ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE ALPHAND PERGOLESE. 12 AVENUE ALPHAND Paris

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Benoît Boutin
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2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) CLINIQUE ALPHAND PERGOLESE Ville : Paris Département : PARIS Privé Etablissement privé à but lucratif Court séjour: 6 lits, 2 places 1 Chirurgie esthétique Chirurgie ambulatoire Région : ILE DE FRANCE La blanchisserie est sous-traitée. Le prestataire externe fait l'objet d'une certification AFAQ ISO 9000 version l'hôpital Ambroise-Paré à Boulogne pour la continuité des soins (établissement de repli) ; - le SAMU, pour les cas d'urgence vitale ; - l'hegp pour la transfusion sanguine. Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes Nationale 90% Internationale 10% Mise aux normes du traitement d'air du secteur interventionnel. 2/10

3 (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 3/10

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 14c (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'air sont adaptés aux secteurs d'activité et aux pratiques réalisées.). 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;30d (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 40a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en oeuvre.) ;40b (Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d'activité utilisateurs.) ;40c (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.) ;40d (Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l'objet d'un suivi, d'une évaluation et d'une communication interne.). 4/10

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 14c (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'air sont adaptés aux secteurs d'activité et aux pratiques réalisées.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 14c (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'air sont Prise en charge concernée : adaptés aux secteurs d'activité et aux pratiques réalisées.) - Éléments d appréciation (EA) Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l'air. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats Dans le secteur interventionnel un dispositif de traitement de l'air a été installé en août Il respecte la norme iso 7. Il est associé à une automatisation des portes d'accès. Des procédures de contrôle ont été élaborées par le CLIN et sont mises en oeuvre. Un logigramme de surveillance précise les seuils d'alerte. Cotation du critère Dynamique Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l'air dans ses différentes utilisations. La norme iso 7, conforme à l'activité, est respectée. Les seuils d'alertes et les actions correctrices sont définis. A Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l'air, notamment dans les secteurs à risque. Un contrôle périodique de la qualité de l'air, adapté aux activités, a été mis en place. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Le signalement des dysfonctionnements est opérationnel. Le professionnel qui constate un dysfonctionnement le signale à l'équipe opérationnelle d'hygiène qui réalisera l'analyse avec le président du CLIN. 5/10

6 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 14c (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'air sont Prise en charge concernée : adaptés aux secteurs d'activité et aux pratiques réalisées.) - Éléments d appréciation (EA) Actions d'amélioration. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats Suite à la parution du rapport de certification des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre : Installation du traitement d'air au bloc opératoire, mise en place de portes automatisées, contrôles de la qualité de l'air. Cotation du critère Dynamique 6/10

7 Décision : 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;30d (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats La validation pharmaceutique s'appuie sur une procédure "Validation des prescriptions et du traitement complet du patient", annexe de la procédure "Circuit du médicament". Le dossier du patient est transmis au pharmacien qui dispose de la totalité du traitement et des données bio cliniques. L'analyse pharmaceutique est ainsi complète. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. En partie La prescription est nominative mais la délivrance est globalisée. Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). NA L'établissement n'utilise pas de médicaments non prêts à l'emploi. B Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. Le conditionnement unitaire est généralisé avec identification possible du médicament. Sécurisation du transport des médicaments. Les bacs utilisés pour le transport des médicaments vers le service sont scellés. Recueil et analyse des événements indésirables. Le dispositif de signalement des événements indésirables institutionnel permet de 7/10

8 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats transmettre les signalements en lien avec le circuit du médicament. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique 8/10

9 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 30d (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.) Éléments d appréciation (EA) Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d'officine. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats Une annexe de la procédure "Circuit du médicament" définit les horaires d'ouverture de la PUI et l'organisation de la permanence pharmaceutique afin de répondre aux demandes en urgence. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Sécurisation de l'accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien. Les accès à la pharmacie sont sécurisés. Une liste des personnes disposant du droit d'accès, avec la signature, a été élaborée. Organisation de l'accès aux médicaments prescrits en urgence. Une liste des pharmaciens autorisés à dispenser des médicaments en urgence a été validée : Pharmacien et gérants de la PUI et pharmaciens des officines proches de l'établissement pouvant être sollicités. Elle est annexée à la procédure "Circuit du médicament". A Connaissance par les professionnels des modalités d'accès. La procédure "Circuit du médicament" et ses annexes a été diffusée à l'ensemble des professionnels concernés. 9/10

10 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 40a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en oeuvre.) ;40b (Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d'activité utilisateurs.) ;40c (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.) ;40d (Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l'objet d'un suivi, d'une évaluation et d'une communication interne.). 10/10

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