez les patients en médecine générale : Maintenir la glycémie entre 5,0 et 11,0 mmol/l à l'aide d'insuline par voie i.v. ou sous-cutanée, d'agents oraux ou d'une association d'agents oraux et de suppléments d'insuline (grade D, Consensus) D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S76. Valeurs cibles Hypoglycémiants-Précautions Comment y parvenir?? Bien comprendre la physiologie / pharmacologie Biguanides Fct rénale Statut hémodynamique Contraste TZDs Rétention H2O, ICC Sulfonylurées Hypoglycémies Attention Cardio Autres Sécrétagogues (GlucoNorm, Starlix): idem 8

9 Hypoglycémiants - Précautions Collations & Sulfonylurées? Inh. α-glucosidases: Effets digestifs Correction hypo Incrétines DPP-4i» Effet surtout pc...» Fct rénale GLP-1a» Nausées» PC Repas Repas Repas Physiologie normale : changements prévus de l'insulinémie au cours de la journée chez les personnes dont la fonction pancréatique est normale.* Comment imiter idéalement une physiologie normale? Nécessité d'une insuline basale et prandiale Insuline Pré-mélangée? Repas Repas Repas Physiologie normale : changements prévus de l'insulinémie au cours de la journée chez les personnes dont la fonction pancréatique est normale.* Insuline de base* (basale) : Lantus, Levemir, ± N/NPH REPAS REPAS REPAS Physiologie normale en fonction : insulinémie des repas Insuline humaine prémélangée : Humulin 30/70, Novolin 30/70 * Les images illustrant les effets prévus de l'insulinémie sont des représentations théoriques et ne sont pas dérivées de données d'essais cliniques. Analogue de l'insuline prémélangée : Humalog Mix 25, NovoMix 30 * Les images illustrant les effets prévus de l'insulinémie sont des représentations théoriques et ne sont pas dérivées de données d'essais cliniques. Comment imiter idéalement une physiologie normale? Nécessité d'une insuline basale et prandiale Méthodes de contrôle Repas Repas Repas Physiologie normale : changements prévus de l'insulinémie au cours de la journée chez les personnes dont la fonction pancréatique est normale.* Insuline de base* (basale) : Lantus, Levemir Prandiale* (bolus) : Humalog, NovoRapid, Apidra Sliding scale Bolus de correction Perfusion IV ***** Assurer insulinémie basale ***** * Les images illustrant les effets prévus de l'insulinémie sont des représentations théoriques et ne sont pas dérivées de données d'essais cliniques. 9

10 Comment imiter idéalement une physiologie normale? Comment imiter idéalement une physiologie normale? Repas Repas Repas Repas Repas Repas Physiologie normale : changements prévus de l'insulinémie au cours de la journée chez les personnes dont la fonction pancréatique est normale.* Physiologie normale : changements prévus de l'insulinémie au cours de la journée chez les personnes dont la fonction pancréatique est normale.* Évaluation Facteurs de débalancement Insuline de base? Endogène Remplacement Pondérer selon besoin Stress, Infections, Besoins prandiaux Apports Hypo Stress Hyper Court terme/mineur Insuline basale - 20% Cesser Prandiale Quelques cas pratiques Type 1 A jeun Non à jeun Long terme/majeur Perfusion IV habituel 49 ans, DT2, extraction dentaire à 8:30 hres a) Sous Metformin 850 BID b) Sous Metformin 850 BID + Diamicron MR 120 mg AM Type 2 A jeun Peu d IR IR Cesser HGOs Échelle Cesser HGOs Basale: Lente s/c vs perfusion 22 ans, DT1, extraction cataractes à 8:00 AM a) Sous NPH 18 un HS + NR selon CHOs b) Sous Levemir 8 unités BID + idem Non à jeun habituel 10

11 Cas pratiques suite Structure d'une échelle d'insuline 66 ans, DT2, cholécystite Sous Metformin, glyburide, NPH 32 un HS 53 ans, DT2, douleur abdominale «x», NPO, Sous Metformin + SU a) + NPH 12 unités HS b) + Levemir 78 unités BID > 23: : : : : : : < 4.0: 0 unités Structure d'une échelle d'insuline > 23: 12 ou (Valeur actuelle cible) / F.S. (F.S. = } 100/DTQ) : : Répartir : : : : < 4.0: 0 unités Messages à retenir Contrôle rigoureux important, MAIS très rigoureux n'est indiqué que dans certains contextes cliniques (hypoglycémie excessive et événements indésirables). Ressources et formation requises en établissement. Les traitements antihyperglycémiants et les doses doivent être ajustés en fonction de l'état clinique du patient. Considérer le type de diabète, ainsi que la présence d'une insulinorésistance ou d'une insulinodépendance, lors de l'instauration ou de l'interruption de l'insulinothérapie. D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S76. Messages à retenir, suite Messages Autres Le traitement avec les échelles d'insuline, même s'il est courant, traite l'hyperglycémie après sa survenue. Une approche proactive utilisant une insuline basale, des bolus d'insuline et des doses correctives d'insuline est préférée. L'insuline à action rapide ou brève doit être administrée avant les repas. Les besoins en insuline basale doivent être envisagés chez tous les patients ayant besoin d'insuline. L'insulinothérapie doit prendre en considération la capacité du patient à s'alimenter, ou le recours à une alimentation parentérale ou à une alimentation parentérale totale. Questions? Patients recherchés HGOs + insuline basale X 6 mois Si le patient a démontré qu'il est en mesure de bien se prendre en charge et qu'il se porte assez bien, il faut lui laisser jouer un rôle aussi actif que possible dans son traitement. D'après les Lignes directrices de l'acd. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S71-S76. 11

12 FIN 12