études préalables à l'amélioration de la couverture des soins primaires et de la santé publique en Languedoc-Roussillon

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1 1 études préalables à l'amélioration de la couverture des soins primaires et de la santé publique en Languedoc-Roussillon Projet de création d'une Maison Médicale Universitaire à Nîmes COORDINATEUR DU PROJET Dr Michel AMOUYAL Maître de Conférences Associé de Médecine Générale 25 Rue des Mas Codognan Tel :

2 Préambule 2 Cette étude a pour objectif, de maintenir la qualité des soins en tout point de la région, aussi bien en journée que la nuit ou les jours fériés ou de week-end, dans le contexte économique et social actuel. Le projet proposé tend à répondre : à la baisse inexorable de la démographie médicale prévisible à court et moyen terme dans le territoire de Nîmes et sa périphérie, à la désaffection des jeunes médecins pour la Médecine Générale, au manque d'attrait de l'exercice de la Médecine Générale solitaire en milieu rural, à la situation géographique particulière du territoire de Nîmes, de sa ZUP et du nord du Gard, au manque d'attrait du territoire Gard Nord pour les jeunes internes en MG, à l'affectation d'un nombre trop réduit d'internes en Médecine Générale à la Faculté de Médecine de Montpellier, aux propositions de ré organisation territoriale de la prise en charge des urgences et des demandes de soins non programmés, en aidant à une fusion cohérente et acceptée des secteurs de PDS aux divers scénarios d'organisation inscrits dans le document SROS III (volet Urgence) soumis à la concertation le 17/03/2008 dans le cadre de l'articulation de la prise en charge des Urgences avec la PDS en Languedoc-Roussillon, aux attentes d'un grand nombre de professionnels de santé libéraux rencontrés sur le territoire. Le volet PDS/AMU de l'étude préalable d'amélioration des soins primaires sur le secteur de Nîmes et sa périphérie ne peut être dissocié du projet régional de ré organisation et de re structuration des soins primaires en ambulatoire élaboré par le Collège Régional des Généralistes Enseignants du Languedoc Roussillon (CRGE LR). Il n'est possible que si conjointement à la réorganisation géographique, se constituent des communautés de Médecins Généralistes Volontaires pour prendre en charge non pas une patientèle mais un territoire ; sont créées des structures de soins dans son territoire : Maisons Médicales Universitaires, Maisons Médicales de Garde, Pôles santé, Maisons De Santé de Proximité, consultations avancées et sont aidés les cabinets ou groupes de cabinets qui s'inscrivent dans le projet ; se mettent en place des plates formes de services pour manager les ressources humaines et la logistique complexe sous tendue par cette nouvelle organisation ; sont expérimentées à coté du paiement à l'acte d'autres formes de rémunération de l'activité médicale de proximité plus adaptées à cette nouvelle forme d'exercice est associée l'université médicale pour former les étudiants en médecine à une activité ambulatoire en soins primaires, voire à une activité de médecin généraliste rural dans des structures de proximité.

3 3 COMPARATIF DES FONCTIONS DES STRUCTURES MMG MMU Les activités de soins primaires de proximité Continuité des soins Permanence des soins Urgences (dans certaines circonstances) Garde administrative L'aide à la réorganisation professionnelle Organisation en "communautés" de médecins volontaires Création de structures de soins "communes partageables" Aide à l'organisation d'une activité médicale en lieux multiples Entraide aux MG et aux secteurs en difficulté Ouverture de consultations avancées en zones vides de MG Organisation de la délégation de taches à d'autres PDS Développement d'un logiciel régional unique pour la PDS Aide à l'adoption d'un logiciel métier unique dans la région Expérimentation de rémunérations mixtes Expérimentation de conventions de groupe à objectifs Développement de la télémédecine L'entraide Aux MG installés en zones sensibles Aux secteurs privés de médecins Aux secteurs touristiques Aux jeunes médecins à la fin de leur cursus Les services Management de la ou des communautés de médecins Réception et gestion des appels téléphoniques Organisation d'une logistique des transports vers les lieux de PDS Aide administrative et comptable centralisée Mise à disposition d'un logiciel métier consultable en ligne Aide technique au fonctionnement de l'informatique profess Messagerie médicale sécurisée Gestion d'un pool de remplaçants/assistants Assistance à l'activité de dépistage (recherche multicritères) Assistance à l'activité de prévention (logistique) Assistance à l'activité d'éducation des patients Guichet unique/professionnels de santé/assurance Maladie Centrale d'achat Développement de pratiques de santé publique Structuration du dépistage, prévention, éducation Intégration des réseaux thématiques existants Délégation de taches à d'autres Professionnels de santé Universitarisation Formation des futurs MG (externes, internes, Chefs de clinique) Supervision d'internes (IMG) en situation d'exercice solitaire Promouvoir la recherche en soins primaires Conception et évaluation d'expérimentations organisationnelles Sécurisation du parcours prof. des IMG à la fin de leur cursus Aide à la formation continue des MG Aide conceptuelle et administrative aux promoteurs de projets

4 4 La création d'une Maison Médicale Universitaire à Nîmes ne peut se concevoir sans l'étape préalable d'ouverture d'une Maison Médicale de Garde, 1 ère forme de réorganisation volontaire de la Médecine Générale, 1 ère étape d'une évolution culturelle des médecins généralistes et des institutions - Réapprendre à travailler ensemble (PDS) - Utiliser des moyens communs pour une tache partagée - Définir des stratégies en commun et des guide line locaux - Investir pour faire des économies Structure à proximité de l'hôpital (missions partagées - conventions) pépinière d associations de prévention, de formation local - existant financé (collectivités et URCAM) - local inoccupé aux jours et heures ouvrables - plate forme de services aux MG personnel administratif formé au travail avec de nombreux médecins Le concept de Maison Médicale de Garde de Nîmes, développé par l association COPER- NIC intègre dès le départ : Un volet répondant aux imperfections locales relevées dans la permanence des soins non programmés et urgents, en mettant en place une structure d accueil collective, sécurisée, géographiquement bien définie, simple et facile d accès, où les médecins généralistes assureront la permanence des soins, en étroite collaboration avec les autres structures de prise en charge des urgences et des soins non programmés que sont entre autre le service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, le Centre 15. et SOS Médecins Nîmes. Un volet éducation du patient, en orientant les flux et en incitant les patients à la discipline dans le recours aux soins et aux services de santé. Un volet de formation des médecins généralistes à la prise en charge protocolisée de certaines situations, au respect des recommandations de bonnes pratiques, et à l utilisation de l informatique médicale, au travail en commun (interdisciplinarité). Dans un deuxième temps la MMG de Nîmes s intégrera de façon naturelle dans le projet régional de création de plusieurs MMU (Maison Médicale Universitaire) qui en plus des missions spécifiques concernant la PDS prendront en charge - des missions d entraides vers les secteurs fragiles du nord du département pour la PDS et la CDS, - des missions de santé publique avec le développement de pratiques éducatives de la population avec l appui de la filière universitaire de la Faculté de Montpellier-Nîmes - des missions d encadrement des IMG (Internes en Médecine Générale) pour faciliter leur future installation en zone rurale,

5 5 Présentation du promoteur du volet PDS de la MMU de Nîmes Le promoteur est un groupement de médecins généralistes exerçant à titre libéral à Nîmes et dans les 8 secteurs périphériques (sectorisation préfectorale 25/11/2005), réunis en association selon les dispositions de la Loi du 1 er juillet Dénomination Il est fondé, le 06 novembre 2007, entre les adhérents aux présents statuts, une association régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, ayant pour titre : Communauté de Médecins pour la permanence des soins de Nîmes et de sa couronne Sigle : COPERNIC Domiciliation : Provisoire : chez le Docteur Marc GARCIA 10 place de l horloge Clarensac Elle sera domiciliée dans ses locaux dès le démarrage de l activité, soit Maison Médicale de Garde au Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, Hôpital Carremeau Objectifs Cette association a pour but, outre l amélioration de la qualité des soins, de : - Créer et gérer une Maison Médicale de Garde (MMG) à Nîmes (30) - Assurer la permanence des soins non programmés dans son aire géographique de compétence, - Participer en collaboration avec les autres structures de soins de la ville et du département à la prise en charge des Urgences de niveau 1 et 2, - Former les médecins généralistes et les futurs médecins généralistes à la pratique de la permanence des soins, à l urgence et à la régulation des appels de Médecine Générale, - Informer, inciter et éduquer les patients à un bon usage des soins - Promouvoir, susciter, aider et diffuser des travaux d'étude et de recherche en médecine générale, - Participer à la formation de médecins non thésés ou thésés à la médecine générale en partenariat avec les Facultés de Médecine Forme juridique Association selon la Loi du 1 er juillet 1901, constituée le 06 novembre 2007, enregistrée à la Préfecture du GARD le 31 janvier 2008 sous le n : W Publication au Journal Officiel de la République Française en cours (Annexe 1) Interlocuteurs permanents : Dr Marc GARCIA, médecin généraliste, Président de l association, Maître de stage et Médecin Généraliste Chargé d'enseignement, 10 place de l horloge Clarensac Téléphone : Fax : Mail : marc-garcia@wanadoo.fr Dr Michel AMOUYAL, médecin généraliste, Coordonnateur de la MMG, Maitre de Conférence Associé de Médecine Générale à la Faculté de Montpellier-Nimes 25 rue des mas Codognan Téléphone : Fax : Mail : amouyal.michel@wanadoo.fr

6 Dr David COSTA, médecin généraliste, Coordonnateur de la MMG, Chef de Clinique Associé de Médecine Générale à la Faculté de Montpellier-Nimes 25 rue des mas Codognan Téléphone : Fax : Mail : costadavid@free.fr 6 membres du bureau: - Dr Laborde Thierry: trésorier. 8 galerie Richard Wagner Nîmes - Dr Cyril Jaumes: secrétaire, 129 rue marquis de Baroncelli 30 St Laurent d Aigouze - Dr Havard Fourage Gladys: secrétaire adjointe 2 rue des essais Calvisson CADRE GENERAL DU PROJET PARTIE 1 Le projet s inscrit dans le cadre de l amélioration des pratiques professionnelles dans l intérêt : - des patients par la création d une Maison Médicale de Garde, facile à trouver, pour prendre en charge les demandes de soins non programmés, quand le cabinet de leur médecin habituel est fermé ; - des collectivités et des pouvoirs publics par la création d une structure de soins cadrant avec les nouvelles dispositions légales pour rendre attractif à des médecins «volontaires» un service de permanence des soins «dans un but d intérêt général», - des praticiens nîmois et des secteurs de la couronne nîmoise en améliorant leur condition d exercice par la sécurisation de la structure, par l aide administrative apportée par des assistantes médicales et par une répartition plus large de la charge de la garde médicale ; OBJECTIFS DU PROJET En conséquence, les objectifs fixés par l Association de la Maison médicale de Garde sont les suivants : - Intégrer en un lieu unique, la prise en charge des demandes de soins non programmés - Créer un cabinet de Médecine Générale collectif, sécurisé, facilement repérable, délivrant des soins spécifiques de Médecine Générale ouvert aux jours et heures de PDS définis par arrêté préfectoral - Adapter le service actuel de la garde médicale des médecins généralistes aux nouvelles contraintes o Augmentation de la charge de travail diurne hebdomadaire o Insécurité accrue o Féminisation croissante de la profession o Vieillissement et démotivation des Médecins Généralistes en activité o Difficulté de trouver des remplaçants, des associés, des successeurs o Sollicitations abusives des patients o Baisse de la démographie médicale - Améliorer la qualité de l exercice professionnel et la qualité de vie des médecins généralistes et inciter ainsi les nouveaux médecins diplômés à s installer dans notre secteur ;

7 - Mettre, la MMG, à disposition des professionnels de santé, autres que les médecins généralistes, qui en feront la demande (infirmières, kinésithérapeutes, pédiatres, ambulanciers, pharmaciens) pour leur permanence ; - Centraliser en un lieu unique les coordonnées ou les informations concernant les services locaux, les autres professionnels de santé utiles à la résolution de problèmes de santé, aigus ou urgents. - Faire participer au financement de la permanence des soins, les médecins libéraux, les pouvoirs publics, les collectivités territoriales et les organismes sociaux. - Utiliser les locaux de la MMG (en dehors des heures de PDS) pour des séances d éducation en santé publique et pour des séances de formation des praticiens à la permanence des soins et à la gestion des urgences de niveau 1 et 2. - Utiliser les locaux de la MMG pour la formation des futurs médecins généralistes - Répondre aux demandes de soins non programmés en étroite collaboration avec le service des urgences du CHU, le centre 15 et l association SOS Médecins de Nîmes Le parcours du patient est décrit en annexe3. - Expérimenter le transport par taxi des patients le nécessitant vers la MMG afin de rentabiliser le «temps médecin». (convention à écrire avec les organismes sociaux et collectivités territoriales) 7 MODALITES DE FONCTIONNEMENT Localisation de la Maison Médicale de Garde Pour répondre aux mésusages des structures actuelles, aux dysfonctionnements dans le parcours de prise en charge, au désengagement des médecins libéraux du tour de garde, aux mécontentements divers, les Médecins Généralistes de Nîmes et de sa couronne sont prêts à participer à la permanence des soins si leurs conditions d exercice sont améliorées. Ils s inscrivent à leur niveau de compétence comme partenaires et non comme concurrents des autres structures de soins privées ou publiques, pour une optimisation de la prise en charge des demandes de soins aux heures de fermeture des cabinets médicaux. Les omnipraticiens membres de l Association s engagent : - à promouvoir la création d une Maison Médicale de Garde, - à prendre en charge les demandes de soins non programmés aux heures d ouverture de la MMG, - à gérer les urgences de niveau 1 et 2, - dans les locaux de la Maison Médicale de Garde qui seront aménagés dans l enceinte du CHU de Nîmes, située à proximité immédiate du plateau technique du service des Urgences, - aux horaires d ouverture de la Maison Médicale de Garde o en semaine de 20h à 24h, o les samedis de 12h à 24h, o les jours fériés et dimanches sans interruption de 8h à 24h, - pour la zone géographique «Nîmes et sa couronne», comprenant la ville de Nîmes, et les 8 secteurs périphériques représentant une population de habitants environ. Il est entendu avec SOS Médecins et le centre 15 que les appels en provenance de la ville de Nîmes seront préférentiellement dirigés vers SOS Médecins, les appels en provenance de la couronne nîmoise le seront sur la MMG dans l enceinte du CHU avec expérimentation de transport vers la MMG par des taxis.

8 8 Le local Il se situera, après les discussions engagées avec la direction du CHU de Nîmes, le président de la CME, le chef de service des urgences du CHU, la mairie de Nîmes et SOS Médecins Nîmes, dans une structure immobilière légère installée dans l enceinte du CHU à proximité du service des urgences.(lettres d engagements de la mairie et de la direction du CHU : annexes 4) Plusieurs conventions sont en cours d écriture et de négociation Une Convention entre le CHU de Nîmes et l association COPERNIC, pour le prêt du terrain et les différentes obligations des 2 parties Une Convention entre le CHU de Nîmes et l association COPERNIC pour le recours exceptionnel au service de biologie et de radiologie Une convention avec SOS Médecins, le centre 15 et l association COPERNIC pour organiser les réponses en fonction du lieu d appel des patients Une convention avec le service des urgences du CHU pour définir le parcours des patients entre les 2 structures dans les 2 sens (annexe 3, parcours du patient écrite en partenariat avec le Pr de la Coussaye) Une convention avec la municipalité de Nîmes et l Agglo qui ont prévu de prendre en charge l investissement pour l achat et l implantation des structures légères dans l enceinte du CHU (annexe 4 lettre d engagement de la municipalité de Nîmes et de l agglo) Une convention avec la CPAM du Gard pour l établissement du tiers payant Une convention avec des transporteurs gardois et les collectivités territoriales pour le déplacement de certains patients en taxi vers la MMG La faisabilité pour l obtention d une CPE propre à la MMG est à l étude par la CPAM du Gard La MMG comprendra : - une salle d attente 30 m² - des sanitaires dont un pour handicapé - 4 cabinets médicaux dont un pour les étudiants de 15 m² - un secrétariat et un accueil sécurisé 30 m² - une salle de repos et de restauration 23 m² - une salle d archivage et stockage 27 m² - une salle de réunion pour l'association et pour former les MG de la MMG : 55 m² - des circulations intérieures Au total : surface de 120 m² dédiée à la PDS et 120 m² pour les activités annexées des Médecins de la MMU. Modalités de fonctionnement de la Maison Médicale de Garde Amplitude horaire d'ouverture Selon la CIRCULAIRE DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B n du 23 mars 2007 relative aux maisons médicales de garde et au dispositif de permanence des soins ambulatoires : «la MMG est ouverte pendant les horaires de PDS, fixés dans le cahier des charges départemental arrêté par le préfet (art.r CSP). Une restriction de l activité de la MMG peut donc s effectuer, compte tenu des besoins constatés et en fonction de l offre hospitalière disponible et des situations locales. La MMG est ainsi prioritairement ouverte sur la plage

9 horaire 20h-24h en semaine, le dimanche et les jours fériés, ainsi que sur le samedi aprèsmidi, lorsqu un dispositif de permanence des soins est mis en place sur cette plage horaire par le préfet suivant les besoins locaux. Toutefois, compte tenu des besoins constatés, l ouverture de la structure peut être circonscrite aux samedis après-midi, dimanches et jours fériés». 9 Compte tenu de ceci, la MMG de Nîmes ouvrira à terme aux horaires suivants : En semaine, du lundi au vendredi, de 20h à 24h, Le samedi de 12h à 24h, Le dimanche de 8h à 24h, En raison d une probable adhésion progressive des différents secteurs périphériques, pour le bon fonctionnement de la MMG, il est prévu une montée en charge progressive en fonction du nombre d adhérents. En cas d augmentation d afflux prévisibles (féria, pic épidémique, crise sanitaire) il est prévu, en accord avec le service des urgences du CHU et SOS Nîmes, un renforcement de la présence médicale à la MMG et éventuellement un allongement des plages horaire d ouverture de la MMG. Les intervenants : - Personnel administratif, - Personnel médical - Personnel de nettoyage - Personnel de surveillance LE PERSONNEL ADMINISTRATIF Le personnel administratif est composé d assistantes médicales, polyvalentes, sachant gérer des situations administratives complexes, des situations sociales parfois pénibles, ainsi que des manifestations conflictuelles voire violentes, avec tact et mesure. À la tête de ces assistantes et de la structure deux coordonnateurs seront recrutés pour aider les dirigeants de l association. Les coordonnateurs désignés par le Conseil d'administration, à l issue du Conseil d Administration du 06 novembre 2007 sont les Dr Michel AMOUYAL et David COSTA Besoins Pour l'ouverture de la MMU, deux types de personnels sont indipensables à la bonne marche de la MMU pour la PDS a) assistante médicale présente aux heures d'ouverture de la PDS : Heures d'ouverture de la MMU de Nîmes : le calcul se fait sur la base de 4 h d ouverture tous les jours de la semaine et de WE aux- quels nous ajouterons une 1/2 h avant et après l heure d ouverture soit : 7 jours x 5h (19h30-00h30) = 29h x 52 semaines : 1508 h 52 dimanches x 12h30 : (7h30 +20h) = 650 h 52 samedis x 8h30 (de 11h30 à 20h) = 442 h en moyenne 11 jours fériés + 3 jours ponts : 14 jours x 12h30 = 175 h

10 10 Besoin annuel d'heures d'assistantes médicales : 2775 h/an = 1,7 EQTP Nombre de personnes utilisées pour ce poste : 3 b) secrétariat administratif de jour assurant une activité d'assistance médicale pendant les vacances des assistantes médicales : 35 h/semaine (annualisé) 1 EQTP activité de secrétariat, gestion, comptabilité, 5 j x 7 h = 35h Fiche de poste : mise en ligne des listes de garde ( Étudiants/remplaçants) mise en ligne (site, date, et logistique de séances d Éducation thérapeutique et commu nication /accompagnement association de malades) courriers administratifs correspondant gestion aide comptable élaboration et gestion de tous les plannings Compte tenu des heures d ouverture fixées par le cahier des charges national des MMG, les besoins en personnel ont été évalués à 2,7 équivalents temps plein pour couvrir les besoins en gestion et secrétariat administratif en journée en semaine et d'assistance aux Médecins pendant les heures d'ouverture de la MMU pour la PDS - Du lundi au vendredi, de 19h30 à 00h30, - Le samedi de 11h30 à 00h30, - Les dimanches et jours fériés de 7h30 à 00h30. Ce dispositif permet de couvrir l ensemble des besoins, en effet l amplitude d ouverture de la MMG telle que définie par le cahier des charges est de : - 4h, tous les soirs de la semaine (20h-24h) soit 20h (4h x 5j) - 12 h les samedis (12h-24h) - 16 h les dimanches et jours féries (8h-24h) - à ces horaires d ouverture il faut ajouter une heure par jour de présence du personnel d accueil (1/2 h avant l heure d ouverture et 1/2 h après la fermeture pour préparer et/ ou ranger les locaux) Ces 2.7 ETP étant répartis sur des personnes embauchées a temps partiel pour permettre un roulement du personnel et le respect de la législation en vigueur. Les 2.7 EQTP d'aide non médicale devront être réévalués en fonction de l'évolution du périmètre d'activité, de la fréquentation et de l'amplitude horaire de l'ouverture du service. Les taches du personnel administratif Le personnel administratif prend en charge tout l environnement administratif, comptable, relationnel, informatique et de communication de la MMG. Il prend en charge le médecin de garde à son arrivée et lui explique le cas échéant le fonctionnement des équipements dont il peut avoir l usage. Le coordonnateur aura une activité d administration générale (bâtiment et personnel) et de gestion, selon les dispositions de la circulaire DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B n du 23 mars 2007 et ses annexes. Les assistantes médicales auront pour activité, l assistance aux médecins de garde, l accueil, la réception et la gestion des appels téléphoniques et des patients, l expédition des FSE, l encaissement des honoraires et l édition des courriers de liaison.

11 Recrutement et formation Ces personnes seront recrutées avec le concours de l ANPE et seront salariées selon la convention collective. Le profil ne sera pas lié à un diplôme mais à une forte valorisation d expériences acquises au contact de clientèles, à une parfaite autonomie en informatique et en bureautique, à l aptitude à prendre des décisions rapides, à l acquisition relativement récente d une formation de secouriste. Une formation complémentaire sera fournie sur place par la MMG avec le concours d organismes locaux compétents en formation et par la participation à des stages spécifiques à l accueil en MMG et à l'utilisation du logiciel à la MMG de Narbonne. 11 LE PERSONNEL SOIGNANT De un à quatre médecins (en fonction de l'adhésion progressive des secteurs à la MMU et de l'augmentation de la fréquentation) seront de garde sur site en concertation avec le service des urgences du CHU, le centre 15 et l association SOS Médecins Nîmes. Le médecin de garde Après régulation par le centre 15 ou le service des urgences, Il prend en charge les patients qui se présentent à la MMG et délivre des soins appropriés. À terme Il pourra se déplacer tout à fait exceptionnellement pour un patient dans l incapacité de se déplacer ou d être déplacé, dans le véhicule avec chauffeur mis à disposition par le CHU pour ces déplacements exceptionnels. De plus une convention entre l association CO- PERNIC et des transporteurs gardois est en cours de négociation afin de permettre le transport de certains patients vers la MMU, ceci afin de réduire au maximum les déplacements des médecins et de rentabiliser le temps médecin pendant la garde. ETABLISSEMENT DES LISTES DE GARDE ET D ASTREINTE Elles incluent au départ tous les omnipraticiens de Nîmes et de sa couronne volontaires comme cela est le cas aujourd hui sur ces secteurs. D ors et déjà une soixantaine de médecins de la couronne nîmoise ont donné leur accord de principe pour participer au bon fonctionnement de la MMU. (liste en annexe en cours de signature) La liste des médecins de garde est établie par la direction de la MMU et validée par le bureau de l association, listes distinctes pour les soirs de semaine et pour les week-ends et les jours fériés. Pour les WE et jours fériés, les périodes de gardes sont de 12h + 4h le dimanche de 20h à 24h. Dans la mesure du possible les desiderata des praticiens seront pris en compte, sur la durée de la garde, sur les dates, sur les modalités, sur les échanges de dates, sur les remplacements. Quelle que soit l option prise par la nouvelle formulation de l article 77 du Code de Déontologie qui réglemente la participation «volontaire ou obligatoire», des Médecins Généralistes à la permanence de soins, le retour aux conditions antérieures du tour de garde n est pas envisagé par les médecins locaux. Seules des conditions attractives et structurées sont susceptibles de les inciter à s investir à nouveau dans la permanence des soins, la nuit et les jours de repos.

12 ROULEMENT TYPE ANNUEL POUR 1 MG (projection à partir d'une liste de 60 médecins) Chaque praticien devrait assurer pour une année civile - 8 à 9 nuitées de semaine de garde et - 4 jours fériés ou samedi ou dimanche de garde 12 FINANCEMENT Les praticiens sont rémunérés à l acte selon la nomenclature en vigueur. La liste des praticiens ayant effectivement participé à la garde est adressée chaque fin de mois aux Caisses et à la DDASS pour paiement des forfaits d astreinte. PERSONNEL DE NETTOYAGE Pour le service de nettoyage il est prévu soit une la mise a disposition par le CHU d'un service de nettoyage (service facturé à l association) soit la MMU fera appel à une société de nettoyage (après appel d'offre). SECURISATION DES BIENS ET DES PERSONNES Pour la sécurisation du bâtiment et des personnes il est prévu une alarme générale et des alarmes individuelles pour le personnel présent à la MMU avec convention passée avec les services de polices de la ville. Un sas d'entrée avec vidéo est indispensable LA PRISE EN CHARGE TYPE D UN APPEL La MMG fonctionne selon la garde ordinale, tous les appels sont régulés par le Centre 15. Le numéro de téléphone de la MMG n est pas communiqué au public. Lors de leur formation, les assistantes médicales seront familiarisées à des situations typiques de demande des soins en Médecine Générale et seront formées à réagir aux situations de façon appropriée. Exceptionnellement pour des situations de personnes isolées, de personnes à mobilité réduite par un handicap ou par l age, des patients hospitalisés en HAD ou en EHPAD, celles victimes de pathologies invalidantes (limites : urgence de niveau deux), le Médecine de Garde pourra se déplacer dans le véhicule fourni par le CHU avec chauffeur. Un règlement intérieur précisera les droits et les devoirs des praticiens participants au fonctionnement de la MMG. Une convention lie la maison médicale et le service des urgences du CHU. Cette convention règle les pathologies qui doivent être transférées dans l une ou l autre structure. Le circuit des patients entre la MMG et les urgences du CHU est prédéterminé. (Annexe 3) LA PRISE EN CHARGE D UN PATIENT TYPE SE PRÉSENTANT À L'ENTRÉE DU CHU Voir protocole coordonné en annexe 1 LA PRISE EN CHARGE D UN PATIENT TYPE SE PRÉSENTANT À LA MMU C est le patient qui se déplace à la MMU. - Les patients peuvent se présenter à la MMU directement ou après appel téléphonique au Centre 15. Ils sont accueillis par l assistante médicale.

13 13 - Les patients dont la gravité dépasse manifestement les compétences et les possibilités techniques de la MMU,, sont immédiatement accompagnés au service des Urgences par le médecin de Garde, ou placés en salle de soins sous surveillance, dans l attente de l intervention des Urgentistes. - Les patients relevant de soins de médecine générale sont examinés dans un des cabinets de consultation par le médecin de garde qui, après examen, établi un Résultat de Consultation et rédige ou pas une ou plusieurs prescriptions. En cas de besoin d examens complémentaires ou d avis spécialisés : - urgent : il est adressé au service des Urgences voisin qui prend définitivement le relais jusqu à résolution du problème, selon la convention citée plus haut et qui les lie, - semi urgent : il est adressé à la structure de son choix, publique ou privée en fonction de leur disponibilité et qui prend le relais, - pouvant attendre 12 heures sans danger, il est invité à prendre contact avec son médecin traitant habituel, à sa reprise d activité. Dans tous les cas, chaque patient consulté à la MMG en sort au minimum avec: - un courrier pour le médecin traitant habituel ; - la consigne de se placer sous la surveillance d un médecin généraliste de son choix pour le suivi ultérieur. En aucun cas la MMG n assurera le suivi des patients consultés. En dehors des heures d ouverture, un panneau situé à l entrée de la MMG, indique la marche à suivre (appel à un médecin généraliste traitant, appel au 15, consultation au service des Urgences voisins, appel SOS Nîmes). Convention entre la MMU et le service des Urgences du CHU (annexe1) L objectif des Médecins Généralistes est d intervenir uniquement pour les situations où ils sont à priori les plus compétents et efficients. Cela implique que les limites des interventions des différentes structures locales ou départementales en charge des soins non programmés ou urgents soient précisées. Cette démarche d optimisation des interventions des structures sur la ville de Nîmes et de sa couronne se fait en concertation permanente avec le service des Urgences du CHU de Nîmes et le centre 15. Elle repose sur la description de situations cliniques types, des professionnels de santé et des moyens à mobiliser pour y répondre au mieux. (voir annexe1) Le Pr J.E. de La Coussaye, Chef du service d Urgences, le Dr B. Sialve président de SOS Nîmes et le Dr M. Garcia, président de l association COPERNIC, sont d accord pour rédiger une convention régissant leurs relations et définissant les limites d intervention des structures avec évaluations régulières. Ces conventions s attacheront également à préciser et à décrire : - les structures les mieux adaptées pour résoudre des situations types au mieux des intérêts des patients et des organismes sociaux ; - les cheminements des appels téléphoniques ; - les parcours des patients - l engagement à orienter les demandeurs de soins vers la structure la plus adaptée à leur état et en fonction de la provenance géographique de l appel - les modalités de prise en charge des patients en fonction des degrés d urgence par la structure la plus appropriée ; - le circuit des patients entre les trois structures (service des urgences, MMG et SOS ) - des procédures de transfert des appels et des patients ; - les limites géographiques et horaires de leur activité ;

14 Une convention sera signée entre le représentant des caisses et des principales mutuelles et l association gestionnaire de la MMU, convention réglant les relations techniques, administratives et financières, entre les divers partenaires du département. Ces conventions seront soumises aux structures préfectorales et sanitaires ainsi qu au CDOM. Le règlement intérieur de l association COPERNIC sera proposé et voté lors d une Assemblée Générale quelques semaines avant le début de l activité. 14 Équipements spécifiques : Équipement informatique des locaux Chaque bureau de consultation et de soin ainsi que le secrétariat et le comptoir de réception est équipé d un ordinateur en réseau avec programme informatique de gestion de données médicales, d édition de courriers, de prescriptions sécurisées et d édition de feuilles de soins électroniques. C est l assistante médicale qui en fin de période de garde télétransmet les FSE et édite un récapitulatif d actes pour le médecin de garde. Une formation à l utilisation de l informatique médicale sera proposée aux praticiens de l association qui en feront la demande. PARTIE 2 EVOLUTION GÉOGRAPHIQUE DU PROJET À ce jour une soixantaine de médecins (répartis sur plusieurs secteurs de garde) se sont engagés à participer au fonctionnement de la MMG de Nîmes, dont trente ont déjà signé cet engagement, des secteurs I, J et K et quelques médecins nîmois. Les promoteurs ont prévu de faire des réunions dans chaque secteur de garde de la cou- ronne nîmoise et à Nîmes pour informer les médecins généralistes de ces secteurs de l évolution du projet et des modalités de fonctionnement de la MMG et les inciter à rejoindre la MMG pour leur secteur. Ces réunions de secteurs sont programmées au mois de septem- bre La MMG est prévue pour la population des 8 secteurs de la couronne nîmoise et du secteur de la ville de Nîmes soit une population de plus de habitants. Sont concernés les secteurs : N : NIMES VILLE partagé en 2 secteurs en première partie de nuit habitants Prise en charge commune avec SOS médecin qui effectuera les visites. C : BEZOUCE, CABRIERES, MARGUERITTES, POUL, SAINT-GERVASY D : JONQUIERES-SAINT-VINCENT, MANDUEL, REDESSAN, RODILHAN E : BELLEGARDE, BOUILLARGUES, CAISSARGUES, GARONS G : SAINT-GILLES H : BOUCOIRAN-ET-NOZIERES, BRIGNON, CASTELNAU-VALENCE, COLLORGUES, COMBAS, CRESPIAN, CRUVIERS-LASCOURS, DIONS, DOMESSARGUES, FONS, GA- JAN, GARRIGUES-SAINTE-EULALIE, LA CALMETTE, LA ROUVIERE, MAURESSAR- GUES, MONTAGNAC, MONTIGNARGUES, MONTMIRAT, MONTPEZAT, MOULEZAN, MOUSSAC, PARIGNARGUES, SAINT-BAUZELY, SAINT-CHAPTES, SAINT-DEZERY,

15 15 SAINTE-ANASTASIE, SAINT-GENIES-DE-MALGOIRES, SAINT-MAMERT-DU-GARD, SAUZET I : AIGUES-VIVES, ASPERES, AUBAIS, AUJARGUES, BOISSIERES, CALVISSON, CAVEIRAC, CLARENSAC, CODOGNAN, CONGENIES, FONTANES, GAILHAN, GALLARGUES-LE-MONTUEU, JUNAS, LANGLADE, LECQUES, MUS, NAGES-ET-SOLORGUES, SAINT-CLEMENT, SAINT-COME-ET-MARUEJOLS, SAINT-DIONIZY, SALINELLES, SOMMIERES, SOUVIGNARGUES, VERGEZE, VILLEVIEILLE J : AIMARGUES, LE CAILAR, SAINT-LAURENT-D'AIGOUZE, VAUVERT K : AUBORD, BEAUVOISIN, BERNIS, GENERAC, MILHAUD, UCHAUD, VESTRIC-ETCANDIAC EVOLUTION CHRONOLOGIQUE DU PROJET A ce jour sont d accord pour démarrer les médecins des secteurs I, et K, une partie des médecins du secteur J et quelques médecins nimois. Il est entendu avec les médecins des secteurs qu à partir de l ouverture de la MMG si les médecins d un secteur rejoignent la MMG il n y a plus de garde ordinale assurée sur le secteur, par contre si le secteur n a pas rejoint la MMG la garde continuera à être assurée sur le secteur et le centre 15 régulera les appels en fonction ou non de l adhésion du secteur.

16 16 Il est prévu des contacts avec les médecins des autres secteurs dans les semaines à venir. On peut donc prévoir plusieurs phases dans la montée en charge du projet Phase 1 : ouverture de la MMG sur 3 ou 4 secteurs (prévue 1 trimestre 2009) Présence les soirs de semaine de 20h à 24h d un médecin Présence les samedis de 12h à 24h de 2 médecins Présence les dimanches de 08h à 24 h de 2 médecins Phase 2 : après 6 mois d ouverture, adhésion de 2 a 3 secteurs supplémentaires Présence les soirs de semaine de 2 médecins Présence les samedi et dimanche de 3 médecins selon les horaires Phase 3 : adhésion de tous les secteurs Présence d'un nombre de médecins adapté à l'activité de la MMU (4 médecins simultanés possibles selon les horaires) En fonction de la phase et de l activité de la MMU, la présence du personnel d accueil évoluera aussi en parallèle. er MODALITES DE FINANCEMENT PARTIE 3 Le financement de la MMU comporte des frais d installation (investissement initial), des frais de gestion (du personnel et de la comptabilité), des frais de fonctionnement (consommables et petit matériel), des frais de personnel, des frais de coordination. OBJET DU FINANCEMENT SOLLICITE L association COPERNIC sollicite un financement pour : - des dépenses d équipement - des dépenses de fonctionnement DEPENSES D ÉQUIPEMENT : - Le mobilier des bureaux, des salles d examen, des salles de soin, de la salle d attente, du secrétariat, de la salle de réunion et de la salle de repos. - Les équipements techniques : négatoscope, balances, toises, otoscopes, tensiomètres - Le réseau informatique (matériel et logiciels, sauvegarde), - Le réseau de communication (central téléphonique et réseau téléphonique intérieur) - Les éléments de sécurisation des locaux et du personnel - La Mairie de Nîmes et l Agglo se sont engagées à financer la totalité de l investissement pour l achat, l aménagement (hors mobiliers et matériel médical) et l implantation des préfabriqués, DEPENSES DE FONCTIONNEMENT - Le loyer annuel,(pris en charge par la mairie de Nîmes et l Agglo) - Le salaire et charges sociales du personnel administratif, - Les services - Les frais de cabinet comptable, - Les frais de formation (personnel administratif et médical), - Les frais de chauffage et d électricité, d eau, - Les assurances - Les abonnements et frais de communications (téléphone et courrier), - Les frais de petit matériel et de fournitures de bureau,

17 17 - Les consommables médicaux (draps des lits d examen, kits jetables), - Les frais d entretien et de nettoyage, - Les frais de blanchisserie, - Les frais de gestion des déchets médicaux, - Frais divers, DEPENSES D ETUDES Les médecins généralistes, membres du Conseil d Administration de l association COPER- NIC, ont participé à plusieurs réunions de structuration du projet en cours et devront dans les mois à venir participer à de nouvelles réunions avec les Caisses d assurance maladie, le Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, le Centre 15, le service des urgences du CHU, la mairie de Nîmes, l agglo et les représentants des différents secteurs de la couronne nîmoise. Cela leur occasionne un manque à gagner et des frais de déplacements. Un état récapitulatif individuel des heures consacrées à l activité d étude pour chacun sera produit en fin d année La conception du projet et la rédaction du dossier FIQCS représentent plus de 30 heures de travail, La reproduction en 20 exemplaires du projet et de la demande de financement devant être déposé à l URCAM doit être pris en charge par ce poste de dépense. TRANSPORT Des négociations sont en cours avec les collectivités territoriales et les organismes sociaux pour financer les rares transports de patients vers la MMU dans des conditions très particulières et sur demande du Centre 15 (patients sans véhicule, patient ne pouvant conduire ) afin de «rentabiliser» le temps médecin. LE VOLET UNIVERSITARISATION PARTIE 4 Cette partie du projet global de création de la MMU de Nîmes (partie intégrante du projet régional) ne pourra se concevoir qu une fois que la communauté de médecins de Nîmes et de sa couronne sera constituée au sein de la MMG de Nîmes. La municipalité de Nîmes et l Agglo ont acceptés de financer des locaux dans l enceinte de l hôpital Carremeau pour la création d une MMG sur Nîmes avec en dehors des horaires de PDS mis a disposition de ces locaux pour l activité universitaire de Médecine Générale Ambulatoire et une activité de santé publique (c est pourquoi d emblée la mairie propose de financer des locaux de dimension supérieure à ceux nécessaire à la seule activité de PDS). La Faculté de Montpellier Nîmes est une des rares Facultés de Médecine de France a ac- cueillir un Chef de Clinique de Médecine Générale depuis novembre La Loi n du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine gé- nérale, prévoit qu ils exercent leur fonction de soins en ambulatoire. Avec la création en LR d un réseau de MMU l opportunité est donnée de créer les conditions nécessaires à la réalisation de la filière universitaire de MG en ambulatoire. Le personnel enseignant de MG sur Nîmes se compose d un maître de Conférence Associé, d un Chef de Clinique, de 8 MG chargés d enseignements et de 40 maîtres de stage répartis sur tout le département dans une vingtaine de cabinets de MG. On peut donc logiquement penser qu'une partie d'entre eux constituera le noyau de départ de la Communauté de médecins Généralistes volontaires de la MMU de Nîmes.

18 18 LE VOLET ENTRAIDE AU SECTEURS EN DIFFICULTÉ Cette partie du projet global de création de la MMU de Nîmes (partie intégrante du projet régional) ne pourra se concevoir qu une fois que la communauté de médecins de Nîmes et de sa couronne sera constituée. En effet pour pouvoir proposer des solutions aux secteurs repérés par la MRS comme étant en difficulté ou fragiles le préalable est la création de communautés de médecins là où la démographie médicale le permet encore. Toutefois des contacts ont été noués avec les responsables des MMG d Ales et d Uzes dans cet objectif de mise en communs des moyens humains et matériels pour dans un deuxième temps proposer des solutions d entraides avec les secteurs en difficulté à partir de ces communautés professionnelles. Avec le même objectif, deux réunions ont été organisées avec les responsables de l association RESEDA très bien implantée sur le grand Ales et un partenariat est envisagé pour le secteur de ST Ambroix Barjac Bessèges (secteur W) De la même façon des contacts existent avec les promoteurs du projet de Bagnols, les responsables de l hôpital local de Pont St Esprit, afin d apporter des réponses au plus près des zones repérées et en partenariat avec les professionnels de terrain en activité. Des contacts ont également été noués avec les secteurs de Lassalle (projet de création d une MSP) plusieurs réunions à Lassale et à Nîmes, du Vigan (projet de création d une MSP) et Saint Ambroix Barjac Bessege, ainsi qu avec la LOZERE qui a terme pourront être rattachés à la MMU de Nîmes. Tous les professionnels médicaux impliqués sur le terrain à différents niveaux ont été tenus au courant de la philosophie du projet et de sa réalisation future les impliquant. Ils sont tous en attente de pouvoir s intégrer dans ce projet régional.

19 19 Budget prévisionnel pour le volet PDS MMU Nimes Budget détaillé pour la PDS MMU Nimes portée par l'association COPERNIC Financeurs et taux EQUIPEMENT FIQCS autres Achats d équipements % Matériel de bureau % Achats de locaux Mairie et Aglomeration 100% SYSTEME D INFORMATION FIQCS Coût de production ou d acquisition de logiciels % Frais d hébergement sur serveurs % Frais de sous traitance (conception, développement) Coûts annexes FONCTIONNEMENT FIQCS Dépenses de personnels salariés : 2,7 ETP assistantes médicales + secrétariat % Prestations extérieures (soustraitance blanchissage, comptabilité, nettoyage, consommables, ) % Coûts de fonctionnement 100% Autres dépenses : frais de fonctionnement liés au local et frais généraux divers % FORMATIONS FIQCS Coûts formation du personnel % Indemnisation des professionnels Frais de déplacements, hébergements du personnel Locaux, matériel Sous traitance EVALUATION FIQCS Frais de sous-traitance Suivi interne ETUDES ET RECHERCHES FIQCS Frais de sous-traitance REMUNERATION SPECIFIQUE DES PS LIBERAU HORS SOINS Forfaits de coordination % Indemnisation pour le recueil des données de suivi et d évaluation Indemnisation pour l élaboration de référentiels Indemnisation pour la participation à un groupe de travail Indemnisation pour le remplissage du dossier médical Autres REMUNERATION SPECIFIQUE DES PS LIBERAU SOINS (1) Majoration des actes Actes de prévention Actes de soins hors nomenclature DEROGATIONS PATIENTS Exonération du ticket modérateur Forfait de majoration TIPS Forfait hors TIPS Autres budget annuel budget fonctionnement subvention totale demandée au FIQCS TOTAL BUDGET (1) : coût du poste temps plein de secrétariat harmonisé dans toutes les MMG et fixé à euros ; ce poste fait l'objet d'une revalorisation annuelle de 2% correspondant à l'indice relatif d'augmentation du coût de la vie.

20 20 Annexe 1 Protocole coordonné d'orientation des consultants se présentant au CHU Carémeau ou à la MMG- COPERNIC CIRCUITS DU PATIENT A L'ARRIVÉE Deux types de circuits sont individualisables: 1) Patients arrivant spontanément à la MMG ou adressés d'emblée par le centre 15 (CRAA),à la MMG-COPERNIC Ces patients n'ont pas à être pris en charge par le service des urgences, même pour le tri. Ils ne font pas l'objet d'un enregistrement administratif aux urgences. 2) Patients se présentant d'emblée au service des Urgences Ils sont pris en charge par l'infirmier d'orientation et d'accueil Ils sont enregistrés administrativement. Après un tri réalisé à l'aide de la liste des pathologies qui relèvent de la MMG-COPERNIC (voir annexes), l'ioa peut proposer l'orientation vers la consultation libérale (en fonction du lieu de résidence vers SOS ou vers la MMG), en respectant le libre choix du patient. Relève a priori de la consultation à la MMG, tout patient se présentant à l'accueil dont on se dit après quelques questions simples qu'il aurait pu aller consulter son médecin traitant. Sont à exclure : renouvellement de traitement, certificats médicaux de sport, renouvellement d arrêt de travail. DESCRIPTION DU CIRCUIT D'UN PATIENT QUI S'EST PRÉSENTE SPONTANÉMENT AU URGENCES EN CAS DE RÉORIENTATION VERS LA MMG 1. prise en charge à l'accueil Le patient est enregistré par la secrétaire ou l'infirmier d'orientation et d'accueil (IOA) qui ouvre un dossier du service d'urgences. 2. évaluation des patients L'IOA fait son évaluation habituelle et propose au patient la filière de consultation de médecine générale et prévient le secrétariat de la MMG si : - le patient présente les critères d'inclusion définis (cf. annexe), - on se trouve dans les horaires d'ouverture de la MMG-COPERNIC 3. information du patient L'IOA explique au patient le mode de fonctionnement de la MMG : - prise en charge par un médecin libéral, - rémunération directe par le patient

21 NB : Tout patient a le droit de choisir le mode de consultation, donc de rentrer dans la filière hospitalière, s'il l'exige. Néanmoins, il convient de l'informer de l'intérêt collectif et personnel de la filière généraliste : diminution de l'attente qui devient chiffrable, 4. orientation des consultants vers la MMG-COPERNIC L'IOA établit une liste des patients orientés vers la MMG Le patient est dirigé vers le secrétariat de la MMG 5. dossier médico-administratif des urgences pour patients réorientés Il n'y aura pas de dossier médical. Le dossier administratif sera renseigné. Le dossier infirmier reprend le motif de demande de consultation et les renseignements concernant la réorientation (informations données au patients, heures,..). 21 DÉROULEMENT DE LA CONSULTATION LIBÉRALE Un des principes de cette consultation est son caractère libéral et autonome. Le rôle de l'agent d'accueil s'arrête donc à l'inclusion dans la filière de médecine générale. Aucune IDE du CHU ne participe à la consultation ou aux soins qu'elle entraînerait. Accès au plateau technique de l'hôpital (radiologie et laboratoire) Lorsque des examens complémentaires «simples» sont nécessaires pour les patients pris en charge à la MMG, le médecin libéral réalise la prescription sur ses ordonnances personnelles avec l'apposition d'un tampon de la MMG. II identifie le patient, date et signe. La secrétaire de la MMG s'adresse à l'agent administratif du service des urgences. Un enregistrement administratif des urgences est réalisé. Une édition d'étiquettes «Ext prescripteur» est faite. RADIOGRAPHIES Pour certaines indications (petites traumatologies, problèmes respiratoires,..), l'accès à la radiologie est possible. Seuls les examens de radiographie simples sont envisageables (exclure échographie et TDM qui implique de réorienter vers les urgences). L'assistante médicale de la MMG se charge de l'organisation de l'examen radiologique (contact avec le manipulateur radio, acheminement du patient, récupération des clichés,...). Comme pour les radiographies des urgences, les clichés seront gardés pour interprétation, le médecin demandeur de la radiographie étant responsable de l'interprétation initiale. Les clichés et interprétations seront adressés sous 48h au secrétariat de la MMG. Par contre, les radiographies non urgentes seront prescrites sur ordonnance et faites le lendemain en ville. EAMENS DE LABORATOIRE Pour certaines indications (syndrome abdominal, cystite, etc..), l'accès au laboratoire est possible. Le médecin libéral réalise les prélèvement (sang, urines,..), et prescrit sur ordonnance l examen demandé.