30% 20% 4% LATA Survivants (sans séquelle) 15% 1% Gueugniaud P-Y, NEJM Arrêt cardiaque pré-hospitalier à réanimer ROSC.

Transcription

1 Hypothermie thérapeutique après un arrêt cardio-respiratoirerespiratoire Dr Pauline DERAS Réanimation polyvalente DAR Lapeyronie - CHU Montpellier

2 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

3 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

4 Introduction et problématique Arrêt cardiaque pré-hospitalier à réanimer ROSC 30% EXTRA-HOSPITALIER INTRA-HOSPITALIER Admission en réa 20% Survivants (séquelles) 4% LATA Survivants (sans séquelle) 15% 1% Gueugniaud P-Y, NEJM 2008

5 Introduction et problématique

6 Introduction et problématique HYPOTHERMIE HYPOTHERMIE

7 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

8 Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie thérapeutique Rôle neuroprotecteur Diminution des métabolismes cérébral et cellulaire Diminution de la consommation d O2 Diminution des radicaux libres Action anti-inflammatoireinflammatoire Diminution du débit sanguin cérébral (6,7% par C) Diminution de l excitotoxicité (glutamate) Diminution de l apoptose neuronale Préservation de la barrière hémato-encéphalique

9 Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie thérapeutique Effets délétères potentiels Troubles de la conduction cardiaque Diminution de l inotropisme myocardique, vasoplégie Arythmies si <32 C voire FV <28 C Augmentation du risque hémorragique par réduction de l activité des facteurs de coagulation et thrombopathie Infections pulmonaires et septicémies Hypokaliémie, hyperglycémie par résistance à l insuline Hypothyroïdie

10 Pourquoi? Amélioration du pronostic Une vieille histoire «Nous remarquons que les blessés qui sont très froids mais que l on réchauffe près du feu meurent plus vite que ceux qui demeurent froids» Baron Dominique-Jean Larrey Mémoires de chirurgie militaire ( ) 1817)

11 Pourquoi? Amélioration du pronostic Une vieille histoire 1959 : première étude clinique montrant une meilleure tolérance de l ischémie au cours de l hypothermie 1962 : Chirurgie cardiaque (CIA) : hypothermie à 27 C, arrêt cardiaque de 10min puis reprise d une activité cardiaque sans séquelles Puis abandon devant la non-maîtrise de la technologie et des complications 1990s: nouvelles étudesexpérimentales

12 Pourquoi? Amélioration du pronostic Une histoire qui s emballe dans les années 2000

13 Pourquoi? Amélioration du pronostic

14 Pourquoi? Amélioration du pronostic Etude européenne, multicentrique(5 pays),275 patients sur4ans Randomisée: normothermie vshypothermie Inclusion des ACR sur FV/TV devant témoin etrcs <60min Hypothermie modérée entre C, pendant 24h (monitorage vésical), sédation et curarisation systématique Hypothermie induite par matelas à air pulsé et packs deglace Objectif principal: devenir neurologique à 6 mois Objectifs secondaires: mortalité à 6mois, complications1 ère semaine

15 Pourquoi? Amélioration du pronostic

16 Pourquoi? Amélioration du pronostic Délai 8h

17 Pourquoi? Amélioration du pronostic 7 patients traités pour éviter 1 décès

18 Pourquoi? Amélioration du pronostic Amélioration de la survie et du pronostic neurologique des survivants sans augmentation significative de complications

19 Pourquoi? Amélioration du pronostic Etude australienne, monocentrique, 77 patients sur4ans Randomisée: normothermie vshypothermie Inclusion des ACRsurFV FV, sédation et curarisation systématique Hypothermie modérée entre 33 C, pendant 12h (monitorage vésical ettympanique) débutée enpré-hospitalier Hypothermie induite par packs deglace Objectif principal: survie et pronostic neurologique

20 Pourquoi? Amélioration du pronostic

21 Pourquoi? Amélioration du pronostic 49% 26%

22 Pourquoi? Amélioration du pronostic Recommandations ATLS et ILCOR

23 Pourquoi? Amélioration du pronostic Recommandations ATLS et ILCOR

24 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

25 Pour qui?

26 Pour qui? Qui refroidir? ACR extra-hospitalier sur rythmes choquables (FV / TV) chez un adulte comateux ACR intrahospitalier? Asystolie? Dissociation électromécanique? Qui ne pas refroidir? Hémorragie intra-cérébrale ACR traumatique Choc hémorragique Troubles de l hémostase sévère Instabilité hémodynamique profonde Choc cardiogénique sévère

27 Pour qui?

28 Pour qui?

29 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

30 Comment? 2010

31 Comment? ,5 C/h max

32 Comment? Monitorage de la température Monitorage de la température

33 Comment? Monitorage de la température

34 Comment? Monitorage de la température T centrale (Swan, Picco, VVC) > T pharyngée ou oesophagienne > T vésicale

35 Comment? Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Cathéter jugulaire interne rétrograde (SvjO2) PA invasive et GDS

36 Comment? Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement

37 Comment? Techniques de refroidissement Refroidissement externe T Perfusion de sérum salé à 4 C (30 ml/kg à4 C abaisse de 1,5 C la centrale) Packs de glace Vessie de glace Système de refroidissement externe

38 Comment? Techniques de refroidissement Refroidissement externe Tunnel glacé

39 Comment? Techniques de refroidissement Refroidissement externe Couverture réfrigérante Casque réfrigérante

40 Comment? Techniques de refroidissement Refroidissement endovasculaire Coolgard

41 Comment? Techniques de refroidissement Refroidissement endovasculaire Dialyse ECMO

42 Comment? Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes

43 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

44 Quand?

45 Quand?

46 Quand?

47 Quand? 2010

48 Quand? 1359 patients (583 with VF and 776 without VF)

49 Quand?

50 Quand?

51 Plan Introduction et problématique Pourquoi? Physiopathologie de l hypothermie Amélioration du pronostic Pour qui? Comment? Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Quand? Quel objectif de température?

52 Quel objectif de température? 2010

53 Quel objectif de température?

54 Quel objectif de température?

55 Quel objectif de température?

56 Quel objectif de température? Concept de «non-hyperthermie»

57 Quel objectif de température?

58 Quel objectif de température? pco2 corrigée lors d une hypothermie à 33 C plus basse que pco2 non corrigée

59 Quel objectif de température?

60

61 Conclusion : les recommandations 2015 Conclusion

62 Conclusion : pour qui, à quelle température?

63 Conclusion : quand, comment?

64 Conclusion : perspectives? Arrêt cardiaque pré-hospitalier à réanimer Survivants (sans séquelle) 1%

65 RESUSCITATIO N Merci de votre attention Des questions?