Item 224 : APPENDICITE AIGUE DE L ENFANT (et de l adulte*)

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1 Item 224 : APPENDICITE AIGUE DE L ENFANT (et de l adulte*) Objectifs pédagogiques : - Diagnostiquer une appendicite aigue chez l enfant et chez l adulte - Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge Auteur : Docteur Aurélie LE MANDAT (lemandat.a@chu-toulouse.fr) Référent : Docteur Philippe GALINIER (galinier.ph@chu-toulouse.fr) Version 2008 Points importants : - Symptomatologie trompeuse chez l enfant - Formes cliniques variées - Potentiellement grave (péritonite généralisée) : URGENCE CHIRURGICALE - Cause chirurgicale la plus fréquente de douleur abdominale - Première cause d occlusion fébrile chez l enfant - Diagnostic interrogatoire et examen clinique (répété) - Examens complémentaires dans le cadre de diagnostic différentiels - Complications post-opératoires *Ce chapitre ne traite que ce qui concerne l enfant

2 PLAN 1- RAPPELS ANATOMIQUES 3 2- EPIDEMIOLOGIE 3 3- PHYSIOPATHOLOGIE 3 4- EXAMEN CLINIQUE Signes fonctionnels Signes cliniques Formes cliniques En fonction de la position appendiculaire En fonction du stade de gravité En fonction de l âge 5- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 7 6- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie sanguine Imagerie 8 7- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Intervention chirurgicale Surveillance post-opératoire Complications post-opératoires Complications précoces Complications tardives 2

3 1- RAPPELS ANATOMIQUES L appendice est un organe lymphoïde borgne de forme vermiculaire, de longueur variable (en moyenne de 1 cm à la naissance jusqu à 12 cm à l âge adulte). La base de l appendice est située à la face interne du caecum en dessous de la dernière anse iléale (position descendante latéro-caecale) au point de convergence des 3 bandelettes musculaires coliques. L appendice est vascularisé par l artère appendiculaire, branche terminale de l artère iléocaeco-colo-appendiculaire. Les variations positionnelles de l appendice dépendent de la position du caecum et/ou de la position de l appendice par rapport au caecum : - variations de positions du caecum (selon le degré de rotation de l anse intestinale primitive) : o caecum pelvien, o caecum sous hépatique, o caecum en fosse iliaque gauche (en cas de mésentère commun complet à 90 ) - variations de position de l appendice par rapport au caecum : Position de l appendice Fréquence Rapports de l appendice RETRO - CAECALE 25% Adhérences péritonéales postérieures PELVIENNE 5% Paroi postérieure de la vessie, appareil utéroannexiel, rectum MESO- COELIAQUE 1% Dernière anse grêle, face postérieure du mésentère SOUS- SEREUSE rare Paroi caecale 2- EPIDEMIOLOGIE - peut survenir à tout âge. - exceptionnelle avant l âge de 1 an, rare avant 3 ans. - concerne surtout les enfants de plus de 6 ans (90% des cas). 3- PHYSIOPATHOLOGIE - Infection bactérienne aiguë se développant dans la lumière appendiculaire au contact de la muqueuse, puis s étendant aux différentes tuniques de la paroi. - Facteurs favorisant l obstruction de la lumière appendiculaire : stercolithe, hyperplasie lymphoïde, infection parasitaire - Evolution naturelle de l appendicite aiguë : plusieurs stades de gravité croissante : 3

4 APPENDICITE AIGUE NON COMPLIQUEE Appendicite aigue Infiltration muqueuse catarrhale Appendicite aigue suppurée Appendice phlegmoneux, abcédé Appendicite aigue Nécrose de la paroi appendiculaire gangréneuse APPENDICITE AIGUE COMPLIQUEE Plastron appendiculaire Collection péri-appendiculaire dans une coque inflammatoire Au contact des structures avoisinnantes (anses grêles, épiploon, vessie, rectum, paroi abdominale) Péritonite appendiculaire Rupture de l abcès appendiculaire en péritoine libre généralisée : épanchement Diffusion de la collection purulent dans les 4 cadrans de la cavité abdominale 4- EXAMEN CLINIQUE Le diagnostic de certitude de l appendicite aigue est l un des plus difficiles en chirurgie viscérale et notamment chez le petit enfant. Les formes cliniques dépendent : - du stade de l évolution de l appendice aigue (caractère compliqué ou non) - de la localisation de l appendice et de l âge de l enfant. Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un tableau d occlusion fébrile Ce diagnostic passe par l examen clinique répété, au mieux par le même praticien. Chez l enfant, en cas de doute, c est souvent la modification de la palpation abdominale qui oriente vers la décision opératoire. 4-1 Signes fonctionnels Il s agit d une symptomatologie non spécifique : - Douleur abdominale aigue (moins de 72 heures) spontanée, parfois de début épigastrique puis se localisant en fosse iliaque droite, permanente, fixée, et d intensité variable, souvent croissante, sans irradiation en absence de forme compliquée ; cette douleur est exacerbée à la marche. - Vomissements alimentaires, nausées, refus alimentaire - +/- Troubles du transit (diarrhée réactionnelle) - +/- Irritation vésicale (brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle). 4-2 Signes cliniques - Fièvre modérée, inférieure à 38 5 C, supérieure en cas de formes compliquées - Langue saburrale (dépôt blanchâtre), faciès septique (joue érythrosiques), yeux cernés - La respiration abdominale est conservée dans les formes non compliquée. 4

5 - L inspection de la paroi abdominale ne retrouve pas de cicatrice d appendicectomie - Palpation abdominale douloureuse en fosse iliaque droite, au point de Mac Burney : Cette douleur répond à plusieurs stades : o douleur provoquée (apparaissant lors de la palpation), o sensibilité accrue lors de la palpation, o défense localisée en fosse iliaque droite ou généralisée : contraction des muscles de paroi provoquée par la palpation, par réaction péritonéale (formes compliquées) ; empâtement de la fosse iliaque droite, o contracture : défense permanente et généralisée : c est le «ventre de bois», reflet d une péritonite généralisée Certaines manœuvres peuvent sensibiliser l examen abdominal : o la douleur de la fosse iliaque droite à la décompression de la fosse iliaque gauche (signe de Blumberg) est un signe d irritation péritonéale ; o l examen de la fosse iliaque droite en décubitus latéral gauche sensibilise la palpation car elle dégage les dernières anses iléales ; o le toucher rectal est rarement réalisé chez l enfant en raison des difficultés d interprétation : il est peu contributif dans les formes non compliquées (douleur élective à droite). - L attitude en psoïtis (flexion de la cuisse sur le bassin, d extension douloureuse) signe une irritation pariétale postérieure. 4-3 Formes cliniques En fonction de la localisation appendiculaire Signes fonctionnels Signes cliniques Appendice rétro-caecal signes abdominaux frustes psoïtis, douleur de la fosse iliaque droite majorée en décubitus latéral gauche Appendice pelvien diarrhées par inflammation du cul-de-sac de Douglas dysurie, brûlures mictionnelles ténesme rectal Appendice sous-hépatique vomissements fréquents douleur de l hypochondre droit Appendice méso-coeliaque ileus réflexe occlusion fébrile 5

6 4-3-2 En fonction du stade de gravité Signes fonctionnels Signes généraux Appendicite aigue non compliquée Douleur spontanée en fosse iliaque droite Fièvre < 38.5 C Abcès appendiculaire Signes d irritation péritonéale abdominale et/ou pelvienne Fièvre > 38.5 C Péritonite généralisée : Occlusion fébrile +++ Signes d irritation péritonéale abdominale et pelvienne Altération de l état général Déshydratation Fièvre élevée Signes cliniques Sensibilité de la fosse iliaque droite Faciès septique Masse en fosse iliaque droite ou pelvis Défense localisée Faciès cireux Défense / contracture En fonction de l âge Appendicite aigue du nourrisson Elle est à souligner car rare, trompeuse et grave. Les formes compliquées dominent. Le tableau associe : - altération de l état général, - fièvre élevée - vomissements fréquents - diarrhée réactionnelle : piège faisant évoquer une gastro-entérite virale d autant plus que les vomissements associés sont fréquents. L examen abdominal est difficile devant des pleurs incessants : l examinateur doit laisser sa main sur l abdomen du nourrisson et attendre chaque inspiration profonde pour détecter une défense. Les examens complémentaires auront devant ce tableau trompeur un réel intérêt. Appendicite aigue chez le petit enfant (moins de 3 ans). Là aussi, le diagnostic est difficile devant le tableau trompeur d un patient présentant une fièvre élevée, une symptomatologie abdominale souvent bruyante et qui ne se laisse pas examiné. Le diagnostic est souvent retardé, avec une forme compliquée d appendicite aigue, d autant qu à cet âge, les infections virales (ORL, adénite mésentérique, gastro-entérite virale) dominent en fréquence. 6

7 L inspection est alors d une grande aide : - l enfant marche t-il normalement? - est-il calmé dans les bras de sa mère? - l enfant est-il geignard en dehors de l examen clinique? - la respiration abdominale est-elle présente? Au décours de la palpation abdominale, une douleur d origine abdominale fait repousser systématiquement la main de l examinateur. Dans cette tranche d âge également, les examens complémentaires sont utiles en cas de doute diagnostic. 5- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Ils dépendent de l âge de l enfant, des symptômes et signes cliniques associées (Cf N 195 : Douleurs abdominales et lombaires) AUTRES CAUSES DE DOULEURS ABDOMINALES AIGUES Pathologies associées Pathologies à une fièvre/ fébricule sans fièvre associée Gastro-entérite aigue Adénolymphite mésentérique Invagination intestinale aigue Maladies inflammatoires intestinales Infection ORL Maladies éruptives Pneumopathies +++ Méningite aigue Pyélonéphrite aigue Pathologie annexielle +++ Kyste ovarien fonctionnel ou organique Signes de torsion d annexe Torsion testiculaire +++ Constipation, oxyurose Hydronéphrose aigue Lithiase urinaire Purpura rhumatoide Diabète 6- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ils sont guidés par l examen clinique : 6-1 Biologie sanguine - Numération Formule Sanguine : Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles - CRP : mais attention! une CRP normale n élimine pas le diagnostic - bilan préopératoire : hémostase, Gr Rh, ionogramme sanguin 7

8 6-2 Imagerie - Radiographie d Abdomen Sans Préparation debout de face : Signes orientant vers le diagnostic d appendicite aigue Anse sentinelle en fosse iliaque droite, Niveaux Hydro Aériques du grêle (formes compliquées) Stercolithe en fosse iliaque droite (pathognomonique mais non systématique) - Radiographie du thorax Chez le petit enfant +++ afin de ne pas méconnaître une pneumopathie. - Echographie abdomino-pelvienne +/- Tomodensitométrie abdomino-pelvienne (scanner) Ils ne sont pas systématiques. Ils sont demandés en cas de doute diagnostic. Le scanner est contributif chez l enfant obèse. Ils permettent d établir un diagnostic différentiel. Signes radiologiques orientant vers le diagnostic d appendicite aigue Epaississement appendiculaire > 5 mm Parois appendiculaires épaissies et échogènes Stercolithe calcifié ou non au sein de l appendice Infiltration de la graisse péri-appendiculaire Abcès appendiculaire, de la fosse iliaque droite Epanchement - péri-appendiculaire (abcès appendiculaire) - péritonéal diffus (péritonite) Syndrome occlusif 8

9 7- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : urgence chirurgicale 7-1 Intervention chirurgicale Buts : - Appendicectomie - Toilette péritonéale - Exploration abdomino-pelvienne - Anesthésie générale - Voie veineuse périphérique pour rééquilibration hydro-électrolytique - Pose d une sonde urinaire en cas d abcès pelvien ou de péritonite généralisée APPENDICITE AIGUE NON COMPLIQUEE Voie d abord Mac Burney / Open coelioscopie Gestes APPENDICITE AIGUE COMPLIQUEE Abord iliaque droit élargi / Open coelioscopie +++ Médiane sous ombilicale si altération de l état général et/ ou occlusion marquée Prélèvement bactériologique du liquide intra-péritonéal Appendicectomie Extraction stercolithe(s) Pas de toilette péritonéale Toilette péritonéale +++ Drainage péritonéal lame(s) Antibiothérapie Flash à l induction Probabiliste puis adaptée Bithérapie large spectre IV 24-48h prolongée 5 à 10 jours Intérêt de la laparoscopie : - patient obèse - exploration de l ensemble de la cavité abdominale et pelvienne (examen du grêle et annexes chez la fille +++) - rançon cicatricielle moindre - aspiration lavage péritonéal complet - diminution du risque de formation de brides post-opératoires 7-2 Surveillance post-opératoire Clinique : Biologique : Température Décroissance de la CRP Reprise du transit, tolérance alimentaire Palpation abdominale Cicatrice +++, aspect du liquide de drainage 9

10 7-3 Complications post-opératoires Elles sont plus fréquentes dans les formes compliquées sauf dans le cas du syndrome du 5 è jour Complications précoces : pas d amélioration de l état général - lâchage du moignon appendiculaire (syndrome du 5 è jour) Nécessite une reprise chirurgicale dès le diagnostic - abcès de paroi Survient surtout sur appendice perforé/ nécrosé Cicatrice inflammatoire, puis désunie avec issue de liquide purulent Réitérer les prélèvements bactériologiques A traiter par des soins locaux (ablation des fils, méchages bétadinés) Se méfier d un abcès profond sous jacent abcès profonds secondaires Surviennent plusieurs jours après l appendicectomie Réapparition de la fièvre Les signes cliniques dépendent de la localisation du (des) abcès fosse iliaque droite cul de sac de Douglas (appendicite pelvienne, péritonite généralisée) sous phrénique droit (appendicite sous hépatique) Irritation des organes de voisinage (vessie, intestin grêle, diaphragme) CRP restant élévée ou se réascensionnant Confirmés à l échographie abdominale si < 4 cm : poursuite de l antibiothérapie intraveineuse pendant au moins une semaine avec contrôles de la CRP et de l échographie abdominale si > 4 cm : discuter une ponction percutanée ou endo-rectale écho ou scanno-guidée pour évacuer la collection ou une reprise chirurgicale pour toilette péritonéale et drainage - iléus réflexe Surtout après péritonite généralisée Nécessite le port d une sonde gastrique en asiration douce Se méfier d un abcès profond sous jacent Complications tardives Occlusions du grêle Liée aux cicatrices viscérales et péritonéales Brides charnues ou adhérences En regard de la cicatrice Traitement médical par rééquilibration hydro-électrolytique et aspiration nasogastrique pendant 48 heures Traitement chirurgical (adhésiolyse) si traitement médical inefficace ou aggravation du tableau occlusif 10

11 Abcès rétro-caecal post opératoire (vue tomodensitométrique) Abcès du cul-de-sac de Douglas post opératoire (vue tomodensitométrique) Abcès sous phrénique droit post opératoire avec niveau liquidien (Rx thorax face et vue tomodensitométrique) 11