Convention de stage clinique

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1 Année Convention de stage clinique N enregistrement Université de Rennes 1. : ENTRE Centre Hospitalier/Organisme Sis représenté par ET Université de Rennes 1, Etablissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel (EPSCP) Sis 2 rue du Thabor, CS 46510, Rennes Cedex représentée par son Président, Mr le Professeur Guy CATHELINEAU ARTICLE 1 Objet de la convention La présente convention règle les rapports entre (nom de l organisme) et l Université de Rennes 1, concernant l accueil par (nom de l organisme d accueil), d un étudiant régulièrement inscrit en formation continue au sein du Diplôme d Université..(D.U en..) pour y suivre un stage de formation clinique. La présente convention concerne le stage effectué par : N ETUDIANT : Joindre la photocopie de la carte d étudiant Contenu du stage à annexer IMPERATIVEMENT NOM et Prénom : Date de naissance : Adresse : UFR ou Composante : Filière : Année d études : Diplôme Universitaire clinique en.. Formation Continue NOM de l enseignant responsable de la formation : 1

2 ARTICLE 2 Finalité du stage clinique : Le stage clinique, réalisé dans le cadre de la formation continue, a pour objet de permettre à l étudiant de mettre en pratique, sous le contrôle du responsable de la formation, les connaissances théoriques et pratiques acquises durant sa formation. ARTICLE 3 Définition et durée du stage clinique Le stage clinique est un module d enseignement obligatoire en vue de la délivrance du DU en ou autre. Dans le cadre du DU, le stage clinique ou Santé Publique se déroulera dans la période : Du :.. 00 / 00 / 0000 Au : 00 / 00 / 0000 Indiquer les jours de présence à l Hôpital. Si l étudiant doit être présent au C.H.U. le dimanche, un jour férié ou durant les vacances universitaires, indiquer ci-dessous les cas particuliers : ARTICLE 4 Encadrement Existe-t-il un enseignant responsable du stage à l université et/ ou un correspondant au CHU? si oui le mentionner ici! Au C.H.U., le correspondant est : Mme Mlle M FONCTION OU QUALITE : MEL : A l Université, le responsable du stage clinique est :.. En qualité de : Mel ARTICLE 5 Validation du stage clinique ou Santé Publique : L étudiant devra remettre au responsable de l'enseignement, un rapport. Une copie de ce rapport sera adressée au Chef de Pôle ou Chef de Service, qui pourra, s'il le juge utile, présenter ses observations au responsable de l'enseignement. 2

3 ARTICLE 6 Discipline et confidentialité Durant le stage clinique, l étudiant est soumis à la discipline et au règlement intérieur (qui doit être porté à la connaissance de l étudiant) de (Nom de l organisme d accueil), notamment en ce qui concerne les horaires, les règles d hygiène et de sécurité en vigueur. En cas de manquement à la discipline et/où à la réglementation du C.H.U. en général et du Pôle en particulier, le Directeur Général, sur avis du chef du Pôle peut mettre fin au stage de l étudiant. Le Doyen et le responsable de la discipline en sont rapidement informés. Le devoir de réserve est de rigueur absolue. L étudiant prend donc l engagement de n utiliser en aucun cas les informations recueillies ou obtenues par lui pour en faire l objet de publication, communication à des tiers sans accord préalable de l organisme d accueil, y compris pour la rédaction de son rapport. Cet engagement vaudra non seulement pour la durée du stage mais également après son expiration. L étudiant s engage à ne conserver, emporter ou prendre copie d aucun document ou logiciel, de quelque nature que ce soit, appartenant à (nom de l organisme d accueil), sauf accord de ce dernier. Dans le cadre de la confidentialité des informations contenues dans le rapport, (nom de l organisme d accueil) peut demander une restriction de la diffusion du rapport, voire le retrait de certains éléments très confidentiels. Ce rapport ne pourrait, en tout état de cause, être publié, qu'avec l'accord exprès du (nom de l organisme d accueil). ARTICLE 7 Gratifications et avantages en nature Dans le cadre du stage clinique, les étudiants ne sont liés par aucun contrat de travail et ne peuvent prétendre à aucun salaire. ARTICLE 8 : Statut de l étudiant Protection sociale Risque accident du travail Responsabilité civile Pendant toute la durée du stage clinique, l étudiant demeure, en cette qualité, sous l'entière responsabilité et autorité du Président de l'université de Rennes 1 qui assurera, en outre, la surveillance médicale prévue par la législation du travail. L étudiant reste affilié au même régime de Sécurité Sociale que durant la formation encadrée initiale. L étudiant continue à bénéficier de la législation sur les accidents de travail au titre de l article L du code de la sécurité sociale, régime étudiant. En cas d accident survenant à l étudiant, soit au cours du stage clinique au sein de l organisme d accueil, soit au cours du trajet, soit sur les lieux rendus utiles pour les besoins de son stage clinique : l étudiant doit informer immédiatement ou faire informer, au plus tard dans les 24 heures, le responsable de l enseignement, des conditions de réalisation de l accident (date, heure, lieu exact, circonstances, blessures, témoins directs, personnes informées immédiatement, ) 3

4 l Université établit la déclaration d accident de travail, remet à l étudiant accidenté la feuille de soins qui lui permettra de recevoir les soins sans faire l avance des frais, adresse dans les 48 heures la déclaration d accident de travail à la CPAM, avec copie à l organisme. Le CHU et l étudiant déclarent être garantis au titre de la responsabilité civile. L étudiant peut bénéficier de l'assurance "responsabilité civile" contractée pour l'ensemble du personnel du C.H.U. de Rennes, si une telle assurance existe. L étudiant devra contracter une assurance individuelle en responsabilité civile professionnelle avec extension à la pratique de l odontologie, auprès de l'organisme de son choix pour les dommages qu'il pourrait causer au C.H.U. ou à des tiers à l'occasion de son stage clinique. ARTICLE 9 Règlement des litiges En cas de litige portant sur l application ou l interprétation de la présente convention, les signataires conviennent de s en remettre à l appréciation du Tribunal administratif de Rennes et ce, après épuisement des voies amiables. Fait à Rennes, le VISAS (pour information) L étudiant, Nom / prénom Signature Le responsable de la formation Nom / prénom Signature Le chef de pôle ou chef de service Nom / prénom Signature Lu et approuvé, Cachet de l établissement Le Directeur Général du Centre Hospitalier. Lu et approuvé, Cachet de l établissement Le Président de l'université, Par délégation, le Doyen 4

5 FICHE DE SUIVI du STAGE CLINIQUE Composante Unité de Formation et de Recherche..de Rennes Intitulé formation : Diplôme Universitaire. Période du stage : Important : ce document est à rendre en même temps que la convention 1) Sujet du stage clinique : 2/ Nom de l étudiant : Adresse:... Téléphone : (code du pays) :. ..Fax. :... 3/ Nom de l établissement : 4/ Nom du (ou des) responsable de la formation : Titre : Téléphone : Fax. : 5) Contenu précis du stage clinique : 6) Décision du responsable de l enseignement : Stage validé : Oui Non 5

6 A, Date et signature du directeur d enseignement : l étudiant : Date et signature de 6

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