DU Oncogériatrie Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes

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1 DU Oncogériatrie Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes Dr Hélène SENELLART Centre R. Gauducheau, Nantes 4 février 2009

2 DU Oncogériatrie Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes partie professionnelle rubrique oncogériatrie Contact UPCOG Mme CLOAREC au

3 Plan Traitement médical du cancer: généralités Les thérapies ciblées: c est quoi? Les nouvelles cibles thérapeutiques en cancérologie Les inhibiteurs de la transduction du signal Les inhibiteurs de l angiogenèse Autres cibles en voie de développement Les nouveaux agents disponibles Agents monocible Agents multicible Stratégies d utilisation et d évaluation Toxicités Conclusion

4

5 Le traitement du cancer: approche multidisciplinaire Chirurgie Curative Palliative réparatrice Radiothérapie Exclusive/ concomitante Curative / palliative Néoadjuvante/ adjuvante Externe / curiethérapie TTT médicaux Chimiothérapie Hormonothérapie Immunothérapie Thérapies ciblées

6

7 Rentrer dans l intimité de la cellule cancéreuse pour mieux la combattre Cibler une anomalie moléculaire considérée comme impliquée dans la progression tumorale

8 Thérapies ciblées en cancérologie: définition Utiliser comme cible thérapeutique les protéines et les enzymes impliquées dans les processus de prolifération, d apoptose, d angiogenèse, d invasion ou de régulation du cycle cellulaire

9 Thérapies ciblées en cancérologie: rationnel et objectifs Rationnel Plusieurs aberrations de la signalisation sont communes à différents types de cancers Les voies de signalisation inter et intracellulaires sont redondantes dans les cellules saines Certaines voies de signalisation inter et intracellulaires sont «hyperactivées» dans les cellules tumorales et certaines voies redondantes sont éliminées Objectifs : Plus d efficacité (amélioration de la survie)» Augmenter l efficacité des traitements existants» Ou remplacer les traitements existants» Offrir de nouvelles solutions Plus de spécificité Moins de toxicité (amélioration de la qualité de vie)

10 Cellule normale Cellule cancéreuse Signaux de multiplication cellulaire Signaux de mort cellulaire Signaux de multiplication cellulaire Signaux de mort cellulaire Processus mis en jeux : Survie cellulaire Protection contre l apoptose Prolifération cellulaire Migration cellulaire Invasion Angiogenèse

11 Axes de développement des thérapies ciblées en cancérologie Inhibiteurs de la transduction du signal Inhibiteurs de l angiogenèse Autres IMMP Agents pro-apoptose (voie des caspases)

12 1- inhibiteurs de la transduction du signal

13 Cellules endothéliales VEGFR-2 VEGF-A EGFR AC monoclonaux PI3K P P Ras Akt P P TKI Raf mtor MEK Inh m TOR P670 4E-BP1 MAPK Transcription Progression du cycle cellulaire Survie, angiogénèse, métastases

14 Inhibition de la transduction du signal: rappels Les récepteurs des facteurs de croissance épithéliaux (= famille HER) Leur activation est cruciale dans la biologie tumorale Ils sont surexprimés à la surface des cellules tumorales dans un grand nb de cancers Domaine extracellulaire: fixe le ligand Domaine intracellulaire: activité tyrosine kinase Les tyrosines kinases Effectuent un transfert d ATP Rôle essentiel dans la biologie tumorale Les sérines-thréonines kinases Rôle essentiel dans la régulation de la croissance cellulaire Protéine mtor Appartient à la voie d activation pi3-k/ Akt Régulation négative par pten À l origine de la synthèse protéique, du passage en G1 Indispensable pour la survie cellulaire

15 Inhibition de la transduction du signal: mécanismes et conséquences La transduction du signal peut être bloquée par: AC monoclonaux: entrent en compétition avec le ligand sur le domaine extra cellulaire du récepteur des facteurs de croissance TKI: entrent en compétition avec l ATP sur de nombreuses protéines kinases intracellulaires Les inhibiteurs de sérine thréonine kinase Le blocage de la transduction du signal entraîne: Diminution de la prolifération cellulaire Augmentation de l apoptose

16 2- inhibiteurs de l angiogenèse

17 Cellules endothéliales TKI VEGFR-2 Bevacizumab VEGF-A EGFR PI3K P P Ras Akt P P Raf mtor MEK P670 4E-BP1 MAPK Transcription Progression du cycle cellulaire Survie, angiogénèse, métastases

18 Angiogenèse tumorale: rappels La néoangiogenèse est indispensable Pour la croissance tumorale Pour la lutte contre l hypoxie intratumorale Les principaux facteurs de croissance proangiogénique identifiés sont: VEGF PDGF FGF Les néovaisseaux ont une organisation chaotique et une perméabilité accrue

19

20 3- autres voies en développement

21 Inhibiteurs des métalloproteinases (MMPI) Empêchent la dégradation de la matrice extracellulaire Bloquent l invasion métastatique Molécules en essai décevantes à ce jour Inhibiteurs de kinases cyclines dépendantes (CDK) Entrainent l arrêt du cycle cellulaire Favorisent l induction de l apoptose Agents proapoptotiques

22 (chapitre non exhaustif) 1- agents monocible

23 Tableau des molécules disponibles (non exhaustif) AC m Trastuzumab HERCEPTINE HER2 sein Cetuximab ERBITUX EGFR CCR / ORL / CBNPC Panitumumab VECTIBIX EGFR CCR Rituximab MABTHERA CD20 Lymphome NH Bevacizumab AVASTIN VEGF CCR / CBNPC / sein / rein TKI mono Erlotinib TARCEVA EGFR CBNPC / pancréas Gefitinib IRESSA EGFR Lapatinib TYKERB EGFR TKI multi Sorafenib NEXAVAR VEGFR, Kit, PDGFR, Flt3, Raf1, B-Raf CHC / rein Sunitinib SUTENT VEGFR, Kit, PDGFR, CSF, Ret, Flt3 Rein / TSD Imatinib GLIVEC Abl, ckit, PDGFR LMC / TSD Temsirolimus TORISEL Everolimas RAD001 VEGFR, mtor

24 AC monoclonaux: généralités Administration intraveineuse Molécules chimériques ou humanisées Entrent en compétition avec le ligand naturel du récepteur pour les facteurs de croissance (EGFR, VEGFR)

25 AC monoclonaux, exple: HERCEPTINE (trastuzumab) AC monoclonal humanisé Administration intraveineuse Réagit contre les récepteurs HER2-NEU surexprimés par les cellules mammaires cancéreuses (20% des K primitifs du sein) AMM Cancer du sein métastatique avec surexpression tumorale de HER2 (monothérapie ou association à la CT) Cancer du sein adjuvant avec surexpression tumorale de HER2 Toxicité Réactions d hypersensibilité immédiate Toxicité cardiaque (patiente prétraitées par anthracyclines ++)

26 CT + Herceptine vs CT pour cancer du sein M+ Médiane de survie: 25.1m vs 20.3m p=0.046 [Slamon DJ, NEJM 2001, 344:783-92]

27 AC monoclonaux, exple: ERBITUX (cetuximab) AC monoclonal chimérique Dirigé contre l EGF R Administration intra-veineuse Mutation de K-ras: facteur prédictif de non réponse AMM CCR métastatique K-ras sauvage, réfractaire après au moins une ligne de CT, en association à une CT Cancers épidermoïde localement avancé tête et cou, en association à la radiothérapie Toxicités Réaction allergique aigue Rash cutané (adénite pustulo-papullaire) Diarrhée Asthénie Syndrome interstitiel pulmonaire

28 CCR M+ réfractaires à l irinotecan Cetux vs CT+ cetux Médiane de survie: 6.9m vs 8.6m [Cunningham, D. et al. N Engl J Med 2004;351: ]

29 Cancers épidermoïdes tête et cou RT vs RT + cetux Médiane de survie: 29.3m vs 49m [Bonner JA, NEJM 2006; 354:567-78]

30 AC monoclonaux, exple: AVASTIN (bevacizumab) Ac m anti VEGF, humanisé Se lie au VEGF Administration intraveineuse AMM CCR métastatique en association avec une CT comportant du 5FU Cancer du sein métastatique 1ère ligne en association au paclitaxel CBNPC non épidermoïde 1ère ligne en association à la chimiothérapie à base de sels de platine Cancer du rein avancé ou métastatique en 1ère ligne en association à l IFN Toxicités HTA Protéinurie Perforation gastrointestinale Hémorragie Thromboses artérielles

31 CCR M+ 1ère ligne: CT vs CT + bev Médiane de survie: 15.6m vs 20.3m Hurwitz, H. et al. N Engl J Med 2004;350:

32 AC monoclonaux, exple: MABTHERA (rituximab) Anticorps chimérique humanisé Dirigé contre l antigène CD20 présent sur les cellules malignes de lymphomes folliculaires et LNH Administration intraveineuse AMM Lymphomes non hodgkiniens folliculaires stades III-IV en première intention en association à la chimiothérapie LNH folliculaire en rechute ou en rechute (utilisation le plus souvent en association avec la chimiothérapie) Lymphomes agressifs du sujet âgé en association à une CT type CHOP Toxicités: Prémédication systématique et administration sous contrôle strict car: Syndrome de relargage de cytokines (pour les masses tumorales importantes): dyspnée, fièvre Syndrome de lyse tumorale (hyperuricémie, IRA)

33 Patients âgés Lymphomes diffus à grandes cellules B CHOP vs CHOP Survie à 5 ans: 45% vs 58% [Feugier P, JCO 2005; 23: ]

34 Inhibiteurs de tyrosine kinase monocible Petites molécules agissant directement en intracellulaire Inhibent la cascade d autophosphorylation des protéines de transduction Peuvent bloquer l activité TK de plusieurs récepteurs (cf agents multicible) Nombre important de TKI en cours de développement en relation avec le rôle majeur des TK dans les voies de signalisation

35 TKI monocible, exple: TARCEVA (erlotinib) Inhibiteur sélectif de la tyrosine kinase du récepteur de facteur de croissance épidermique (EGF-R) Administration orale AMM CBNPC localement avancé ou M+ après échec d au moins une ligne de CT Cancer du pancréas M+ en association à la gemcitabine Toxicités Diarrhée Rash acnéiforme Asthénie Anorexie

36 CBNPC M+ prétraités Erlotinib vs placebo Médiane de survie: 6.7m vs 4.7m Shepherd F et al. N Engl J Med 2005;353:123-32

37 2- agents multicible

38 Agents multicible: généralités Incertitude sur les mécanismes d action Bloquent l activité TK de plusieurs récepteurs Action Antiproliférative Antiangiogénique

39 TKI multicible, exple: GLIVEC (imatinib) Développée comme un inhibiteur de l activité tyrosine kinase du PDGF-R Mais, activité inhibitrice sur c-abl et c-kit Administration orale AMM LMC Ph+ 1ère intention qd la greffe de moelle ne peut être envisagée (1er succès historique des thérapies ciblées) LMC Ph+ rechute LAL Ph+ 1ère intention en association à la CT LAL Ph + en rechute monothérapie Tumeurs stromales gastriques malignes c-kit Dermatofibrosarcome Toxicités Arthralgies / myalgies Diarrhée dème périorbitaux

40 LMC Ph+ Imatinib vs IFN + cytarabine faible dose Réponse cytogénétique complète: 76.2% vs 14.5% [Stephen G, NEJM 2003;348: ]

41 TKI multicible, exple: SUTENT (sunitinib) Inhibe l activité TK de nombreux récepteurs: VEGFR, PDGFR, c-kit, Flt3, RET Administration orale AMM Tumeurs stromales gastro-intestinales malignes (GIST) non résécables et/ou métastatiques après échec d un traitement par imatinib Cancer du rein avancé ou métastatique Toxicités Asthénie Toxicité dermatologique HTA Hémorragies

42 Cancer du rein M+ 1ère ligne Sunitinib vs IFN PFS: 11m vs 5m [Motzer RJ, NEJM 2007; 356:115-24]

43 TKI multicible, exple: NEXAVAR (sorafenib) Action de blocage sur de nombreuses protéines à activité tyrosine kinase (c-raf, B- Raf, PDGFR, Flt3, C-Kit Administration orale AMM CHC non accessible à un traitement local Cancer du rein métastatique prétraités Toxicités Dermatologique: hyperkeratose palmoplantaire / rash acnéiforme HTA Hémorragies Interactions médicamenteuses

44 CHC naïfs de traitement systémique Sorafenib vs placebo Médiane de survie: 10.7m vs 7.9m [Llovet JM, NEJM 2008;359:378-90]

45 TKI multicible, exple: TORISEL (temsirolimus) Inhibition de mtor Administration intra-veineuse AMM Cancer du rein avancé de mauvais pronostic 1ère intention Toxicités: Anémie Hyperglycémie Hypercholestérolémie Nausée, vomissents Diarrhée Rash acnéiforme

46

47 Ce qui reste à faire: Optimiser chaque molécule : exple augmenter l affinité de chaque molécule pour la cible Développer les facteurs prédictifs de réponse (exple: surexpression de HER2 pour l Herceptine) Evaluer les stratégies de combinaison À la chimiothérapie Thérapies ciblées en elles Améliorer les conditions d évaluation Critères RECIST non appropriés Place de l imagerie fonctionnelle Comprendre les mécanismes de résistance

48 Baseline Post C6 Irinotecan + cetuximab

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50 Principales Toxicités des agents de thérapie ciblée Asthénie Anorexie Interactions médicamenteuses Diarrhée Toxicité dermatologique Rash acnéiforme fasciotronculaire hyperkératose HTA Thromboses Hémorragies

51 Exple: hyperkeratose sous sorafenib

52 Exple: hémoptysie par cavitation sous bevacizumab Baseline 3 cycles PC + BV 6 cycles PC + BV

53 Emergence actuelle des thérapies ciblées en cancérologie +++: nombreuses molécules en développement Amélioration de la survie et de la qualité de vie Encore bcp d incertitude sur les mécanisme d action et insuffisance des facteurs prédictifs de réponse Chimiothérapie encore souvent incontournable Profil de tolérance favorable (+ spécifique / moins toxique) Place à déterminer chez le patient âgé (pas de données dans la littérature) Place à déterminer chez le patient altéré Coût des thérapeutiques ciblées: problème de santé publique

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