MASTÈRE SPÉCIALISÉ ISÉ MASTÈRE SPÉCIA MASTÈRE SPÉCIA Dossier de candidature

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1 TÈRE SÉ MASTÈRE SPÉCIA TÈRE SPÉCIALISÉ MASTÈ ISÉ MASTÈRE SPÉCIA STÈRE SPÉCIALISÉ MAST ISÉ MASTÈRE SPÉCIA STÈRE SPÉCIALISÉ MASTÈR MASTÈRE SPÉCIA STÈRE SPÉCIALISÉ MASTÈ MASTÈRE SPÉCIA Expert en science des données Chef de projets décommissionnement et réhabilitation environnementale MASTÈRE SPÉCIALISÉ Dossier de candidature ASTÈRE SPÉCIALISÉ MASTÈ PLAN DE DÉPLACEMENT INSA DE ROUEN CAMPUS DU HAVRE Page 1

2 PRÉAMBULE Ce dossier constitue la première étape de votre demande d inscription en Mastère spécialisé. Il nous permet d étudier la faisabilité de votre projet. Complété avec soin, ce dossier est à remettre à la Direction des Relations Entreprises et de l Innovation (DREIn), accompagné des documents demandés, notamment des frais de dossier à hauteur de 150 euros. Ils seront déduits du coût de la formation lors de votre inscription définitive. Notre conseiller formation prendra contact avec vous pour vous guider dans la suite de votre démarche. IDENTITÉ Madame Monsieur Nom : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Situation familiale : Adresse personnelle : PHOTO Code postal : Ville : Téléphone : Mobile : Courriel : DEMANDE Vous postulez au diplôme de Mastère spécialisé INSA Rouen dans la spécialité suivante : Décommissionnement et réhabilitation environnementale Science des données CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Date de réception : Numéro d enregistrement : Page 2

3 Cette demande s inscrit dans le cadre d un projet de (plusieurs choix possibles) : poursuite d études obtention d un diplôme INSA Rouen évolution de poste mise en cohérence de votre niveau de responsabilité et de votre niveau de diplôme reconversion professionnelle nouvel emploi (personne actuellement en recherche d emploi) autre : Connaissez-vous les possibilités de prise en charge financière de votre projet? oui non Si oui, la ou lesquelles? Si vous êtes salarié, votre entreprise est : au courant de votre démarche est prête à contribuer en partie au coût de la formation SITUATION ACTUELLE Vous êtes : étudiant salarié en recherche d emploi (depuis : ) autre : Vous exercez : à temps plein à temps partiel (précisez le pourcentage : ) Vous exercez une activité bénévole : à temps plein à temps partiel (précisez le pourcentage : ) Votre fonction : Votre entreprise (nom et adresse) : Suivez-vous actuellement une formation? oui non Si oui, laquelle? Page 3

4 FORMATION Vous listerez dans cette partie l ensemble des formations que vous avez suivies. Pour les diplômes ne relevant pas de l Éducation nationale, indiquez s ils sont homologués et, le cas échéant, leur niveau d homologation. Formation initiale Intitulé du diplôme, de la formation ou des modules suivis Année d obtention Organisme, établissement Durée ou volume horaire PARCOURS PROFESSIONNEL Faites ici l historique de votre parcours professionnel en indiquant les postes que vous avez occupés, en tant que salarié ou non. Ce tableau est à remplir selon une chronologie inversée (du plus récent au plus ancien). Période précise Entreprise, organisme Fonction, statut (catégorie professionnelle, coefficient ) Connaissances technologiques mises en œuvre Durée en mois Page 4

5 MOTIVATIONS / PROJET Quel est votre objectif professionnel et/ou personnel? En quoi l obtention de ce diplôme vous aidera à concrétiser votre projet? Comment positionnez-vous ce diplôme au regard de votre bagage «formation» et «expérience professionnelle»? Prénom, Nom et signature Date : Page 5

6 DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Le présent dossier de candidature dûment complété, daté et signé Une photocopie de votre pièce d identité Un CV Une photo (en pièce jointe du PDF ou du mail ou apposée sur l encart prévu à cet effet en page 2) Une photocopie de vos diplômes, certifications professionnelles et attestations de formation Des attestations de stage/emploi ou photocopies de vos bulletins de salaires (ou autres) justifiant du parcours professionnel ou extra-professionnel Un justificatif de votre niveau d anglais (type TOEIC, preuve d une expérience à l international) et de français pour les candidats non francophones Au moins une lettre de recommandation de vos encadrants (enseignants, tuteurs, responsables hiérarchiques...) Un chèque de 150 euros à l attention de l agent comptable de l INSA Rouen en règlement des frais de dossier Toute pièce d origine étrangère (diplôme, attestation ou contrat de travail ) devra être traduite par un traducteur assermenté. DÉPÔT DU DOSSIER Le présent dossier est à envoyer à : INSA Rouen DREIn - Direction des Relations Entreprises et de l Innovation 685 avenue de l université, BP Saint-Étienne-du-Rouvray Une réponse vous sera adressée sous un mois à dater de la réception du dossier complet. Avis de l établissement : CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Page 6

7 COMMENTAIRES / ANNOTATIONS Page 7

8 RENSEIGNEMENTS Direction des Relations Entreprises et de l Innovation Tél. : +33 (0) Courriel : Mai conception graphique : service communication INSA Rouen - DI231 INSA Rouen Campus du Madrillet 685 Avenue de l'université - BP Saint-Étienne-du-Rouvray cedex MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

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