PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN IMAGERIE MEDICALE NON INTERVENTIONNELLE

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1 LUTTECONTRELES PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN IMAGERIE MEDICALE NON INTERVENTIONNELLE EDITION 2005

2 PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN IMAGERIE MEDICALE NON INTERVENTIONNELLE 3

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4 PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN IMAGERIE MEDICALE NON INTERVENTIONNELLE Coordinateur du groupe : Dominique PILLES Document validé par le Conseil d Orientation en 2005 Edition 2005 CCLIN Sud-Ouest - Groupe Hospitalier Pellegrin BORDEAUX Cedex Tel : Fax :

5 Groupe de travail CCLIN Sud Ouest M. C. BARCOS Centre Claudius Régaud Toulouse Manipulateur en électroradiologie Mme F. BARD CHU Bordeaux Infirmière hygiéniste Mme N. BARREY CHU Bordeaux Cadre de santé manipulatrice en électroradiologie Dr H. BOUIN Polyclinique Bordeaux-Tondu Bordeaux Médecin radiologue Mme S. DARRES CHU Toulouse Cadre de santé manipulatrice en électroradiologie M. G. MOHAN CHU Limoges Cadre de santé manipulateur en électroradiologie Mme C. ROBETTE Centre Hospitalier Agen Cadre de santé manipulatrice en électroradiologie Mme M. TENANT CHU Limoges Infirmière hygiéniste Mme M. THOMILA CHU Bordeaux Infirmière hygiéniste Fiche de Microbiologie Coordinateur : Docteur Marcelle MOUNIER CHU de Limoges Membres du groupe : Docteur Hélène BIESSY Docteur Olivier CASTEL Docteur Sandra MALAVAUD Professeur Nicole MARTY CH de la Rochelle CHU de Poitiers CHU de Toulouse CHU de Toulouse 6

6 Comité de lecture Mme M. BANDIERA Centre Hospitalier Libourne Infirmière hygiéniste Mme C. BARON-DAVID Fondation Bagatelle Talence Cadre de santé du service d imagerie médicale Dr J. BERGE CHU Bordeaux Médecin radiologue Mme M. BLANC Hôpital Joseph Ducuing Toulouse Manipulatrice en électroradiologie Dr C. GAUTIER CCLIN Sud-Ouest Bordeaux Praticien hygiéniste Mme R. IRALDE Centre Hospitalier Pau Manipulatrice en électroradiologie Mme D. MARCHAND Centre Hospitalier Dax Manipulatrice en électroradiologie Dr F. MERIGNARGUES Centre Hospitalier Libourne Chef du service de radiologie Dr P. MEYER Clinique du sport de Bordeaux Mérignac Mérignac Médecin radiologue Mme C. OP-DE-BEECQ Fondation Bagatelle Talence Manipulatrice en électroradiologie Dr P. PARNEIX CCLIN Sud-Ouest Bordeaux Praticien hygiéniste Mme I. PELETTE Centre Hospitalier Libourne Manipulatrice en électroradiologie Dr C. QUESNEL Clinique mutualiste de Pessac Pessac Praticien hygiéniste Fondation Wallerstein Arès Hôpital suburbain Le Bouscat Clinique mutualiste du Médoc Lesparre Fondation Bagatelle Talence Dr B. THOMAZEAU Centre Hospitalier Libourne Praticien hygiéniste Mme M. TINSEAU Fondation Bagatelle Talence Manipulatrice en électroradiologie Mme C. VILLENAVE-UZOL Fondation Bagatelle Talence Infirmière hygiéniste Dr S. VAN DE STEENE CCLIN Sud-Ouest Toulouse Praticien hygiéniste 7

7 REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier pour leur participation et leurs compétences : - l ensemble des membres du groupe de travail, - l ensemble des membres du groupe de relecture, - le groupe de travail sur L hygiène en rééducation fonctionnelle animé par Monsieur ZARO-GONI du CCLIN Sud-Ouest dont nous avons repris, actualisé et adapté les chapitres concernant l entretien des locaux et la gestion des dispositifs médicaux qui paraissaient tout à fait indiqués pour ce document. La fiche de microbiologie a été réalisée par des membres du conseil d orientation du CCLIN Sud-Ouest. 8

8 SOMMAIRE Page INTRODUCTION...13 CONCEPTS GÉNÉRAUX...15 I - Bases de microbiologie et chaîne de transmission...15 II - Protéger le sujet réceptif...22 III - Les précautions standard...22 IV - Protocoles de soins en imagerie médicale...24 LE PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL...25 I - Hygiène de base...25 II - L hygiène des mains...26 II.1 - Les produits hydro-alcooliques ou le traitement hygiénique des mains par friction...27 II.2 - Technique de lavage des mains...28 II.3 - Conclusion...29 III - Prévention des AES...30 IV - La formation à la maîtrise du risque infectieux...31 LES LOCAUX...32 I - Recommandations architecturales en imagerie...32 II - Entretien des locaux...38 II.1 - Concepts généraux pour le nettoyage, l entretien et la désinfection des locaux...38 II.2 - Classification des locaux selon le risque infectieux...38 II.3 - Produits utilisés lors de l entretien des locaux...40 II.4 - Techniques mises en œuvre lors de l entretien des locaux...42 III - Précautions particulières d entretien de la salle d IRM

9 ORGANISATION DES SOINS POUR LES PATIENTS ET LES CONSULTANTS...47 I - Précautions à prendre lors de la réalisation d un cliché au lit du patient en unité de soins...47 II - Précautions lors de la prise en charge, par les services d imagerie, des patients en isolement septique ou protecteur...48 II.1 - Les précautions particulières pour les patients infectés...48 II.2 - Les précautions particulières pour l isolement protecteur...52 LES ÉQUIPEMENTS ET LES DISPOSITIFS MÉDICAUX...55 I - Recommandations liées à l hygiène pour le choix des équipements lors des achats...55 II - Concepts généraux de la désinfection des dispositifs médicaux...55 II.1 - Qu est-ce qu un dispositif médical?...55 II.2 - Evaluation des risques et niveau d exigence...55 II.3 - Détermination pratique du niveau de traitement des principaux équipements et dispositifs médicaux...58 III - Utilisation des dispositifs médicaux à usage unique stériles et non stériles...58 IV - Le nettoyage et la désinfection des dispositifs médicaux utilisés en imagerie médicale : aspects pratiques...60 Fiche n 1 : Sondes d échographie - Gel d échographie...63 Fiche n 2 : Entretien de l Appareil d échographie...65 Fiche n 3 : Matériel de la salle de radiologie...66 Fiche n 4 : Matériel de radioprotection...67 Fiche n 5 : Matériel d imagerie par résonance magnétique (IRM)...68 Fiche n 6 : Matériel de tomodensitométrie (TDM)...69 Fiche n 7 : L orthopantomographe...70 Fiche n 8 : La mammographie...71 Fiche n 9 : L ostéodensitomètrie...72 Fiche n 10 : Matériel d aspiration...73 Fiche n 11 : Matériel d oxygénothérapie...74 Fiche n 12 : Matériel de transport des patients

10 GESTION DES CIRCUITS EN RADIOLOGIE NON INTERVENTIONNELLE...76 I - Principe des circuits...76 II - La Gestion des déchets...76 III - Déchets particuliers...77 IV - La gestion du linge...79 GESTION DES ANTISEPTIQUES...80 ANNEXES...85 Définitions...87 Principaux référentiels législatifs et bibliographiques cités...93 Décret relatif aux actes professionnels...95 Circulaire relative à l usage du gel échographique...99 Arrêté relatif au traitement et développement des surfaces photosensibles à base argentique

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12 INTRODUCTION La prévention du risque infectieux en imagerie médicale est un impératif réglementaire et éthique incontournable. Depuis une dizaine d années la prise de conscience des professionnels des secteurs médicotechniques s est traduite par de nombreuses évolutions en matière de formation et d amélioration des pratiques. Cette réflexion souvent amorcée au travers du prisme de l activité de radiologie interventionnelle a ensuite débouché sur une vision élargie à l ensemble des secteurs d imagerie. Dans l inter-région Sud-Ouest de nombreux secteurs d imagerie ont mis en place des démarches d amélioration de la qualité en matière de gestion du risque infectieux en collaboration avec les EOHH (équipes opérationnelles en hygiène hospitalière) de leurs structures, ce qui a conduit à la formalisation de protocoles de soins adaptés à ces secteurs. Mettre en commun le fruit de ces expériences riches a paru un projet porteur à l heure où le concept de prévention des infections liées aux soins fait maintenant aussi l objet de recommandations pour les professionnels libéraux. Pourquoi ce document? Le service d imagerie est le lieu d accueil de patients issus de tous les services de soins et/ou de patients externes, susceptibles d être porteurs de pathologies infectieuses ou de bactéries multirésistantes aux antibiotiques. C est un lieu de soins à risque élevé de contamination croisée. Les principaux vecteurs de contamination sont : la main, les dispositifs médicaux, et l environnement. En établissements de soins, les manipulateurs en radiologie sont également souvent appelés à réaliser des actes de radiologie auprès de patients en isolement septique ou dans des services à haut risque infectieux : blocs opératoires, néonatologie, réanimation, urgences, hématologie, service des brûlés Même si les données épidémiologiques sont moins nombreuses que pour la radiologie interventionnelle, la survenue d infections liées aux soins représente un danger pour les patients et les soignants en radiologie non interventionnelle. Leur prévention doit se décliner sur la base d une analyse des niveaux de risque propre à chaque secteur. L objectif de ce document L objectif de ce travail est d élaborer un guide de bonnes pratiques à lire en fonction des besoins, et permettant de maîtriser le risque infectieux en imagerie médicale. Beaucoup de ces recommandations, bien que simples, nécessitent une rigueur quotidienne dans l application de ces règles d hygiène. Le risque infectieux concerne également le personnel des services d imagerie médicale. Il devra être attentif aux recommandations de prévention le concernant, en particulier à l application des précautions standard. 13

13 Le domaine d application Le présent guide est destiné à l usage des services d imagerie non interventionnelle qui réalisent des gestes à risques de contaminations faibles (clichés simples ou échographies percutanées) à modérés (introduction par voie intraveineuse de produits et/ou d instruments via des cavités naturelles). Il concerne les établissements de santé publics ou privés, les cabinets d imagerie médicale de ville mais également des cabinets médicaux utilisant du matériel d imagerie médicale. Ne sont pas retenus dans ce guide les secteurs de médecine nucléaire et de radiothérapie. La maîtrise du risque infectieux en imagerie interventionnelle a déjà fait l objet d un guide spécifique réalisé par le CCLIN Paris-Nord en Vous retrouverez dans ce guide les concepts généraux qui sont apparus importants aux professionnels du groupe de travail. Vous pourrez les approfondir, comme d autres paragraphes, à l aide de la bibliographie et des documents référentiels indiqués à la fin de chaque chapitre. Nous avons ensuite traité des éléments de maîtrise du risque infectieux liés : - au personnel, - aux locaux, - à l organisation des soins, - à la gestion des dispositifs médicaux, - à la gestion des circuits, - à la gestion des antiseptiques. 14

14 CONCEPTS GÉNÉRAUX I - BASES DE MICROBIOLOGIE ET CHAÎNE DE TRANSMISSION Le groupe de travail a souhaité rappeler les bases de microbiologie qui permettent de mieux appréhender les différents modes de transmissions des micro-organismes responsables des infections. GÉNÉRALITÉS Les agents infectieux sont classiquement répertoriés en agents transmissibles conventionnels (ATC) : champignons, parasites, bactéries, virus et en agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions. Le tableau I résume les principales caractéristiques des agents infectieux. TABLEAU I : Principaux caractères de différenciation pour les agents transmissibles conventionnels (ATC) et les non conventionnels (ATNC) ATNC Agents Prions Virus Bactéries Champignons Protozoaires Vers Oui (peptido- glycane) Acides nucléiques Membrane nucléaire Paroi rigide externe Multiplication Visibles à l œil nu Sensibles aux antibiotiques Non Non ADN ou ARN Non Non Protéine Dans la Asexuée autonome cellule hôte scissiparité Non ATC Oui (chitine) ADN et ARN Oui Asexuée et sexuée non Sexuée Non Non Oui Oui pour certains Non Oui 15

15 LES BACTERIES Qui sont-elles? Les bactéries sont des organismes unicellulaires sans membrane nucléaire (leur noyau est constitué d un seul chromosome nu) : ce sont des Procaryotes. Les bactéries sont visibles uniquement à l aide d un microscope. Elles se mesurent en micromètres (µm) c est-à-dire en millionième de mètre ou en nanomètres (nm) : milliardième de mètre. Par exemple la bactérie Escherichia coli mesure 5 à 6 µm de long La visualisation des bactéries est facilitée par des techniques de coloration dont la plus connue est la coloration de Gram qui les différencie en gram positif et gram négatif. Les bactéries se présentent sous divers aspects morphologiques : - forme rondes (cocci) en amas pour les staphylocoques, en chaînette pour les streptocoques, en grain de café pour les méningocoques - forme allongée (bacille) pour les entérobactéries (E. coli, Salmonella, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus ), les légionelles, les listeria - forme spiralée pour les tréponèmes, les leptospires, les campylobacter Où sont-elles? Les bactéries représentent 80 % de la biomasse de la Terre. Il en existe plus de espèces. Un corps humain en héberge 10 fois plus qu il ne compte de cellules. Les relations entre les bactéries, les autres êtres vivants et leur environnement physique constituent des systèmes dynamiques plus ou moins complexes appelés écosystèmes ou flore. Le terme de flore est le plus souvent employé pour désigner l ensemble des bactéries présentes en un lieu donné à un moment donné. Pour l homme, on distingue classiquement deux localisations de flore : endogène et exogène : - La flore exogène est la flore environnementale : air, sol, eau, animaux - La flore endogène est la flore normale rencontrée sur la peau ou certaines muqueuses de l homme. Cette flore, dite flore commensale, a un effet barrière qui contribue à préserver l équilibre de l organisme. De quoi vivent-elles? La forme active de la bactérie est la forme végétative qui se multiplie en se scindant en deux (scissiparité). Pour vivre et se reproduire, les bactéries ont besoin de trouver dans le milieu extérieur les conditions physicochimiques et les aliments qui leur sont nécessaires. Dans des conditions environnementales favorables la multiplication peut être extrêmement rapide : à titre d exemple 1 Escherichia coli en donne 2 en 20 minutes et peut engendrer une descendance de l ordre du milliard de germes en une 1/2 journée Au laboratoire, les nutriments sont fournis par les milieux de culture qui permettent la multiplication des bactéries visibles à l œil nu sous la forme d amas (colonies) sur les milieux solides ou de trouble en milieu liquide. Certaines bactéries ne peuvent pas vivre en présence d oxygène : elles sont dites anaérobies. D autres ne peuvent vivre qu en présence d oxygène : elles sont dites aérobies. Celles qui sont indifférentes à la présence d oxygène sont dites aéro-anaérobies. 16

16 Comment vivent-elles? Les bactéries et plus généralement les microorganismes établissent des relations variées avec l environnement. On distingue : - Le saprophytisme : état d indépendance totale où les microorganismes n établissent pas de relation avec d autres êtres vivants, mais profitent simplement des matières organiques de leurs cadavres et des résidus végétaux pour vivre. Ce sont les microorganismes rencontrés dans la nature et responsables de l écosystème naturel. - La symbiose : c est une association nécessaire à la survie des micro-organismes. - Le commensalisme : les microorganismes vivent et se nourrissent auprès d autres êtres vivants sans leur nuire : les microorganismes sont dits commensaux. - Le parasitisme : dans cette relation, le micro-organisme vit aux dépens de l hôte qui l héberge. C est le cas des parasites responsables de parasitose mais aussi le cas des virus qui vivent aux dépens des cellules qui les hébergent. Comment s adaptent-elles? Certaines bactéries sont capables d élaborer une forme de survie : la spore particulièrement résistante aux agents physiques : froid, dessiccation, chaleur mais aussi aux agents chimiques : antibiotiques, antiseptiques, désinfectants. Le biofilm est une adaptation particulière des bactéries végétatives à l environnement défavorable (pauvre en nutriments) : les bactéries adhèrent d abord à un support puis s organisent et s entourent d une couche de polymères exocellulaires. Cet état entraîne une réduction de la cinétique de multiplication, une résistance à la phagocytose et un accroissement de la résistance aux antibiotiques et aux antiseptiques Ce biofilm peut se constituer dans l environnement (tuyaux d eau et légionelles) mais aussi sur les dispositifs médicaux comme les cathéters. L érosion à partir de ce tapis dormant de bactéries peut être une source d infection. La résistance aux antibiotiques est une forme d adaptation des bactéries à l environnement car les antibiotiques sont produits naturellement par d autres bactéries ou des champignons. C est pourquoi certaines bactéries, en particulier celles de l environnement, sont naturellement résistantes à certains antibiotiques : on parle de résistance naturelle (ex : le pyocyanique est naturellement résistant à l ampicilline). Quand les bactéries sont soumises à des traitements antibiotiques, elles s organisent pour survivre par des mécanismes plus ou moins complexes : on parle de résistance acquise. Les bactéries peuvent ainsi devenir très résistantes aux antibiotiques : on parle alors de bactéries multirésistantes ou BMR (ex Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ou SARM). LES AUTRES AGENTS INFECTIEUX Les champignons : levures et moisissures Les levures et les moisissures sont des Eucaryotes, organismes unicellulaires dont le noyau est entouré d une membrane. Les levures (ex : Candida albicans) se reproduisent par bourgeonnement, les moisissures (ex : Penicillium, Aspergillus) évoluent par formation de filaments mycéliens et production de spores sexuées ou asexuées qui assurent la pérennité de l espèce. 17

17 La plupart des champignons sont naturellement présents dans la nature. L homme n est pas indispensable à leur cycle de vie. Mais les levures comme Candida albicans font souvent partie de la flore humaine normale. Ce dernier peut être responsable de mycoses buccales (muguet), digestives voire de septicémies. Les aspergillus sont des moisissures omniprésentes dans la nature. Remis en suspension dans l air, en particulier lors des travaux, ils peuvent être responsables de maladies graves, redoutées chez les patients neutropéniques pour lesquels la mortalité liée à ce champignon est importante (40 à 50 %). Les parasites Le terme de parasite est utilisé stricto sensu en microbiologie pour désigner les organismes responsables de parasitoses. Les parasites sont des eucaryotes uni (protozoaires) ou pluri-cellulaires (vers, poux, gale ). Ils peuvent être visibles à l œil nu, ou non. Certains (ex : le vers solitaire ou Taenia saginata) peuvent mesurer jusqu à un mètre, d autres se mesurent en millimètres : environ 3 mm pour le poux (Pediculus humanus) adulte, moins de 0,5 mm pour le sarcopte : Sarcoptes scabiei responsable de la gale ou en millièmes de millimètre : micromètres (une amibe mesure 20 à 30 micromètres soit 0,03 mm ). La plupart des parasites ont des cycles complexes qui incluent des hôtes définitifs et des hôtes intermédiaires de nombreuses espèces y compris l homme. Les virus Ce sont des structures élémentaires acellulaires : génome viral et capside, enveloppés ou non. Ils ont du matériel génétique sous la forme d un seul type d acide nucléique (soit ADN, soit ARN, jamais les deux). Ils n ont pas de membrane cellulaire, ni de cytoplasme, ni de moyens pour synthétiser les molécules nécessaires à leur survie. De ce fait, ils vivent au sein de cellules plus évoluées dont ils détournent la machinerie à leur profit Ils se multiplient dans une cellule vivante avec des cycles de multiplication particuliers ; il peut y avoir de à particules virales par cellule. Leur taille se mesure en nanomètres et ils ne sont visibles qu avec des microscopes très performants (microscopes électroniques ). Les virus peuvent être transmis par le sang, ils sont redoutés lors des accidents d exposition au sang : Virus des hépatites B et C, virus du SIDA. Les virus peuvent être transmis par d autres voies : aérienne (grippe, varicelle ), contact (herpes, varicelle ), voie digestive (virus de l hépatite A, poliovirus ). Les prions Ces agents sont responsables des encéphalopathies spongiformes transmissibles (EST) dont la maladie de Creutzfeldt Jakob (MCJ) et la maladie de la vache folle. Ce sont des agents de très petite taille (15 à 40 nm) qui ne possèdent pas d acide nucléique. Ce ne sont donc ni des bactéries, ni des virus et ils ont été regroupés sous le terme d agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Cette forme anormale (PrPsc) et transmissible est particulièrement résistante aux agents chimiques et physiques. 18

18 LA CHAINE DE TRANSMISSION Les microorganismes sont omniprésents dans l environnement ainsi que chez l homme et les animaux. Tout être humain est en permanence exposé à ces réservoirs de microbes qui proviennent du sol, de l eau, de l air mais aussi des animaux, des autres hommes ou de lui-même Dans la vie courante, nous échangeons en permanence les microorganismes de nos flores commensales et dans l immense majorité des cas il n y a aucune conséquence. Dans certains cas ces échanges se manifestent par une infection qui quand elle est acquise à l hôpital est dite nosocomiale. Le processus de transmission est schématisé sur la figure 1. Figure 1 : Schéma de la transmission des agents infectieux La transmission peut être : - Verticale : de la mère à l enfant, - Horizontale = transmission croisée : d un individu à un autre, - Directe : passage direct du réservoir à l hôte réceptif, - Indirecte : par l intermédiaire d un vecteur (matériel, aliments, eau ). Dans les établissements de soins, les modes de transmission des microorganismes à l homme sont essentiellement : - par les mains : le maunuportage est le moyen de transport le plus important de microorganismes soit directement soit indirectement par contamination des objets, - par la voie aérienne : l aérosolisation des microorganismes peut se faire à partir d un sujet malade (ex : transmission de la tuberculose par aérosol de bacilles tuberculeux à partir des expectorations) ou à partir de l environnement (aérosol d eau contaminée par des légionelles), - par voie digestive : l ingestion est la porte d entrée pour les microorganismes à partir d aliments ou d eau contaminés, - par le sang : l effraction cutanée ou l accident qui met en contact du sang contaminé avec un sujet sain peuvent être à l origine d une contamination comme par exemple une piqûre avec un aiguille contenant du sang contaminé par le VIH, - et aussi par l intermédiaire des produits de santé : dispositifs médicaux invasifs, médicaments 19

19 PHYSIOPATHOLOGIE DE L INFECTION L infection est la manifestation du conflit entre le micro-organisme et son hôte. Elle se traduit par une réaction tissulaire dont les manifestations sont générales (fièvre), locales (suppuration de plaie, bronchopulmonaires, urinaires ) et biologiques (variation de la formule sanguine, élévation de la CRP ). Remarque : Un micro-organisme peut être anormalement présent au sein d une flore commensale ou dans un site habituellement stérile, sans invasion ni réaction tissulaire et donc sans manifestations cliniques et/ou biologiques ; on parle alors de colonisation. L infection est due soit à des pathogènes stricts (Méningocoque), soit à des pathogènes opportunistes (P. aeruginosa). Parfois, chez certains individus, ces pathogènes sont retrouvés à l état de portage sain, sans expression de leur virulence. Chez un hôte, l infection résulte : - soit d échanges (transmission) de microorganismes entre les hommes, entre les animaux et l homme ou entre l environnement et l homme : elle est dite exogène ; - soit des microorganismes commensaux propres à l hôte : dans ce cas, l infection est endogène. L infection est en fait un processus complexe, avec entre autres facteurs : - la virulence propre du micro-organisme pour l hôte soit par lui même (ex : Salmonella typhi, agent de la typhoïde) soit par production de toxine (ex : C. botulinum responsable du botulisme) - la fragilisation de l hôte (immunodépression, antibiothérapie, interventions chirurgicales, pose de matériel Dans ce cas, des microorganismes opportunistes peuvent provoquer une maladie chez l hôte (ex : P. aeruginosa et brûlés, Aspergillus et patients neutropéniques). Classiquement l infection est constituée de quatre périodes dont durée et intensité sont variables en fonction de l hôte et de l agresseur : - l incubation : silencieuse et de durée variable, - l invasion : apparition des signes (peu d opposition de l hôte), - la période d état : apogée des signes, - la terminaison : la convalescence (victoire de l hôte) ou la mort (victoire de l agent infectieux). En fonction des agents infectieux, les modes et les périodes de transmission (contagion) sont extrêmement variables. Quelques exemples sont rapportés sur le tableau II. 20

20 TABLEAU II : Quelques exemples de transmission de microorganismes MICRO ORGANISME RESERVOIR TRANSMISSION PERIODE DE CONTAGION INFECTION (ORGANE CIBLE) Staphylococcus aureus Flores humaines, animales Contact (manuportage) Matériel contaminé, air Variable Diverses : impétigo, abcès, septicémies (tous les organes) Salmonella Humain, animal Ingestion (oro fécal) Variable Gastro entérite (intestin) Mycobacterium tuberculosis (BK) Humain Air : toux (expectorations) patient infecté Tant que des BK viables sont présents dans les crachats Tuberculose (poumon) Pseudomonas aeruginosa Environnement : Eau, milieux humides Matériel contaminé, contact Germe opportuniste Diverses (poumon, œil, peau ) Legionella pneumophila Eau (chaude) Inhalation aérosol eau contaminée Pas de transmission inter humaine Légionellose, Fièvre de Pontiac Virus du SIDA (VIH) Sang, sexe, lait maternel Tant que le virus est présent dans les cellules transmisses Humain Virus hépatite C Sang Tant que le virus Virus hépatite B Sang, sexe, lait maternel est présent dans le sang SIDA (lymphocytes) Hépatite C (foie) Hépatite B (foie) Virus hépatite A Humain Ingestion (oro fécal) Aspergillus fumigatus Air Inhalation spores du champignon Sarcoptes scabiei Humain Cutanée (contact étroit) Fin de la période d incubation et début infection Pas de transmission inter humaine Dès la phase d incubation (faible) et phase d état : femelles fécondées jaunisse (foie) Aspergillose (poumon) Gale (peau) Pour en savoir plus : 1. Avril JL, Dabernat H, Denis F, Monteil H. Bactériologie clinique, 3ème Ed Ellipses Ed, Paris, 2000, 602 p 2. Brücker G. Infections nosocomiales et environnement hospitalier, Flammarion Medecine-Sciences Ed, 1998, Paris, 217p 3. Hygis N. Hygiène hospitalière, collection AZAY, PUL, Stingre D, Verdeil X. Les infections nosocomiales, 2ème Ed, Les études Hospitalières Ed, Paris, 2004, 216p 5. Site Internet du CCLIN Sud Ouest : 21

21 II - PROTEGER LE SUJET RECEPTIF Les risques d infection sont majorés chez certains patients. FACTEURS FAVORISANT LES ET LES INFECTIONS LIEES AUX SOINS - Les patients présentant une dépression immunitaire : Ces personnes sont de plus en plus présentes dans les centres de soins. La diminution de leur immunité peut être due entre autres : Aux âges extrêmes de la vie - Prématurés, grands vieillards A certaines pathologies - Leucémie, aplasie sévère, diabète décompensé - SIDA, dénutrition, éthylisme et tabagisme chroniques - Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique graves et chroniques Aux traitements en cours - Chimiothérapie, corticothérapie, immunosuppresseur - Les patients présentant une altération des barrières de protection cutanéo-muqueuse : La peau et les muqueuses constituent la plus importante protection contre l envahissement des micro-organismes. Cette barrière peut être affaiblie par : La présence permanente d un corps étranger - Cathéter, sonde urinaire, canule d intubation ou de trachéotomie La présence d une effraction cutanée - Intervention chirurgicale, brûlure, escarre III - LES PRECAUTIONS STANDARD La nécessité de protéger le personnel et le patient, de maîtriser le risque de transmission des agents infectieux transmissibles par l intermédiaire du sang et des liquides biologiques, a entraîné la mise en œuvre de mesures de prévention. Ces mesures sont appelées précautions Standard. Elles sont présentées dans la circulaire DGS/DH - N 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Elles sont à la base de la prévention de la transmission des infections nosocomiales au cours des soins et également lors des actes médico-techniques. 22

22 Cette circulaire demande leur mise en application lors de tout soin, par tout soignant, à tout patient quel que soit son âge ou son statut infectieux. Ces mesures portent sur les précautions générales d hygiène ou précautions Standard à respecter lors de soins à tout patient. RECOMMANDATIONS Si contact avec du sang ou liquide biologique - Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant Lavage et/ou désinfection des mains Port de gants Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités. Port de sur blouses, lunettes, masques Matériel souillé Surfaces souillées Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés - Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités. - Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins...) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés... OU - Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d aérosolisation de sang ou tout autre produit d origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés...). - Matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas re capuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. - Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d origine humaine. - Vérifier que le matériel a subi une procédure d entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d être réutilisé. - Nettoyer puis désinfecter avec de l eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang ou tout autre produit d origine humaine. - Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé. 23

23 IV - PROTOCOLES DE SOINS EN IMAGERIE MEDICALE L élaboration d un protocole relève d une méthodologie provenant à la fois de la méthodologie d élaboration des protocoles de soins infirmiers de l ANAES, et de l intégration des présentations qualité provenant du secteur industriel. Le protocole de soins est un guide, un outil de travail, un descriptif permettant d uniformiser une pratique pour un soin donné avec un objectif commun. Il est élaboré avec et par des professionnels du terrain, volontaires et motivés sous le contrôle d experts ; il doit être adapté et réalisable. Après son élaboration, il est validé, puis évalué périodiquement. Il ne reste pas figé, il peut être revu à l occasion de l apparition de nouvelles techniques et de nouveaux matériels. Il doit être daté, réactualisé régulièrement, il doit être disponible pour être consulté facilement et rangé dans un classeur à portée de tous. Le protocole permet de savoir faire, de se remettre en question, de changer des habitudes, de trouver des solutions à certains problèmes, mais son évaluation est difficile, sa diffusion et son adoption par tout le personnel sont longues. Pour les secteurs de radiologie non interventionnelle, les services de radiologie des secteurs privés et publics respecteront les protocoles des autres services de soins. Ils seront articulés autour de l asepsie des soins et de la gestion de l environnement. Le secteur libéral, adaptera ses protocoles aux référentiels en vigueur. En parallèle il ne faut pas oublier les protocoles concernant le soin en général, car nombreux sont les patients porteurs de sonde, cathéter ou encore chambre implantable, éléments qui demandent là aussi des soins et une surveillance adaptés. La prévention passe aussi par l organisation du temps et la gestion rigoureuse du planning. Peut-on, par exemple, réaliser une myélographie après un lavement baryté? Peut-on enchaîner 15 échographies sans prendre le temps d assurer un nettoyage désinfection correct entre 2 patients? Autant de questions que doivent se poser les différents acteurs concernés. Thomila M, Parneix P, Rogues AM. L élaboration de protocoles de soins en imagerie médicale : une étape vers la prévention de l infection, Hygiène S, n 10, 1995 Pour en savoir plus sur la méthodologie de réalisation des protocoles : Rubrique Assurance qualité. Guide du service infirmier. Protocoles de soins infirmiers Ministère de la santé et de l action humanitaire Bulletin officiel N bis N 4 série organisation et gestion du service infirmier 24

24 LE PERSONNEL MEDICAL ET PARAMEDICAL I - HYGIENE DE BASE Chaque soignant respectera les règles d hygiène corporelle. TENUE PROFESSIONNELLE Respecter le règlement intérieur si il existe. La tenue de ville doit être enlevée. Les vêtements de ville et le port d une blouse blanche ne peuvent plus être considérés comme une tenue de travail au sein des établissements de santé hébergeant des personnes hospitalisées. Un lavage simple des mains ou une désinfection par friction doit être réalisé avant de mettre et après avoir retiré sa tenue professionnelle. Les cheveux longs seront attachés. Les objectifs de la tenue spécifique au travail : - Protéger le personnel contre les micro-organismes pathogènes - Eviter que le personnel ne rapporte chez lui des micro-organismes pathogènes par l intermédiaire de ses vêtements. - Protéger les personnes immunodéprimées contre les micro-organismes venant de l extérieur. Il est vivement conseillé que les tenues de travail ne soient pas entretenues au domicile des personnels. La tenue professionnelle de base se compose de : - une blouse pour les femmes, une blouse et un pantalon pour les hommes ou d une tunique/pantalon unisexe. - des chaussures réservées au travail, silencieuses et d entretien facile. La tenue professionnelle est portée exclusivement dans l enceinte de l établissement ou du cabinet de radiologie par toute personne effectuant ou observant des soins : professionnels, étudiants et stagiaires. Les effets personnels (foulard, gilet ) sont proscrits lors des soins. Un tee-shirt personnel à manches courtes est autorisé sous la tenue. Les chaussures et les gilets utilisés à l extérieur sont régulièrement entretenus. 25

25 La tenue professionnelle est changée quotidiennement et chaque fois que nécessaire (en cas de souillure). L entretien des tenues professionnelles doit être pris en charge par l employeur. Les tenues sales sont déposées dans des sacs à linge spécifiques au niveau des vestiaires. La tenue professionnelle est toujours retirée pour se rendre : - au restaurant du personnel, - hors du centre de soins. Pour les cabinets de radiologie libéraux relevant d un risque infectieux faible, la blouse peut être considérée comme la tenue professionnelle de base pour la réalisation d un examen. Elle doit avoir des manches courtes, sur des vêtements à manches courtes ou retroussées pour faciliter le lavage des mains et doit pouvoir être lavée à haute température (supérieure à 60 ). Elle sera changée quotidiennement et chaque fois que visiblement souillée. Lors des examens pouvant exposer à un risque de projection, le port d un tablier, d une surblouse ou d une protection à usage unique est recommandé. Ils doivent être réservés aux soins donnés à un seul patient. Pour en savoir plus : Recommandations pour une tenue vestimentaire adaptée des personnels soignants en milieu hospitalier. CCLIN Sud-Ouest (1998) Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé. Ministère de la santé. Direction générale de la santé Version 1 Edition 2004 (S adresse particulièrement aux professions de santé libérales) 26

26 II - L HYGIENE DES MAINS 80 % des infections nosocomiales provenant d un micro-organisme exogène (extérieur à la flore du patient) sont provoquées par les mains des soignants (manuportage). Règles générales à respecter : - Avoir des ongles courts et non vernis - Aucun bijou aux mains et aux poignets - Pas de montre au poignet - Les manches de la tenue de travail sont courtes ou relevées. Pour obtenir une hygiène des mains en imagerie médicale, il existe 3 possibilités : - Le traitement hygiénique des mains par friction, - Le lavage simple des mains, - Le lavage hygiénique des mains. II.1 - Les produits hydro-alcooliques ou le traitement hygiénique des mains par friction Le 5 décembre 2001 le Comité technique National des infections nosocomiales (CTIN) donnait un avis recommandant une friction des mains avec une solution hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains traditionnel par un savon doux ou une solution désinfectante en l absence de contre-indications : - Des mains mouillées, - Des mains visuellement sales ou souillées par un liquide biologique, - Des mains poudrées (Lors du retrait des gants à usage unique poudrés). En 2002, la Société Française d Hygiène Hospitalière (SFHH) recommandait à son tour l utilisation des produits hydro-alcooliques qui se sont avérés selon les études répertoriées par la SFHH : - Plus efficaces qu un lavage hygiénique des mains (sur mains non visiblement souillées), - Plus rapides d utilisation, - Mieux tolérés par le revêtement cutané des mains, - Plus utilisés du fait de leur facilité et de leur rapidité d emploi. Ces produits sont présentés sous différentes formes qu il est souhaitable d associer : - Présentation 100 ml que l on peut facilement transporter, - Présentation en 500 ml avec pompe, - Supports muraux avec commande au coude que l on peut installer aux endroits stratégiques. 27

27 TECHNIQUE DU TRAITEMENT DES MAINS PAR FRICTION Appliquer la solution hydro-alcoolique et se masser les mains en respectant le temps préconisé par le fabricant (30 à 60 secondes) : paume, dos, espaces inter-digitaux, bord cubital jusqu à séchage complet de la peau II.2 - Technique de lavage des mains Mouiller avant de mettre le savon Mettre une dose de savon doux Masser durant 15 secondes minimum pour le lavage simple, 30 secondes minimum pour le lavage hygiénique Rincer soigneusement Sécher avec un essuie-mains à usage unique Fermer le robinet (si nécessaire avec la serviette en papier après séchage des mains) Ne pas se recontaminer les mains par l éventuel couvercle de la poubelle. Un couvercle n est pas utile sur la poubelle à essuie-mains. 28

28 LAVAGE SIMPLE LAVAGE HYGIENIQUE Savon doux liquide : Savon liquide antiseptique : Temps = 30 secondes minimum Temps = 1 minute minimum Indications : Indications : - Avant de commencer son service - Avant tout geste aseptique : pose - Entre 2 patients - cathéter veineux ou vésical - Avant de donner les médicaments - Lors d actes invasifs - Avant de donner les repas - Avant soins à personne - Après s être mouché, coiffé - en isolement protecteur - Avant et après être allé aux WC - Après soins à personne - Après manipulation d objet souillé - en isolement septique - Avant et après gants non stériles - Après tout geste septique - En quittant son service Trois facteurs favorisent l irritation des mains souvent lavées : le savon déposé sur des mains sèches, un rinçage insuffisant, un séchage en frottant plutôt qu en tamponnant les mains. La définition d un poste de lavage des mains se trouve dans le chapitre architecture. II.3 - Conclusion L hygiène des mains est un des facteurs les plus importants dans la prévention des infections nosocomiales. L utilisation des produits hydro-alcooliques améliore l observance et favorise la diminution du taux d infections nosocomiales. Pour en savoir plus : Recommandations pour l hygiène des mains SFHH (société française d hygiène hospitalière). 29

29 III - PREVENTION DES ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG (AES) Un accident exposant au sang est défini par tout contact percutané (piqûre, coupure), ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang (CTIN recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales ). Le personnel de soins doit être vacciné contre l hépatite B. Il est souhaitable que le personnel d imagerie bénéficie d une formation sur la prévention des AES. Les précautions générales d hygiène ou précautions standard cf. paragraphe III du chapitre Concepts généraux. Les précautions standard sont à appliquer pour tout patient quelque soit son statut infectieux. Elles ont pour but de prévenir la transmission des micro-organismes d un patient à l autre et d éviter les accidents d exposition au sang pour le personnel soignant. Elles doivent être respectées par tout soignant lors d une situation à risque, c est à dire lors d un acte présentant un risque de piqûre, de contact ou de projection avec des produits biologiques, la peau lésée ou une muqueuse. Conduite à tenir en cas d accident exposant au sang (AES) : Chaque membre du personnel doit être informé de la conduite à tenir lors d un accident exposant au sang. Chaque établissement doit établir et afficher la liste des référents médicaux à contacter en cas d AES. Cette procédure doit être affichée largement dans le service, et les connaissances du personnel en ce domaine, régulièrement évaluées. Principales recommandations à respecter pour limiter le nombre d AES et leur gravité : - Se former à la prévention des AES et sur la conduite à tenir en cas d AES, - S installer de façon ergonomique et confortable avec un éclairage suffisant lors des poses de voies veineuses, - Porter des gants dans les situations de risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang ou du matériel souillé, lors des injections et des prélèvements sanguins, - Porter des gants pour tout soignant porteur de lésion cutanée des mains, - Porter une surblouse, un masque, des lunettes dans les situations avec risque de projection de sang ou de liquide biologique, - Ne jamais recapuchonner une aiguille souillée. 30

30 - Si on doit désadapter une aiguille souillée, utiliser les encoches du conteneur ou utiliser une pince, - Amener le conteneur le plus près possible du soin lors de chaque injection ou prélèvement, - Déposer systématiquement et directement les aiguilles usagées et autres objets piquants, coupants, tranchants dans un conteneur d un volume adapté, - Utiliser autant que possible du matériel sécurisé pour les injections et prélèvements après une formation sur son utilisation. IV - LA FORMATION A LA MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX La formation initiale à l hygiène hospitalière et à la prévention des infections liées aux soins est indispensable pour toutes les catégories de soignants. La formation continue doit, elle aussi, permettre de mettre à jour les connaissances dans un domaine où l évolution est grande. Certains points nous confortent dans l intérêt de la mise en place de mesures visant à maîtriser le risque infectieux lié aux soins : - les recherches scientifiques, - les données épidémiologiques, - l émergence de nouveaux micro-organismes pathogènes, - les bactéries résistantes aux antibiotiques, - la prise en charge de patients de plus en plus sensibles aux infections. Pour proposer aux personnes soignées une qualité des soins conforme à l état actuel des connaissances, cette formation continue devient-elle aussi indispensable. 31

31 LES LOCAUX I - RECOMMANDATIONS ARCHITECTURALES EN IMAGERIE INTRODUCTION Les réhabilitations et constructions de services sont l occasion d appliquer la législation et les recommandations de prévention des infections liées aux soins tout comme les nouvelles normes techniques. L évolution permanente de notre société amène à envisager des perspectives de travail dans les 5 à 10 ans. Le service ou le cabinet d Imagerie, peut rassembler un ensemble de salles d examens. Selon les actes spécifiques qui sont réalisés, l aménagement nécessite un dispositif harmonieux entre : - l environnement de la structure, - les règles de sécurité d un lieu ouvert au public (stationnement, évacuation), - les circulations du personnel, du public, des matériels stériles, propres, et sales, - l organisation et le confort du lieu de travail, - le respect des règles d hygiène, - le respect de la pudeur et la confidentialité des patients pris en charge Généralement, un service ou un cabinet d imagerie peut regrouper des salles d examens dédiées : - aux radiographies osseuses, - aux radiographies d urgence, - aux examens digestifs et urinaires, - à la tomodensitométrie (scanner), - à l imagerie par résonance magnétique (IRM), - aux radiographies du sein (mammographe, stéréotaxie), - aux échographies (abdominales, pelviennes, seins, vasculaires ). Peuvent également être associés au service, des locaux spécifiques aux biopsies, aux examens par voie endoscopique, à la stomatologie ou à des appareils aménagés sur camion (scanner, IRM ) avec un accès direct. 32

32 GENERALITES Pour être en conformité vis à vis des recommandations sur l hygiène des locaux, le service d imagerie devra répondre à plusieurs exigences : Organisation des circuits : Le passage des patients programmés, des urgences, des accompagnants, du personnel, des consultations, du matériel propre, du matériel sale et des déchets devra être parfaitement étudié sur le plan fonctionnel et de l hygiène. Il est par exemple souhaitable que le local de stockage intermédiaire des déchets et du linge sale soit situé près d une sortie et si possible, qu il ne croise pas le circuit des patients. Cependant, le concept de circulations séparées propre/sale a évolué et l usage d un seul circuit prédomine. L hygiène sera cependant respectée en protégeant de façon hermétique dans des conteneurs ou des emballages spécifiques ce qui est propre d une part et ce qui est sale d autre part. Les matériaux : Pour les services d imagerie comme pour l ensemble des centres de santé, les matériaux utilisés devront être : - lisses, - non poreux, - homogènes (si des joints sont nécessaires, ils seront lisses et lavables), - faciles à entretenir, - lavables, - désinfectables. Ces recommandations sont valables pour les revêtements des sols, des murs, le matériel d examen et de soins, les plans de travail, l ensemble du mobilier ainsi que les sièges. Les fauteuils en tissu et les revêtements en moquette par exemple ne répondent absolument pas à ces critères de base. REMARQUES : Les claviers à touches tactiles sont recommandés pour leur facilité d entretien. Les câbles devront être intégrés dans des gaines de protections facilement nettoyables. Ils seront fixés au-dessus du sol autant que possible afin de faciliter l entretien. L utilisation de placards sur roulettes facilite l entretien des locaux. Les placards muraux en hauteur pourront être coffrés jusqu au plafond afin de limiter les niches à poussières et les stockages inadaptés. 33

33 Les plafonds : L usage de faux plafond sera limité si possible car ils favorisent l accumulation de poussières, de microorganismes qui peuvent être remis en circulation par des mouvements d air ou lors de travaux. L aération de ces locaux doit permettre un renouvellement d air de 6 volumes par heures au minimum. Il faudra également tenir compte des obligations techniques selon la production de chaleur des différents appareils et les possibles émanations de produits polluants, désagréables ou toxiques. Certaines zones comme la zone de stockage des déchets et du linge sale doivent bénéficier d une ventilation naturelle ou mécanique. Si possible et si nécessaire, cette zone pourra être en dépression afin d éviter les dispersions d odeurs dans le service. L aménagement des locaux pour l hygiène des mains : La pose des supports muraux de produits hydro-alcooliques n oblige à aucun aménagement préalable. Les postes de lavages de mains nécessitent une arrivée d eau chaude et froide et une évacuation des eaux usées. Les emplacements des postes de lavage de mains devront être réfléchis, afin qu ils soient en nombre suffisant, à des emplacements adaptés (éviter derrière les portes ou au fond de la salle par exemple). Ces postes peuvent répondre à certains critères : - Vasque d au moins 50 cm - Vasque anti-éclaboussures, sans trop plein - Robinetterie à col de cygne à 25 cm au moins au-dessus du rebord du lavabo - Siphons démontables et d accès facile (ne rien stocker dessous, risque de contamination) - Distributeurs à savons fixés au mur et équipés d une commande au coude ou autre commande non manuelle. - Distributeur d essuie-mains papier fixé au mur - Protection large des murs par matériau lisse, imputrescible, facile à entretenir - Poubelle papier sans couvercle. Certains postes très utilisés peuvent être équipés de commande d eau non manuelle (cellule infra rouge, commande fémorale ). EN CAS DE TRAVAUX POUR CONSTRUCTIONS OU REHABILITATIONS Avant les travaux : La concertation : lors d un projet de construction ou de rénovation, différents acteurs vont intervenir. Chacun a une fonction précise. Cette concertation a lieu bien avant la réalisation des travaux, souvent plusieurs années avant. Elle a pour but de traduire dans le programme les besoins à satisfaire. 34