Anévrysmes Aortiques JFC Paris Pr JP Becquemin HPPE, Groupe Ramsay GDS Champigny 94500, France

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1 Anévrysmes Aortiques JFC Paris 2015 Pr JP Becquemin HPPE, Groupe Ramsay GDS Champigny 94500, France

2 Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions

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4 1491 endoprothèses entre 2005 et publications majoritairement consacrées aux anévrysmes

5 Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions

6 Anérysme Aor:que

7 Prévalence : 1% and 12 % Mortalité : décès / an

8 UK / Adam Trials Intervention 5.5 cm chez l homme 4.5 cm chez la femme

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11 European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) EVAR vs OPEN * Line Chart EVAR OPEN 100% 80% 60% 40% 20% 0% * *only until and inclusive of Q3 2012

12 USA cas / an 2000 : 5 % endoprothèse 2010 : 74 % endoprothèse

13 ENDOPROTHESES / AN EN FRANCE

14 Évolu:on personnelle de la pra:que AAA : Chirurgie vs. EVAR Total AAA chir EVAR

15 Cochran review

16 2011 : Cinq RCTs EVAR EVAR 2 Lancet 2004, 2005, NEJM # 3000 pa:ents Lancet 2004, NEJM 2010 DREAM NEJM 2004, 2006, 2010 FU : 2 to 10 ans OVER ACE JAMA 2010 JVS 2011

17 Leçons Résultats précoces Mortalité à moyen terme Mortalité due à l anévrysme Reinterven:ons Rupture

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27 Non respect des IFU 41% at 5 years Circulation, 2011;123:00-00

28 Rupture après endoprothèse nombre % Evar % Dream 3 1% Over 1 0.5% ACE 3 2.6%

29 Grad related complica:ons lead to rupture Wyss et al. Ann Surg 2010;252:

30 IFU Collet sous rénal Endurant ( Medtronic ) 15 mm 10 mm Excluder C3 (Gore) 15 mm Inner wall Lenght Diameter AngulaRon Others < 75 < 60 Longueur 15 mm Diamètre mm Angulation < 60 Pas de thrombus/calcification < 60 < 25% thrombus calcifica:on cone shaped>2 mm Zenith (Cook) 15 mm < 60 circular thrombus calcifica:on cone - shaped Anaconda (Vascutek) 15 mm * no limit AFX (Endologix) 15 mm < 60 Circular thrombus or calcifica:on

31 Endofuite de type 2 8 % to 25 %

32 700 EVAR suivis 15 ans

33 Clinical significance : Survival with and without type II endoleak At least one El 2, n=201 No El 2, n=499 p=0,49

34 Transient or Persistent Growth > 5 mm Persistent type II, n= 44 Transient type II, n=157 p<0,001

35 Clinical significance : Complica:ons Type II endoleak No type II endoleak p<0,001

36 Peut- on améliorer ces résultats? OUI

37 Améliora:ons Planning Imagerie per opératoire Endoprothèses

38 Planning Première évalua:on de faisabilité : Osirix Mesures proprement dites : Terrarecon

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41 Salle hybride : 3 D Imaging

42 Salle hybride : 3 D Imaging Angiographie Rota:onnelle 3D Haute résolu:on Cone- beam CT- like Fusion d image Mobile avec le bras et la table

43 Fusion d images

44 Fusion avec et sans les structures osseuse

45 Allergie iode IRC Endoprothèse Zero CM

46 Nouvelles endoprothèses

47 Endurant Medtronic

48 Differences Meilleure conformabilité Aqache plus solide Connexion des modules plus solide Plus grande versa:lité des extension iliaque Aqen:on plus marquée sur zones d aqache proximale et distale

49 ENGAGE Global Registry Medtronic 1263 patients 30 pays 6 continents ENDURANT Clinical Program

50 Mortalité toutes causes 3 YR 80.6% ENDURANT Clinical Program

51 Freedom from AAA Related Mortality Freedom from Aneurysm related Mortality days 98.8% days 98.6% days 98.4% No new ARM between 2-3 years days 98.4% ENDURANT Clinical Program Days

52 Freedom from Secondary Interventions 1.0 Freedom from Secondary Endovascular Procedure days 98.4% days 94.4% Majority 2 nd proc1 st year days 92.5% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% days 90.7% 1 YR 2 YR 3 YR At risk 500 At risk 483 Days At risk 427 At risk 388 ENDURANT Clinical Program

53 Ova:on Trivascular

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55 Ges:on des collets courts Endoprothèses fenestrées ou branchées Technique de la Chimney, du Périscope ou du Sandwich

56 Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions

57 Vidéo Endoprothèse Fenestrée

58 Nellix Powerlink

59 80 ans AAA de 55 mm

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62 Video EVAS

63 Video Embolisa:on Du Sac

64 Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions

65 Cas Cliniques

66 Mr H A, 57 ans AAA sacciforme de 94 mm de Diamètre Compression des 2 uretères ATCD: Cardiomyopathie F.E. 33%

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69 Que proposez vous? 1) Absten:on 2) Chirurgie 3) Endoprothèse

70 Pourquoi une endoprothèse standard est contre indiquée? 1) Iliaques grêles 2) Anévrysme sacciforme 3) Collet trop court

71 Quelle solu:on? 1) Endoprothèse fenestrée industrielle 2) Chirurgie hybride stent + pontage 3) Technique dite de la chimney 4) Endoprothèse fenêtrée faite à façon

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74 Interven:on EP 4 fenestres + bifurquée COOK TC: AMS: ARG: ARD : V12; 8-38 V12; 8-38 V12; 7-22 V12; 7-22

75 Suite simples

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79 Mr M G 86 ans Traité autre centre pour un AAA de 47 mm Adressé pour Endofuite de type 1A AAA de 62 mm de diamêtre ATCD: 2012: Endoprothèse aorto uni iliaque Collet sous rénal de 5mm Endofuite 1A immédiate à embolisa:on F.E. 45 % Arythmie

80 Mr M G 86 ans ATCD: 2012: Endoprothèse aorto uni iliaque Collet sous rénal de 5mm Endofuite 1A immédiate à embolisa:on F.E. 45 % Arythmie

81 Quelle longueur de collet est nécessaire pour une endoprothèse standard? 1) 0.5 cm 2) 1 cm 3) 1,5 cm 4) 2 cm 5) 2,5 cm

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85 Que proposez vous? 1) Extension proximale 2) Chirurgie 3) Endoprothèse fenêtrée 4) Technique de la Chimney 5) Autre?

86 Interven:on IntervenRon combinée : FenestraRon à façon + Chimney Mésentérique Sup: 1 fenetre Rénale Droite : 1 chimney Renale Gauche : 1 chimney

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93 Quelle technique offre les meilleurs résultats 1 ) Fenestra:on 2) Branche 3) Chimney

94 Life :me Surveillance 1) Echo Doppler seul 2) Scanner seul 3) Echo doppler et Scanner

95 Patient de 69 ans Transféré fin 2012 pour prise en charge d un anévrysme Douleur dorsale depuis plusieurs mois

96 Terrain Tabagique Insuffisance respiratoire Bilan cardiaque normal Fonction rénale normale

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99 Que proposez vous? 1) Abstention 2) Chirurgie ouverte sous CEC 3) Chirurgie mixte endovasculaire et chirurgicale? 4) Chirurgie endovasculaire pure?

100 Délai pour obtenir une endoprothèse fenestrée ou branchée 1) 48 heures 2) 1 semaine 3) 1 mois 4) 2 mois

101 Autres solutions? 1) Faire ses fenêtres soi même 2) Chimney 3) Periscope 4) Sandwich

102 Ce que nous avons fait 1) Endoprothèse Thoracique depuis la sous clavière gauche 2) Home made F EVAR ( 4 fenêtres)

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104 Home made 1) Deux stents couverts pour le tronc coeliaque et la mésentérique supérieure dans les fenetres 2) Deux stents couverts pour les artères rénales ( Periscope )

105 Simples Suite

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110 Résultats endo/chirurgie 1) Inférieurs 2) Similaires 3) Supérieurs

111 Couts endo/chirurgie 1) Inférieurs 2) Similaires 3) Supérieurs

112 Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions

113 En Conclusion Les endoprothèses assurent un traitement efficace des AAA 80 % de faisabilité Réalisable en percutané Sous ALR ou hypnose Résultat à long terme équivalent à la chirurgie