NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX ET INSUFFISANCE CARDIAQUE. Journées Insuffisance Cardiaque 7 juin 2014

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1 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX ET INSUFFISANCE CARDIAQUE Journées Insuffisance Cardiaque 7 juin 2014

2 Introduction Hypercoagulabilité et insuffisance cardiaque Fréquence des événements thrombotiques dans l IC Influence sur le devenir des patients Place des anticoagulants dans le passé et à l avenir Gestion des NACO chez des patients IC aux multiples co morbidités

3 Insuffisance cardiaque et causes de décès Mortalité toutes causes : 26% à 10 mois O Connor et al. ESC 2008

4 Mort Subite et Insuffisance cardiaque

5 Mort Subite et Insuffisance cardiaque Résultats autopsiques Circulation. 2000;102:

6 Manifestations thrombotiques cliniques dans l IC Insuffisance cardiaque et coronaropathie O Connor et al Am J Card 2005; 95:558

7 Thrombose veineuse et Insuffisance cardiaque MEDENOX randomized trial Risque de thrombose veineuse profonde chez les patients alités Efficacité d une HBPM (enoxaparine 40 mg versus placebo) OR : 0.29 (95% CI, ) Au moins la moitié des patients dans les séries sont hospitalisés pour ICA Importance du stade NYHA : NYHA classe IV : incidence de TVP: 22% (Alikhan, Arch Intern Med 2004) Sévérité de l IC corrélée avec le risque de TVP : FEVG < 20% : x 38 du risque (J Clin Epidemiol 2001)

8 Insuffisance cardiaque aigue et risque cérébral Witt et al J Card Failure 2007

9 Insuffisance cardiaque et état prothrombotique Activation neurohormonale activation plaquettaire dysfonction endothéliale inflammation Étude de l hypercoagulabilité dans l insuffisance cardiaque : dosages souvent isolés facteurs représentant une étape de la coagulation β thromboglobuline Osteonectine fibrinogène ne Thrombomoduline fibrinopeptide A vwf ICAM TAT E selectine P selectine thrombin VCAM (CD106) Thromboxane D-dimer Endothelial growth factor PECAM 1 PF4 Thromboxane

10 Insuffisance cardiaque et état prothrombotique Résistance à l effet anticoagulant de la Pca Sujet sain Patient insuffisant cardiaque Thrombin (nm) Time (min) nm 13.9 nm 25 nm 65 nm Thrombin (nm) Time (min) nm 13.9 nm 25 nm 65 nm

11 Insuffisance cardiaque et état prothrombotique Rôle des microparticules pro coagulantes Avant traitement Après traitement P valeur Annexine V+ annexine V+ Total Microparticules p<0,01 Microparticules marquées CD CD41a p=0.05 CD CD

12 Intérêt des AVK dans l insuffisance cardiaque

13 Les nouveaux anticoagulants oraux Cible Thrombine Anti-Xa Voie IV Voie sous cutanée HNF Hirudine HNF HBPM très faible HNF HNF HBPM Pentasaccharide Idraparinux Idrabioparinux Facteurs vitamine-k dépendants Voie orale Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis), Endoxaban. AVK Avantages théoriques : Voie orale Grande biodisponibilité Efficacité rapide et une demi vie relativement brève Interactions médicamenteuses assez limitées Une dose fixe Pas de monitorage dose / efficacité

14 Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux en France

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16 NACO et Insuffisance cardiaque Gelder et al Eur. Journal Heart Failure 2013

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19 Evénements cérebrovasculaires et taux de NT pro BNP Hijazi et al JACC 2013 ; 61 :

20 Évènements indésirables et insuffisance cardiaque : RELY HF

21 Évènements indésirables et insuffisance cardiaque : RELY HF

22 Traitement coagulant et cible thérapeutique Temps moyen passé dans la cible thérapeutique significativement plus bas chez les patients IC : RE-LY : IC 64% vs non IC 69% p<0.001 Insuffisance cardiaque et SAM-TT2R2 Score ROCKET-AF : IC 53% vs non IC 59% p<0.001 SAM-TT2R2 Score 2 : NACO meilleur option

23 Cas particuliers de l insuffisance rénale Atteinte cardiaque et rénale souvent associées Accidents cérébraux et saignements plus fréquent chez les patients insuffisants rénaux Insuffisance rénale = critère d exclusion des NACO dans les différentes études Recommandations ESC sur la FA : NACO CI chez les patients avec une Cl créatinine <30 ml/mn et à dose réduite en cas d insuffisance rénale modérée

24 Cas particuliers de l insuffisance rénale Heidbuchel Europace 2013

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26 Insuffisance cardiaque et rythme sinusal : place des NACO Etude : COMMANDER HF Sponsor : Janssen R&D (Johnson & Johnson) Rivaroxaban Analyses en sous groupe Post hoc : réduction du risque de décès CV dans le SCA avec insuffisance cardiaque avec le rivaroxaban Dose de rivaroxaban choisie : 2,5 mg Pas d avantage clair avec la dose de 5 mg dans ATLAS ACS 2 TIMI 51 Augmentation du risque hémorragique

27 JACC 2013, 61: 1853

28 Insuffisance cardiaque et rythme sinusal : place des NACO Critères d inclusion : Décompensation d une IC chronique d origine ischémique Eligible à la randomisation à la sortie de l hôpital et jusqu à 7 jours état clinique stable FEVG < 40%

29 Insuffisance cardiaque et rythme sinusal : place des NACO Objectifs primaire : Critère composite : Décès, IDM, AVC Objectifs secondaires: Décès CV et ré hospitalisation pour IC Décès CV Ré hospitalisation pour IC Ré hospitalisation pour évènements CV Etude randomisée, de supériorité, rivaroxaban versus placebo double aveugle Durée du suivi estimé : 24 mois

30 Conclusion Large place des NACO dans l insuffisance cardiaque Patients en IC à haut risque d évènements thrombotiques mais également à risque hémorragique Efficacité et sureté d utilisation en tenant compte des co morbidités Analyses post hoc de sous groupes

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