NOM. Proactif. Rétroactif

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1 Conciliation s traitements s patients allogreffés : - à la sortie - dans le cadre du patient greffé suivii du NOM DE L ÉTABLISSEMEN hospitalier Sud NT : Hospices Civils De Lyon - Groupe SERVICE CONCER allogréffés) NÉ : service d hématologiee cliniquee (secteur Proactif Rétroactif

2 1. CONTEXTE QUELS PATIENTS? Quels sont les critères d éligibilité? Patients allogreffés cellules souches hématopoïétiques (CSH) POURQUOI CES PATIENTS? Pourquoi ces patients en particulier bénéficient-ils la démarche conciliation? - Patients programmés moyenne d'âge 53 ans (âge moyen s patients allogreffés CSH en 2015, source l'agence la biomécine), acquérant une polymédication au décours l'allogreffe (habituellement non polymédiqués à l'entrée puis polymédiqués à la sortie et pendant le suivi) - L'acquisition la polymédication est liée à l'instauration traitements préventifs s complications l'allogreffe CSH : immunosuppresseurs et anti-infectieux (antibiotiques, antiviraux, antifongiques triazolés) à marge thérapeutique étroite et risque iatrogène. La polymédication fluctue pendant le suivi : médicaments prescrits (ajouts, arrêts, modifications), automédication, recours aux mécines alternatives complémentaires. Phase test : du au Déploiement : QUELLES MODALITÉS ORGANISATIONNELLES? Comment l établissement et les professionnels se sontils organisés pour mettre en œuvre la démarche? Dans le cadre la conciliation sortie Le patient est hospitalisé puis 2 mois. La sortie est programmée. Le recueil s informations est réalisé la veille la sortie façon à transmettre le bilan à l'hématologue avant rédaction (CTM proactive). Dans le cadre son suivi Le patient est suivi régulièrement en hôpital jour. Les séances sont programmées. Le recueil d'information est réalisé pendant la séance en hôpital jour. Il prend en compte les nouveaux médicaments et produits santé consommés par le patient puis l'entretien précént (médicaments prescrits, automédication, mécines alternatives complémentaires).

3 2. MODALITÉS DE DÉPLOIEMENT QUAND? Services soins concernés durant la phase test : service d'hématologie clinique (secteur allogreffes CSH) À quel moment du parcours du patient atteint cancer la démarche conciliation est-elle réalisée? Indicateurs d'activité - Nombre patients conciliés par an - Nombre patients conciliés/nombre patients la population éligible à la conciliation - Nombre patients conciliés à la sortie/nombre patients la population éligible à la conciliation sortie - Nombre patients conciliés en suivi/nombre patients la population éligible à la conciliation suivi Indicateurs performance - Nombre patients conciliés au moins 2 fois dans le premier mois après sortie d'hospitalisation pour allogreffe QUEL SUIVI? Quels sont les indicateurs suivi la démarche conciliation? Indicateurs qualité ou d'impact clinique - Nombre patients conciliés ayant au moins une divergence non documentée/ nombre patients la population éligible à la conciliation - Nombre patients conciliés ayant au moins une erreur médicamenteuse/nombre patients la population éligible à la conciliation - Nombre d'erreurs interceptées et corrigées au cours la conciliation par an - Nombre d'erreurs gravité majeure, critique ou catastrophique interceptées et corrigées au cours la conciliation par an - Nombre d'erreurs interceptées et corrigées/nombre patients conciliés - Nombre patients conciliés ayant au moins une interaction médicamenteuse/ nombre patients la population éligible à la conciliation - Nombre d' interceptées et corrigées au cours la conciliation par an - Nombre d' niveau contre-indication ou association déconseillée interceptées et corrigées au cours la conciliation par an - Nombre d' interceptées et corrigées/nombre patients conciliés - Nombre d' avec les autres médicaments prescrits interceptées et corrigées/nombre patients conciliés - Nombre d' avec l'automédication interceptées et corrigées/nombre patients conciliés - Nombre d' avec les mécines alternatives complémentaires interceptées et corrigées/nombre patients conciliés

4 QUELS OUTILS? Quels outils ont été créés ou développés pour la mise en œuvre la démarche? - Fiche conciliation s traitements sortie - Fiche conciliation s traitements suivi en hôpital jour - Fiche bilan médication - Plan prise - Courrier conciliation sortie stiné au mécin traitant, au pharmacien d officine et à l'infirmière libérale QUELS LEVIERS? Intégration la conciliation s traitements dans l'accréditation Jacie du service d'hématologie Collaboration étroite avec pharmaciens et mécins s soins primaires Quels sont les éléments qui ont facilité ou favorisé la mise en œuvre la démarche? Particularités liées aux spécificités s traitements du patient allogreffé : information du patient sur l'observance et gestion s couplées/adossées à la conciliation : information du patient sur l'observance et le respect du plan prise : en raison du risque infectieux et maladie du greffon contre l'hôte en cas non-observance détection et gestion s (contre-indication, associations déconseillées, précautions d'emploi) avec les autres médicaments prescrits, en automédication, ou mécines alternatives complémentaires : en raison du métabolisme hépatique important s traitements conciliés (immunosuppresseurs, anti-infectieux) par les isoenzymes du cytochrome P450

5 3. MISE EN ŒUVRE SELON LES 4 SÉQUENCES Séquence 1 Recueillir l information Séquence 2 Synthétiser les informations Séquence 3 Valir le bilan Séquence 4 Partager et exploite le bilan Descriptif la procédure Recueillir les informations relatives aux traitements du patient à partir s sources suivantes : entretien avec le patient prescription hospitalière infor matisée ordonnances apportées par le patient appel téléphonique au pharmacien d officine Dans le cadre du suivi du patient : l'entretien avec le patient intègre la prise médicaments non prescrits (automédication) et le recours aux mécines complémentaires. Comparer les informations sur le traitement du patient recueillies à partir s différentes sources Établir le bilan Détecter les divergences non intentionnelles pendant le suivi avec les nouvelles prescriptions Détecter et gérer les potentielles : détecter les potentielles entre les médicaments prescrits. Dans le cadre du suivi, intégrer les potentielles avec l'automédication et le recours aux mécines alternatives complémentaires décrire les potentielles entre les médicaments prescrits, ainsi que le niveau l'interaction (contre-indication, association déconseillée, précaution d'emploi), le Validation par l'hématologue la liste s médicaments vant figurer dans à partir du bilan, du protocole prescription standardisée sortie du patient allogreffé (thésaurus protocoles validés l'établissement) et s potentielles divergences et s détectées Rédaction l ordonnance sortie en intégrant le bilan (oncologue hospitalier) Validation et signature la fiche conciliation (pharmacien hospitalier et hématologue) Remettre au patient l'ordonnance sortie et l'expliquer (hématologue hospitalier) Transmettre façon sécurisée le bilan du patient au mécin traitant et au pharmacien d officine Délivrer au patient les informations (orales et écrites) sur la nécessité bien respecter la prescription en s'appuyant sur le plan prise (pharmacien hospitalier). Expliquer au patient les risques l'automédication et du recours à certaines mécines alternatives complémentaires Établir par téléphone le lien ville-hôpital avec le pharmacien d officine et potentiellement le pharmacien la rétrocession hospitalière (cas s médicaments relevant la rétrocession) pour instaurer le relais l'information au patient et s'assurer la disponibilité s traitements prescrits

6 mécanisme d'action, les conséquences potentielles l'interaction si l'association est maintenue (notamment sur l'efficacité et la tolérance). Préciser les sources d'informations : thésaurus s l'ansm, base Thériaque, logiciel DDI-Predictor, Hedrine (HErb Drug Interaction database), bases référencées recherche d', bases références bibliographiques proposer s alternatives thérapeutiques lors la venue celui-ci Établir la liste s médicaments vant figurer dans l'ordonnance sortie à partir du bilan, du protocole prescription standardisée sortie du patient allogreffé (thésaurus protocoles validés l'établissement), s potentielles divergences et détectées Professionnels impliqués Pharmacien hospitalier Interne en pharmacie Étudiant en pharmacie 5 AHU (5e année hospitalo-universitaire) Hématologue Pharmacien hospitalier Interne en pharmacie Étudiant en pharmacie 5AHU (5e année hospitalo-universitaire) Pharmacien hospitalier Interne en pharmacie Hématologue Pharmacien hospitalier Interne en pharmacie Hématologue Mécin traitant Pharmacien d officine

7 Mécin traitant Pharmacien d officine - Outils utilisés Points clés - Prescription hospitalière informatisée du patient - Ordonnances apportées par le patient - Trame d'entretien avec le patient - Trame d'entretien avec le pharmacien d officine Conciliation sortie Le patient est hospitalisé puis 2 mois. La sortie est programmée. Le recueil s informations est réalisé la veille la sortie façon à transmettre le bilan à l'hématologue avant rédaction (CTM proactive). Conciliation dans le cadre du suivi Le patient est suivi régulièrement en hôpital jour. Les séances sont programmées. Le recueil d'information est réalisé pendant la séance en hôpital jour. Il prend en compte les nouveaux médicaments et produits santé consommés par le patient puis l'entretien précént (médicaments prescrits, automédication, mécines alternatives complémentaires). - Bilan - Fiche conciliation - Protocole prescription standardisée sortie du patient allogreffé (thésaurus protocoles validés l'établissement) En conciliation dans le cadre du suivi pour les patients en hôpital jour : le bilan intègre les modifications traitement (ajout, arrêt, modification) puis le précént entretien. La recherche s intègre l'automédication et le recours aux mécines alternatives complémentaires. Liste s médicaments vant figurer dans Le bilan et la liste s médicaments vant figurer dans sont transmis à l'hématologue la veille la sortie du patient en vue leur utilisation pour la rédaction (CTM pro-active). Les modifications traitement sont documentées. L'ordonnance sortie est enregistrée dans le dossier informatisé du patient. Le lien ville-hôpital est établi la veille la sortie avec le pharmacien d officine et potentiellement le pharmacien la rétrocession hospitalière pour anticiper le relais l'information et s'assurer la disponibilité s médicaments prescrits lors la venue du patient le lenmain. - Fiche d information du patient - Plan prise - Ordonnance sortie - Trame d entretien avec le pharmacien d officine Le bilan et la liste s médicaments vant figurer dans sont transmis à l'hématologue la veille la sortie du patient en vue leur utilisation pour la rédaction (CTM pro-active). Les modifications traitement sont documentées. L'ordonnance sortie est enregistrée dans le dossier informatisé du patient. Le lien ville-hôpital est établi la veille la sortie avec le pharmacien d officine et potentiellement le pharmacien la rétrocession hospitalière pour anticiper le relais l'information et s'assurer la disponibilité s médicaments prescrits lors la venue du patient le lenmain.

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