RADIOTHÉRAPIE DES TUMEURS GYNÉCOLOGIQUES

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1 RADIOTHÉRAPIE DES TUMEURS GYNÉCOLOGIQUES Dr F. Le Tinier Cours de DES du 8 novembre 2013

2 LES GRANDES INDICATIONS La radio-chimiothérapie concomitante des cancers localement évolués du col de l utérus La radiothérapie adjuvante des cancers de l endomètre La radiothérapie à visée hémostatique

3 LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE Bénéfice plus important pour les stades précoces Eiffel P : metaanalyse sur données individuelles 2010

4 DURÉE TOTALE DE TRAITEMENT PLUS IMPORTANTE QUE L ADJONCTION DE CISPLATINE? Etude de phase III randomisé comparant radiothérapie avec ou sans cisplatine N a pas retrouvé de bénéfice à l adjonction de cisplatine Explication : le cisplatine n apporterait un bénéfice que lorsque la durée totale de traitement est augmentée Dans cette étude, le seul facteur ressortant en analyse multivariée est la durée totale de traitement selon l auteur La durée de traitement doit être inférieure à 51 jours R.Pearcey.J.Clin.Oncology 2002 R.Pe arce y.j.c lin.o ncol ogy 2002

5 IMPORTANCE DU DÉLAI POUR LES CANCERS DU COL Tumeur à forte repopulation tumorale Bonne gestion des effets secondaires importantes pour ne pas être délétère Intérêt des techniques de radiothérapie permettant de diminuer les toxicités afin d éviter d interrompre le traitement

6 LA RADIOTHÉRAPIE CLASSIQUE EN 2 D Des toxicités digestives à type d obstruction intestinale, fistules, diarrhées chroniques avec malabsorption ainsi que des toxicités urinaires à type de cystites radiques de grade III et des événements osseux tels que fractures pelviennes ne sont pas rares dans la littérature Analyse des données individuelles de toxicités sur 1766 patientes réalisées à partir des données de la méta-analyse de Green et al.2001 Pour les toxicités de haut grade (à partir du grade 3): 27.6 % de toxicité hématologiques, 8 % de toxicités gastrointestinales et 1.5 % de complications génito-urinaires graves sont observées Kirwan, J.M., et al., A systematic review of acute and late toxicity of concomitant chemoradiation for cervical cancer. Radiother Oncol, (3): p

7 Référenc TOXICITÉS e Morris RTOG900 1 [35] Whitney GOG 85 [36] Pearcey NCIC [10] Rose GOG 120 [37] Keys GOG 123 [33] Hasselle [30] Nombre Stade traitement 403 IIB à IVA 177 IIB à IVA 126 IB à IVA 176 IIB à IVA 183 IB2 45 GY 4 champs 2D 45 GY 4 champs 2D 45 GY 4 champs 2D 41 Gy stade II et 50 Gy stade III et IV 4 champs 2D 45 GY 4 champs 2D Toxicités aigües GI grade>3 Toxicités aigües GU grade >3 Toxicités tardives GI de grade>3 Toxicités tardives GU de grade>3 Suivi 9 % 1 % 12 % 4 % 43 mois 8 % 1 % / / 104 mois 16 % 3 % 7 % 17 % 82 mois 7 % 3 % / / 106 mois 14 % 2 % 3 % 2 % 36 mois 89 IA2 à IVA RCMI 45 GY 1 % 0 % 1 % 3 % 27 mois Chen [38] 109 IB2 à IVA Marnitz [21] Potter [31] 20 IB1 à IIIB RCMI 45 à 54 Gy RCMI tomothérapie 60 Gy RT 3D à 45 Gy et curie 2.7 % 1 % 4 % 7 % 32.5 mois 1 % 0 % / / / / 3 % 4 %

8 Radiothérapie 4 Champs Faisceau homogène GTV Vessie GTV GTV CTV rectum GTV

9 Faisceau modulé en intensité : Epargne des OAR GTV Vessie GTV GTV CTV rectum GTV

10 VUES AXIALES D UNE DOSIMÉTRIE POUR COL CERVICAL EN RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE AVEC MODULATION D INTENSITÉ OU RCMI

11 RCMI ET TOXICITÉ DIGESTIVE Réduction du volume d intestin grêle irradié Diminution des toxicités aigües Diminution des toxicités tardives WPRT IMRT

12

13 RCMI ET TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE Epargne de la moelle osseuse Augmentation du nombre de PN Impact of intensity-modulated radiotherapy on acute hematologic toxicity in women with gynecologic Malignancies Clark j. brixey et al 2002

14 CORRÉLATION ENTRE HDV ET TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE Etude rétrospective portant sur l impact des contraintes de dose sur la moelle osseuse sur les toxicités hématologiques Contraintes de dose chez 53 patientes au niveau des crêtes iliaques, du sacrum, du pubis, des ischions et des fémurs proximaux V10 < 90 % et V20 < 75 %? Pas de corrélation entre la V10 et la V20 et les changements de NFS Pas d impact de l épargne de moelle osseuse sur la réalisation des séances de chimiothérapie En revanche, corrélation significative entre augmentation de dose sur la moelle et l anémie : diminution de l hémoglobine Conclusion : effectif insuffisant ; nécessité d une étude prospective, Contraintes doses inadaptées? Abstract Estro 2012

15 NIVEAU DE PREUVE

16 RADIOTHÉRAPIE 3 D AVEC OU SANS MODULATION D INTENSITÉ Etude indienne prospective randomisée sur 43 patientes Traitement des cancers du col avancés de stade IIB à IIIB Chimio-radiothérapie par Rt 3D Chimio-radiothérapie par Rt 3D avec Modulation d intensité Suivi médian de 20 mois Pas de différence de survie sans récidive Deux arrêts pour toxicités digestives de grade 3 dans le bras radiothérapie classique Nécessité d un suivi plus long avec davantage de patientes Early Clinical Outcomes of Intensity Modulated Versus Conventional Pelvic Radiation Therapy for Locally Advanced Carcinoma Cervix: A Prospective Randomized Study A.K. Gandhi,Abstract Estro 2012

17 ETUDE RANDOMISÉE DE PHASE 2 DANS LES CANCERS DE L ENDOMÈTRE Etude randomisée multicentrique sur 58 patientes : IMRT dans l irradiation adjuvante des cancers de l endomètre Expansion CTV-PTV de 7 mm, PTV traité à 50,4 Gy 6 % de toxicités aigües de grade 3, réduction de 12 % non significative des toxicités de grade 2 Conclusion : faisabilité. Résultats à confirmer par une étude de Phase III Jhingran, A., et al., A Phase II Study of Intensity Modulated Radiation Therapy to the Pelvis for Postoperative Patients With Endometrial Carcinoma: Radiation Therapy Oncology Group Trial Int J Radiat Oncol Biol Phys. 84(1): p. e23-8.

18 IMRT 45 GY : ÉTUDE PROSPECTIVE Survie globale à 3 ans de 78 % : pas d amélioration de la survie globale et du contrôle local (86 %) par rapport aux études conventionnelles mais diminution des toxicités CLINICAL OUTCOMES OF INTENSITY-MODULATED PELVIC RADIATION THERAPY FOR CARCINOMA OF THE CERVIX MICHAEL D. HASSELLE

19 Etude rétrospective sur 109 cancers du col de l utérus traités par radio-chimiothérapie : utilisation d IMRT 45 Gy Survie globale de 78 % : pas d amélioration de la survie globale Definitive intensity-modulated radiation therapy with concurrent chemotherapy for patients with locally advanced cervical cancer Chien-Chih Chen

20 Etude rétrospective sur 109 cancers du col de l utérus traités par radio-chimiothérapie : utilisation d IMRT 45 Gy Survie globale de 78 % : pas d amélioration de la survie globale Definitive intensity-modulated radiation therapy with concurrent chemotherapy for patients with locally advanced cervical cancer Chien-Chih Chen

21 Réduction des toxicités AU FINAL Pas d amélioration prouvée de la survie sans récidive et de la survie globale Deux études randomisées : pas assez de recul pour l instant

22 ETUDE TOMOGYN : ETUDE PROSPECTIVE DE PHASE III COMPARANT RADIOTHÉRAPIE AVEC OU SANS MODULATION D INTENSITÉ DANS LES CANCERS DE L ENDOMÈTRE CHEZ LA FEMME DE PLUS DE 70 ANS Objectif principal : Comparer la toxicité aigüe Objectif secondaire: Evaluer la répercussion du suivi gériatrique Mesurer la qualité de vie Evaluer la toxicité majeure Evaluer la survie sans rechute et la survie globale

23 RADIOTHÉRAPIE PAR MODULATION D INTENSITÉ Traitement avec fort gradient de dose Bénéfice de la RCMI en terme de toxicités si réduction des marges de sécurité Réduction des marges = risque de sous-dosage du volume cible et augmentation du risque de récidive locale Nécessité d une surveillance quotidienne par radiothérapie guidée par l image

24 B-CHOIX DES MARGES Etude dosimétrique comparant trois plans : radiothérapie 4 champs classiques IRMT avec marges de 20 mm et IMRT avec marges de 5 mm 95 % dose prescrite D SM SM SM Bonne couverture du volume cible dans le traitement avec marges de 5 mm Et épargne des OAR Princess Margaret Hospital : Karen Lim 2010 : PELVIC RADIOTHERAPY FOR CANCER OF THE CERVIX: IS WHAT YOU PLAN ACTUALLY WHAT YOU DELIVER?

25 TRAITEMENT AVEC RÉDUCTION DE MARGE DE SÉCURITÉ : RADIOTHÉRAPIE GUIDÉE PAR L IMAGE IMPÉRATIVE Mobilité des OAR +++ Toward an individualized target motion management for IMRT of cervical cancer based on model-predicted cervix uterus shape and position Luiza Bondar a,, Mischa Hoogeman a,

26 TOMOTHÉRAPIE : IGRT AVEC MVCT QUOTIDIEN MVCT TDMC de planification

27 CONE BEAM CT

28 IMPACT DE LA DILATATION RECTALE Rectum dose à 10 cc :1.512 Rectum dilaté Rectum dose à 10 cc :2.127

29 IMPACT DU CHANGEMENT DE VOLUME VÉSICAL V In t V Intestin dose 10 cc : 1.82 V In t V Intestin dose 10 cc : 1.94

30 PRÉPARATION POUR RADIOTHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE Macrogol, suppositoire de glycérine et régime visant à éviter la consommation de fibres Uriner 1 heure avant la séance et boire 500 ml Consultation manipulatrice spécialisée Mousse thermoformée Plaquette remise aux patientes

31 Respecter des règles hygiéno-diététiques Permettant de contrôler la distension intestinale et rectale ainsi que le volume vésical ls adaptive radiation therapy for uterine cervix carcinoma mandatory? F. Le Tinier, N. Reynaert, B. Castelain, E. Lartigau, T. Lacornerie, P. Nickers Cancer/Radiothérapie 16 (2012)

32 C-IMPACT DES MESURES CORRECTRICES Efficacité des mesures correctrices que si rectum préparé Avant Après Van de Bunt :Motion and deformation of the target volumes during IMRT for cervical cancer: What margins do we need?

33 DIMINUTION DU VOLUME TUMORAL En fin de traitement, la diminution du volume tumoral est centripète et les OAR ont tendance à s immiscer dans les isodoses de traitement vers la 5 ème semaine sigmoïde ls adaptive radiation therapy for uterine cervix carcinoma mandatory? F. Le Tinier, N. Reynaert, B. Castelain, E. Lartigau, T. Lacornerie, P. Nickers Cancer/Radiothérapie 16 (2012)

34 6)LA THÉRAPIE ADAPTATIVE Reconnaissance des modifications anatomiques : amaigrissement, réduction du volume tumoral et du volume des OAR grâce à l IGRT Mise en œuvre de corrections planimétriques On-line: avant la séance Off-line: séance suivante Evaluation clinique et dosimétrique de ces modifications

35 Scanner de centrage semaine 1 PTV2 Diminution cranio-caudale Et antéro-postérieure du volume utérin Scanner de centrage semaine 4

36 DIMINUTION DU VOLUME CENTRIPÈTE, PAS DE MOUVEMENTS LATÉRAUX, SIGMOÏDE QUI S IMMISCE DANS LE VOLUME TUMORAL PTV2 PTV2 Scanner de centrage semaine 1 Scanner de centrage semaine 4

37 PROTOCOLE DE THÉRAPIE ADAPTATIVE SURVEILLANCE QUOTIDIENNE PAR MVCT Vérification du MVCT par le radiothérapeute à J1, J2 et J3 Nouveau KVCT Nouvelle dosimétrie IRM à 60 Gy puis curiethérapie S1 S2 S3 S4 S5 J2 J3 S6 Scanner de centrage Poids MVCT2 MVCT3 MVCT4 MVCT5 Première Consultation: mise en place de tous les rendez vous Première séance de traitement : vérification du MVCT par le radiothérapeute Poids Poids Poids Poids Nouveau KVCT à la 20 ème séance avec une nouvelle dosimétrie Sauf s il n y a aucune modification entre les deux scanners

38 CONCLUSION Les innovations techniques en radiothérapie permettent une réduction des toxicités permettant de ne pas interrompre les traitements Bien que le bénéfice en survie globale ne soit pas démontré Défi : les récidives métastatiques : ajout de thérapies ciblées à la radio-chimiothérapie concomitante, chimiothérapie adjuvante? Association potentiellement toxique : intérêt des diminutions de toxicités par l utilisation de l IMRT avec IGRT quotidienne

39 CAS CLINIQUE MME M Lésion de 3 cm à l IRM avec atteinte paramétriale bilatérale proximale sur l IRM, du tiers supérieur du vagin à l examen clinique. Atteinte ganglionnaire lombo-aortique majeure après curage alors que la TEP était négative Traitement de radio-chimiothérapie concomitante

40 DOSIMÉTRIE

41 Scanner de centrage MVCT de mise en route

42 Mise en route le 18 octobre Patiente fébrile avec douleurs Abdominales Recalage MVCT par rapport au scanner de planification impossible

43 Ne pas retarder le traitement! Drainage de la lymphocèle avec mise en place d un drain et antibiothérapie Reprise de la radiothérapie avec l ancien traitement Vérification quotidienne des volumes par IGRT Nouvelle planification quand certitude sur la stabilité de la lymphocèle : thérapie adaptative

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