ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL LOCAL LE MONT DORÉ 2 Rue Capitaine Chazotte Le Mont Doré DÉCEMBRE 2014

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

3 PREAMBULE HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

7 Adresse : 2 rue capitaine chazotte Le Mont Dore PUY-DE-DOME HOPITAL LOCAL LE MONT DORE Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Soins de longue durée Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un seul site MCO SSR USLD EHPAD MCO SSR USLD Service de radiologie. Laboratoire. Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Convention de direction commune avec le CHU de Clermont-Ferrand. Centre hospitalier de Clémentel (mise à disposition médecin rééducateur). Pôle Santé République (Réseau de télé-expertise radiologie). Établissement français du Sang (conservation des échantillons biologiques). HAD 63 (coopération hospitalisation à domicile). Regroupement/Fusion.: Communauté Hospitalière de Territoire du «Grand Clermont». Projet groupement de coopération sanitaire pour le laboratoire avec le CHU de Clermont-Ferrand et le Centre Hospitalier de Riom. Arrêt et fermeture d'activité.: / HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Intégration au 1er janvier 2013 du service de soins infirmiers à domicile fin 2014 ouverture de 10 lits supplémentaires de SSR et de 10 lits supplémentaires d'usld 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves. 1. Les décisions par critères du manuel RESERVE(S) 20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient). 1.b (Engagement dans le développement durable). RECOMMANDATION(S) 23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de longue durée (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient). HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - Sécurité incendie - Eaux chaudes sanitaires HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

12 4.Suvi de la décision L établissement devra fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les réserves maintenues et recommandations émises ou non levées suite à cette seconde délibération. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

15 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

16 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Non L'établissement n'a pas réalisé de diagnostic «Développement durable». Il a répondu à un questionnaire de la FHF qui spécifie dans ses objectifs que ce document n'est ni un audit ni un diagnostic personnalisé. Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. L'établissement n'a pas défini ses orientations stratégiques, seul le CPOM signé en 2013 précise que l'établissement doit intégrer le développement durable dans le fonctionnement quotidien. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel. La stratégie, liée au développement durable, n'est pas définie. Toutefois, un programme d'actions est en cours d'élaboration. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. En grande partie Des actions de sensibilisation sont réalisées auprès du personnel concernant les comportements éco-responsable (lumières, eau, utilisation du papier, etc.). Les achats de produits écologiques sont favorisés. Une charte de HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

17 En grande partie développement durable est en place. Deux articles du journal interne ont sensibilisé le personnel sur les impressions et la récupération des cartouches d'imprimantes. L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Non Les objectifs de développement durable n'étant pas définis, ils ne peuvent être communiqués. Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Le programme pluriannuel n'est pas défini. Toutefois, un programme d'actions est toujours en cours d'élaboration. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

18 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

19 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

20 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Court Séjour Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. Un groupe multiprofessionnel travaille sur la thématique de l identitovigilance. La mise en place de la démarche est récente. La responsable des admissions est la référente. L'amélioration de l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, est un axe du programme qualité sécurité des soins. Une procédure définit les règles d identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Les patients du service sont munis d un bracelet d identification. Le système informatique alerte sur les homonymes et les doublons. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Des actions de sensibilisation sont réalisées auprès du personnel à l'aide d'un diaporama (bien identifié-bien soigné), présenté lors des staffs et par un article du journal interne. Il n'a pas été réalisé de formation spécifique sur l'identitovigilance. De plus, tous les membres de la cellule Identitovigilance ont été formés par un organisme extérieur. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

21 Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Le personnel administratif met en œuvre la procédure d identitovigilance et vérifie la concordance entre les différents documents : carte vitale, carte d identité, mutuelle et fiche de liaison. Le livret de famille est demandé si le patient ne possède pas de carte d'identité ou de passeport. La procédure décrit les différentes étapes de prise en charge nécessitant la vérification de l identité. Un bracelet est posé aux patients du service. Les professionnels vérifient, par une question ouverte, l'identité du patient. Cette vérification est tracée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont analysées et corrigées. Les erreurs d identification sont analysées, et font l objet de déclarations d événements indésirables et de plans d actions suivis par la commission de gestion des risques. L'évaluation de la fiabilité de l'identification du patient, à toutes les étapes de la prise en charge a été réalisée, un plan d'actions mis en œuvre et un nouvel audit programmé.. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

22 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. Un groupe multiprofessionnel travaille sur la thématique de l identitovigilance. La mise en place de la démarche est récente. La responsable des admissions est la référente. L'amélioration de l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, est un axe du programme qualité sécurité des soins. Une procédure définit les règles d identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Les patients du service sont munis d un bracelet d identification. Le système informatique alerte sur les homonymes et les doublons. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Des actions de sensibilisation sont réalisées auprès du personnel à l'aide d'un diaporama (bien identifié-bien soigné), présenté lors des staffs et par un article du journal interne. Il n'a pas été réalisé de formation spécifique sur l'identitovigilance. De plus, tous les membres de la cellule Identitovigilance ont été formés par un organisme extérieur. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

23 Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Le personnel administratif met en œuvre la procédure d identitovigilance et vérifie la concordance entre les différents documents : carte vitale, carte d identité, mutuelle et fiche de liaison. Le livret de famille est demandé si le patient ne possède pas de carte d'identité ou de passeport. La procédure décrit les différentes étapes de prise en charge nécessitant la vérification de l identité. Un bracelet est posé aux patients du service. Les professionnels vérifient, par une question ouverte, l'identité du patient. Cette vérification est tracée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont analysées et corrigées. Les erreurs d identification sont analysées, et font l objet de déclarations d événements indésirables et de plans d actions suivis par la commission de gestion des risques. L'évaluation de la fiabilité de l'identification du patient, à toutes les étapes de la prise en charge a été réalisée, un plan d'actions mis en œuvre et un nouvel audit programmé.. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

24 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Soins de longue durée Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. Un groupe multiprofessionnel travaille sur la thématique de l identitovigilance. La mise en place de la démarche est récente. La responsable des admissions est la référente. L'amélioration de l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, est un axe du programme qualité sécurité des soins. Une procédure définit les règles d identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Les patients du service sont munis d un bracelet d identification. Le système informatique alerte sur les homonymes et les doublons. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Des actions de sensibilisation sont réalisées auprès du personnel à l'aide d'un diaporama (bien identifié-bien soigné), présenté lors des staffs et par un article du journal interne. Il n'a pas été réalisé de formation spécifique sur l'identitovigilance. De plus, tous les membres de la cellule Identitovigilance ont été formés par un organisme extérieur. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

25 Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Le personnel administratif met en œuvre la procédure d identitovigilance et vérifie la concordance entre les différents documents : carte vitale, carte d identité, mutuelle et fiche de liaison. Le livret de famille est demandé si le patient ne possède pas de carte d'identité ou de passeport. La procédure décrit les différentes étapes de prise en charge nécessitant la vérification de l identité. Un bracelet est posé aux patients du service. Les professionnels vérifient, par une question ouverte, l'identité du patient. Cette vérification est tracée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont analysées et corrigées. Les erreurs d identification sont analysées, et font l objet de déclarations d événements indésirables et de plans d actions suivis par la commission de gestion des risques. L'évaluation de la fiabilité de l'identification du patient, à toutes les étapes de la prise en charge a été réalisée, un plan d'actions mis en œuvre et un nouvel audit programmé.. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

26 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

27 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Court Séjour Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. L établissement a formalisé sa politique d amélioration de la prise en charge médicamenteuse. Cette politique prend en compte les suites d inspection, les décisions de la certification précédente, et la formation des nouveaux arrivants. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. L'établissement défini un projet d informatisation du dossier patient et du circuit du médicament en Ce projet a été mis en sommeil, la mise en place du dossier patient informatisé est prévue pour décembre Des outils d aide à la prescription et à l analyse pharmaceutique (Livret thérapeutique, Vidal, Thériaque, tableau d équivalences thérapeutiques) sont validés, à jour, et mis à disposition des professionnels. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

28 Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Un audit sur la sécurisation du médicament a été réalisé en avril Celui-ci a été l occasion d une sensibilisation des personnels soignants au risque d erreurs médicamenteuses. L'établissement prévoit de former des professionnels en 2015, un organisme a été contacté et a fourni un programme de formation. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Non L'établissement défini un projet d informatisation du dossier patient et du circuit du médicament en L'informatisation du dossier patient est prévue pour Décembre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Un suivi mensuel des dépenses pharmaceutiques par service est adressé à chaque praticien et présenté en CME. Un suivi de la consommation des antibiotiques est effectué en réseau avec le CCLIN. Les indicateurs IPAQSS sont recueillis en court séjour. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. En grande partie En grande partie Les erreurs médicamenteuses sont recueillies grâce aux fiches de déclaration des événements indésirables (quatre à cinq par an sont déclarés). Leur analyse est effectuée par le pharmacien, les professionnels concernés sont associés à cette analyse. L'établissement prévoit de mettre en place des CREX en Décembre Suite aux différentes évaluations effectuées, des actions d amélioration ont été mises en place (indication de la galénique plus systématique dans les prescriptions, amélioration de la traçabilité de la réévaluation de la prescription des antibiotiques). La rétro-information des professionnels, lors du signalement d une erreur médicamenteuse, n est pas systématique ni généralisée. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

29 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. L établissement a formalisé sa politique d amélioration de la prise en charge médicamenteuse. Cette politique prend en compte les suites d inspection, les décisions de la certification précédente, et la formation des nouveaux arrivants. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. L'établissement défini un projet d informatisation du dossier patient et du circuit du médicament en Ce projet a été mis en sommeil, la mise en place du dossier patient informatisé est prévue pour décembre Des outils d aide à la prescription et à l analyse pharmaceutique (Livret thérapeutique, Vidal, Thériaque, tableau d équivalences thérapeutiques) sont validés, à jour, et mis à disposition des professionnels. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Un audit sur la sécurisation du médicament a été réalisé en avril Celui-ci a été l occasion d une sensibilisation des personnels soignants au risque d erreurs médicamenteuses. L'établissement prévoit de former des professionnels en HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

30 2015, un organisme a été contacté et a fourni un programme de formation. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Non L'établissement défini un projet d informatisation du dossier patient et du circuit du médicament en L'informatisation du dossier patient est prévue pour Décembre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Un suivi mensuel des dépenses pharmaceutiques par service est adressé à chaque praticien et présenté en CME. Un suivi de la consommation des antibiotiques est effectué en réseau avec le CCLIN. Les indicateurs IPAQSS sont recueillis en court séjour. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. En grande partie En grande partie Les erreurs médicamenteuses sont recueillies grâce aux fiches de déclaration des événements indésirables (quatre à cinq par an sont déclarés). Leur analyse est effectuée par le pharmacien, les professionnels concernés sont associés à cette analyse. L'établissement prévoit de mettre en place des CREX en Décembre Suite aux différentes évaluations effectuées, des actions d amélioration ont été mises en place (indication de la galénique plus systématique dans les prescriptions, amélioration de la traçabilité de la réévaluation de la prescription des antibiotiques). La rétro-information des professionnels, lors du signalement d une erreur médicamenteuse, n est pas systématique ni généralisée. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

31 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de longue durée Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. L établissement a formalisé sa politique d amélioration de la prise en charge médicamenteuse. Cette politique prend en compte les suites d inspection, les décisions de la certification précédente, et la formation des nouveaux arrivants. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. L'établissement défini un projet d informatisation du dossier patient et du circuit du médicament en Ce projet a été mis en sommeil, la mise en place du dossier patient informatisé est prévue pour décembre Des outils d aide à la prescription et à l analyse pharmaceutique (Livret thérapeutique, Vidal, Thériaque, tableau d équivalences thérapeutiques) sont validés, à jour, et mis à disposition des professionnels. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Un audit sur la sécurisation du médicament a été réalisé en avril Celui-ci a été l occasion d une sensibilisation des personnels soignants au risque d erreurs médicamenteuses. L'établissement prévoit de former des professionnels en HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

32 2015, un organisme a été contacté et a fourni un programme de formation. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Non L'établissement défini un projet d informatisation du dossier patient et du circuit du médicament en L'informatisation du dossier patient est prévue pour Décembre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Un suivi mensuel des dépenses pharmaceutiques par service est adressé à chaque praticien et présenté en CME. Un suivi de la consommation des antibiotiques est effectué en réseau avec le CCLIN. Les indicateurs IPAQSS sont recueillis en court séjour. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. En grande partie En grande partie Les erreurs médicamenteuses sont recueillies grâce aux fiches de déclaration des événements indésirables (quatre à cinq par an sont déclarés). Leur analyse est effectuée par le pharmacien, les professionnels concernés sont associés à cette analyse. L'établissement prévoit de mettre en place des CREX en Décembre Suite aux différentes évaluations effectuées, des actions d amélioration ont été mises en place (indication de la galénique plus systématique dans les prescriptions, amélioration de la traçabilité de la réévaluation de la prescription des antibiotiques). La rétro-information des professionnels, lors du signalement d une erreur médicamenteuse, n est pas systématique ni généralisée. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

33 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. L établissement a formalisé les règles de prescription, et mis en place un support papier unique pour la prescription et l administration. Ce document est identique pour tous les services d hospitalisation de l établissement. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l admission à la sortie du patient. Il existe une procédure de gestion du traitement personnel du patient lors de son admission, traitement qui est conservé et lui est restitué lors de sa sortie. Les prescriptions, lors de l admission et lors de la sortie, tiennent compte du traitement que prenait le patient lors de son admission. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. L'analyse pharmaceutique du traitement du patient n'est que partielle : seul le traitement initial et les traitements antibiotiques en bénéficient. La délivrance des médicaments n'est pas nominative en dehors des antibiotiques et des médicaments hors liste. Les dotations pour les besoins urgents des unités sont validées en COMEDIMS. L'acheminement vers les unités de soins et la réponse aux demandes urgentes sont organisés et formalisés. Le HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

34 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant n'est pas systématique, mais lorsqu'un conditionnement unitaire existe, il est privilégié. Les informations et les conseils aux utilisateurs ne sont pas formalisés. Des règles d'administration des médicaments et de traçabilité ont été définies. La traçabilité est effectuée sur un support unique (fiche de prescription exécution), mais il persiste quelques recopiages (fiches de planification infirmières pour les médicaments injectables, indépendantes de la fiche de prescription exécution, et remplies manuellement par les IDE). Une nouvelle fiche est à l'étude et doit être en principe diffusée en Décembre 2014 afin d'éviter le recopiage des IDE. Les IDE réceptionnent les médicaments, et en assurent le rangement dans les armoires. Les infirmières de nuit sont en charge du contrôle mensuel des péremptions et des stocks du service, ainsi que de la préparation des piluliers du lendemain, afin d assurer la double vérification. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 86% pour la campagne Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. L analyse pharmaceutique des prescriptions n est effective que pour le traitement initial, et dans une moindre mesure pour les antibiotiques lors de leur réévaluation. Le dossier patient et la prescription n étant pas informatisés, le pharmacien n a pas accès au dossier clinique du malade, et n est pas informé des modifications de traitement. Il peut avoir connaissance des résultats biologiques, dans la mesure où il assure également la responsabilité du laboratoire. Il n y a pas de délivrance nominative des médicaments, en dehors des antibiotiques et des médicaments nécessitant une ordonnance particulière, car ne figurant pas au livret thérapeutique de l établissement. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

35 Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Les professionnels de santé informent le patient sur le bon usage des médicaments, dès lors que les fonctions cognitives de ce dernier lui permettent de recevoir ce type d information. À défaut et si nécessaire, c est l entourage qui est informé. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. La traçabilité de l administration des médicaments est assurée dans le dossier patient, sur la fiche prescription-exécution. Cette traçabilité n est pas systématiquement réalisée en temps réel. Il persiste quelques recopiages (fiches de planification infirmières pour les médicaments injectables, indépendantes de la fiche de prescription exécution, et remplies manuellement par les IDE). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie L'établissement a réalisé, en avril 2012, un audit du circuit du médicament portant notamment sur la qualité de l'administration. Un nouvel audit était prévu 6 mois plus tard, mais n a pas eu lieu. Le chariot d'urgence est vérifié à périodicité mensuelle par les infirmiers. Le bilan des actions visant le bon usage des médicaments est réalisé au niveau du COMEDIMS, et diffusé aux professionnels concernés. Il n y a pas d action d'amélioration concernant la pertinence des prescriptions. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

36 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. L établissement a formalisé les règles de prescription, et mis en place un support papier unique pour la prescription et l administration. Ce document est identique pour tous les services d hospitalisation de l établissement. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l admission à la sortie du patient. Il existe une procédure de gestion du traitement personnel du patient lors de son admission, traitement qui est conservé et lui est restitué lors de sa sortie. Les prescriptions, lors de l admission et lors de la sortie, tiennent compte du traitement que prenait le patient lors de son admission. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. L'analyse pharmaceutique du traitement du patient n'est que partielle : seul le traitement initial et les traitements antibiotiques en bénéficient. La délivrance des médicaments n'est pas nominative en dehors des antibiotiques et des médicaments hors liste. Les dotations pour les besoins urgents des unités sont validées en COMEDIMS. L'acheminement vers les unités de soins et la réponse aux demandes urgentes sont organisés et formalisés. Le HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

37 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant n'est pas systématique, mais lorsqu'un conditionnement unitaire existe, il est privilégié. Les informations et les conseils aux utilisateurs ne sont pas formalisés. Des règles d'administration des médicaments et de traçabilité ont été définies. La traçabilité est effectuée sur un support unique (fiche de prescription exécution), mais il persiste quelques recopiages (fiches de planification infirmières pour les médicaments injectables, indépendantes de la fiche de prescription exécution, et remplies manuellement par les IDE). Une nouvelle fiche est à l'étude et doit être en principe diffusée en Décembre 2014 afin d'éviter le recopiage des IDE. Les IDE réceptionnent les médicaments, et en assurent le rangement dans les armoires. Les infirmières de nuit sont en charge du contrôle mensuel des péremptions et des stocks du service, ainsi que de la préparation des piluliers du lendemain, afin d assurer la double vérification. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 83% pour la campagne Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. L analyse pharmaceutique des prescriptions n est effective que pour le traitement initial, et dans une moindre mesure pour les antibiotiques lors de leur réévaluation. Le dossier patient et la prescription n étant pas informatisés, le pharmacien n a pas accès au dossier clinique du malade, et n est pas informé des modifications de traitement. Il peut avoir connaissance des résultats biologiques, dans la mesure où il assure également la responsabilité du laboratoire. Il n y a pas de délivrance nominative des médicaments, en dehors des antibiotiques et des médicaments nécessitant une ordonnance particulière, car ne figurant pas au livret thérapeutique de l établissement. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

38 Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Les professionnels de santé informent le patient sur le bon usage des médicaments, dès lors que les fonctions cognitives de ce dernier lui permettent de recevoir ce type d information. À défaut et si nécessaire, c est l entourage qui est informé. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. La traçabilité de l administration des médicaments est assurée dans le dossier patient, sur la fiche prescription-exécution. Cette traçabilité n est pas systématiquement réalisée en temps réel. Il persiste quelques recopiages (fiches de planification infirmières pour les médicaments injectables, indépendantes de la fiche de prescription exécution, et remplies manuellement par les IDE). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie L'établissement a réalisé, en avril 2012, un audit du circuit du médicament portant notamment sur la qualité de l'administration. Un nouvel audit était prévu 6 mois plus tard, mais n a pas eu lieu. Le chariot d'urgence est vérifié à périodicité mensuelle par les infirmiers. Le bilan des actions visant le bon usage des médicaments est réalisé au niveau du COMEDIMS, et diffusé aux professionnels concernés. Il n y a pas d action d'amélioration concernant la pertinence des prescriptions. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

39 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de longue durée Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. L établissement a formalisé les règles de prescription, et mis en place un support papier unique pour la prescription et l administration. Ce document est identique pour tous les services d hospitalisation de l établissement. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l admission à la sortie du patient. il existe une procédure de gestion du traitement personnel du patient lors de son admission, traitement qui est conservé et lui est restitué lors de sa sortie. Les prescriptions, lors de l admission et lors de la sortie, tiennent compte du traitement que prenait le patient lors de son admission. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. L'analyse pharmaceutique du traitement du patient n'est que partielle : seul le traitement initial et les traitements antibiotiques en bénéficient. La délivrance des médicaments est nominative. Les dotations pour les besoins urgents des unités sont validées en COMEDIMS. L'acheminement vers les unités de soins et la réponse aux demandes urgentes sont organisés et formalisés. Le conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant est systématique. Les HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

40 informations et les conseils aux utilisateurs ne sont pas formalisés. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Des règles d'administration des médicaments et de traçabilité ont été définies. La traçabilité est effectuée sur un support unique (fiche de prescription exécution), mais il persiste quelques recopiages (fiches de planification infirmières pour les médicaments injectables, indépendantes de la fiche de prescription exécution, et remplies manuellement par les IDE). Une nouvelle fiche est à l'étude et doit être en principe diffusée en Décembre 2014 afin d'éviter le recopiage des IDE. L'ensemble de l'usld étant en dispensation nominative, les piluliers sont préparés par une préparatrice en pharmacie et contrôlés ensuite par l'autre préparatrice. Au moment de l'administration au patient, l'ide vérifie la conformité à la prescription médicale. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les règles de prescription sont mises en œuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). En grande partie NA L analyse pharmaceutique des prescriptions n est effective que pour le traitement initial, et dans une moindre mesure pour les antibiotiques lors de leur réévaluation. Le dossier patient et la prescription n étant pas informatisés, le pharmacien n a pas accès au dossier clinique du malade, et n est pas informé des modifications de traitement. Il peut avoir connaissance des résultats biologiques, dans la mesure où il assure également la responsabilité du laboratoire. En USLD, la dispensation est nominative. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

41 Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Les professionnels de santé informent le patient sur le bon usage des médicaments, dès lors que les fonctions cognitives de ce dernier lui permettent de recevoir ce type d information. À défaut et si nécessaire, c est l entourage qui est informé. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. La traçabilité de l administration des médicaments est assurée dans le dossier patient, sur la fiche prescription-exécution. Cette traçabilité n est pas systématiquement réalisée en temps réel. Il persiste quelques recopiages (fiches de planification infirmières pour les médicaments injectables, indépendantes de la fiche de prescription exécution, et remplies manuellement par les IDE). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. L'établissement a réalisé en avril 2012 un audit du circuit du médicament, portant notamment sur la qualité de l'administration. Un nouvel audit était prévu 6 mois plus tard, mais n a pas eu lieu.il est reprogrammé pour Décembre Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Le bilan des actions visant le bon usage des médicaments est réalisé au niveau du COMEDIMS, et diffusé aux professionnels concernés. Il n y a pas d action d'amélioration concernant la pertinence des prescriptions seul un projet d'epp est évoqué sur cette thématique sans une réelle programmation. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

42 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Court Séjour Education thérapeutique du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. Il n y a pas de coordination formalisée avec les professionnels hospitaliers et les réseaux, en dehors d un partenariat ponctuel concernant l addictologie et d un partenariat avec CARDIAUVERGNE. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en oeuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en oeuvre de programme autorisé, il lui est demandé de En grande partie Il n y a pas de programme d ETP autorisé, l établissement adresse les patients concernés au CHU de Clermont-Ferrand, situé à environ 50 km de l établissement. Toutefois, les diététiciennes organisent des ateliers cuisine, et des informations sur l'alimentation et l'hydratation sont données HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

43 proposer au patient une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'etp pour la gestion de sa maladie. L'établissement définit, dans son plan, une formation à l'etp (sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquisition de compétences pour ceux qui mettent en oeuvre un programme d'etp). En grande partie Non aux familles. Pour les patients diabétiques, une information au cas par cas est donnée par les IDE. Une formation à l ETP est prévue seulement pour le président de la CME en E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des conditions d'accès et de mise en oeuvre des programmes d'etp (patients, professionnels de santé impliqués) donne lieu à des actions d'amélioration. Non Il n y a pas de programme d ETP et par conséquent pas d action d amélioration. HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE

44 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Education thérapeutique du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. Il n y a pas de coordination formalisée avec les professionnels hospitaliers et les réseaux, en dehors d un partenariat ponctuel concernant l addictologie et d un partenariat avec CARDIAUVERGNE. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en oeuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en oeuvre de programme autorisé, il lui est demandé de En grande partie Il n y a pas de programme d ETP autorisé, l établissement adresse les patients concernés au CHU de Clermont-Ferrand, situé à environ 50 km de l établissement. Toutefois, les diététiciennes organisent des ateliers cuisine, et des informations sur l'alimentation et l'hydratation sont données HOPITAL LOCAL LE MONT DORE / / DÉCEMBRE