GÉNÉRALITÉS. Demandeur (propriétaire de la future installation) Nom* : Prénom*: Rue* : CP* : Commune* : Téléphone* : Nom* : Prénom* : Rue *:

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1 SPANC Tel : Fax : Cmmunauté d agglmératin BEAUNE CHAGNY NOLAY Service Assainissement 14 rue P. Trinquet BEAUNE DEMANDE D AUTORISATION POUR L INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF GÉNÉRALITÉS Demandeur (prpriétaire de la future installatin) Nm* : Prénm*: Rue* : CP* : Cmmune* : Téléphne* : Chargé de prjet si différent du demandeur : Architecte Maitre d œuvre Cnstructeur autre : Nm* : Prénm* : Rue *: CP* : Cmmune* : Téléphne* : Installateur : Nm* : Prénm*: Rue* : CP* : Cmmune* : Téléphne* : Terrain Références cadastrales du terrain (sectins et n de parcelles) *: Surface en m² * Adresse du terrain* : Rue* : CP *: Cmmune *: * champ bligatire ** champ recmmandé pur une prise de cntact plus rapide.

2 Lcaux à desservir : Nature des lcaux qui sernt desservis : Maisn individuelle Grupe de lgements. Hôtel, gîte, chambre d hôte, restaurant, salle des fêtes, écle... Industriel (préciser) : Agricle (préciser) : Autre (préciser) : L installatin se fait dans le cadre : D une cnstructin neuve D une acquisitin immbilière De l aménagement d une cnstructin existante Cette installatin est réalisée dans le cadre d un prjet avec permis de cnstruire : Oui Nn a) Cas des maisns individuelles : Occupatin des lcaux : Résidence principale Résidence secndaire Nmbre de pièces principales (= pièces de vie et de smmeil : chambres, salles à manger, salns, bureaux... sauf WC, salle-de-bain, cuisines) : Si agrandissement prévu, nmbre de pièces en plus : b) Grupe de lgements : Nmbre de lgements : Nmbre de pièces principales, détail par lgement (= pièces de vie et de smmeil : chambres, salles à manger, salns, bureaux... sauf WC, salle-de-bain, cuisines) : Lgement 1 : Lgement 2 : Lgement 3 : Lgement 4 : Parcelle ù sernt installés les systèmes : Mde de gestin des installatins d ANC (exemple : syndic): c) Hôtel, gîte, chambre d hôte, restaurant, salle des fêtes, écle Hôtel : Gîte : Nmbre de chambres : Détail des capacités d accueil par chambre : Nmbre de chambres : Détail des capacités d accueil par chambre : Nmbre et type de pièces de vie supplémentaires : Restaurant (sclaire u nn): Nmbre de cuverts par jur : Page 2 sur 7

3 Salle des fêtes : Capacité : persnnes Cuisine équipée : Oui Nn Ecle (hrs restauratin) : Nmbre d adultes : Nmbre d enfants : d) Activité industrielle, agricle u autres : Le demandeur devra prendre attache avec le SPANC afin que lui sit précisé les éléments qui devrnt être cmmuniqués pur l instructin de la demande. REPORT DES INFORMATIONS OBTENUES LORS DE LA REALISATION DE L ETUDE DU SOL ET DE SA PERMÉABILITÉ Le système à mettre en place dépend de l aptitude du sl à assurer l épuratin et l évacuatin des eaux. Une étude de sl dit alrs être menée par une persnne qualifiée. L étude cmplète dit être jinte à la présente demande. A SYNTHESE DE L ETUDE DE SOL Date de réalisatin des essais : Présence d eau (après un jur) : nn ui à la prfndeur de : Terrain inndable : nn fréquemment de manière exceptinnelle Pente du terrain : < à 5 % entre 5 et 10 % > à 10 % Nature du terrain : indiquer dans le tableau ci-dessus les différentes cuches de sl rencntrées (gravier, sable, limns, argile, terre végétale, rche cmpacte, rche fissurée...). Epaisseur de la cuche Nature du sl Présence de rche 0 à cm à cm à 120 cm Existe-t-il des captages déclarés d eau (puits, surces) destinés à la cnsmmatin humaine et à mins de 35 mètres du futur lieu d implantatin de l assainissement : nn ui B RESULTATS DES TESTS DE PERMEABILITE Réaliser 1 à 2 tests de perméabilité sur la surface prévue pur le système de traitement. Ces tests snt à réaliser à deux niveaux de prfndeur. Résultats des tests : Test 1: K =.. à une prfndeur de m Test 2: K =.. à une prfndeur de...m Remarque : Page 3 sur 7

4 DESCRIPTION de l INSTALLATION : Rappel : les eaux pluviales ne divent pas rejindre tute u partie de la filière d assainissement Destinatin des eaux pluviales (fssé, réseau pluvial, puits perdu, rétentin, infiltratin ) : 1) PRÉTRAITEMENT des EFFLUENTS Fsse tutes eaux Vlume en m 3 : avec préfiltre incrpré nn ui Préfiltre indépendant Vlume : Bac dégraisseur (facultatif, sauf si la fsse est implantée à plus de 10 m de l évacuatin des eaux usées) Vlume : Pste de relevage avant prétraitement Vlume : Autre, préciser type et vlume : En cas de réhabilitatin : si séparatin existante des eaux vannes et des eaux ménagères : Fsse septique (eaux vannes) Vlume : Fsse chimique (eaux vannes) Vlume : Fsse étanche (eaux vannes) Vlume : Bac dégraisseur (eaux ménagères) Vlume : 2) VENTILATION du SYSTÈME Ventilatin primaire assurée par la canalisatin de chute des eaux usées, de diamètre 100 mm minimum, prlngée par un évent jusqu au-dessus de la titure nn ui Extractin des gaz assurée par une canalisatin prise en aval de la fsse, de diamètre 100 mm, débuchant au-dessus du faitage de tit nn ui Canalisatin avec : extracteur statique extracteur élien Autres cas (prescriptins du fabricant) : 3) TRAITEMENT : épuratin des eaux Système d alimentatin séquentielle (facultatif) avant le dispsitif de traitement (pste de relevage, auget basculant u flttant, chasse pendulaire u autmatique) : Oui Nn Si ui, type et vlume de bâchée (vlume envyé dans le traitement) : Traitements par le sl en place Tranchées d épandage Lit d épandage Filtre à sable vertical nn drainé Prfndeur des tranchées en m : Epaisseur du gravier en cm : Lngueur ttale des tranchées en m : Largeur des tranchées en cm : Surface en m² : Lngueur du filtre en m : Largeur du filtre en m : Surface en m² : Page 4 sur 7

5 Tertre d infiltratin Surface au smmet du tertre en m² : Surface à la base du tertre en m² : Epaisseur du sable en m : Traitements avec rejet, nécessitant un exutire Filtre à sable vertical drainé Lngueur du filtre en m : Largeur du filtre en m : Surface en m² : Traitements agréés La liste des dispsitifs de traitement agréés et les fiches techniques crrespndantes snt publiées au Jurnal Officiel de la République Française. Type de filière : Dimensinnement : N d agrément : 4) ÉVACUATION DES EAUX APRES TRAITEMENT : Pste de relevage après la filière de traitement Oui Nn Si ui, type et vlume : Le rejet en milieu hydraulique superficiel ne peut être autrisé que s il est démntré, par une étude particulière à la charge du pétitinnaire, que l infiltratin sur la parcelle ne peut être réalisée. Dans ce cas, le rejet ne peut se faire qu après autrisatin du prpriétaire u du gestinnaire du milieu récepteur (jindre cette autrisatin à la présente demande). Les rejets d eaux usées dmestiques, même traités, snt interdits dans un puisard, puits perdu, puits désaffecté, cavité naturelle u artificielle prfnde. Cas général : évacuatin par le sl à privilégier - Infiltratin par le sl : Tranchées d infiltratin : Nmbre de tranchées : Lngueur ttale de tranchées en m : Autre : Le rejet en puits perdu est interdit. Cas particuliers : autres mdes d évacuatin - Rejet vers le milieu hydraulique superficiel après autrisatin du prpriétaire du milieu récepteur, s il est démntré qu aucune autre slutin d évacuatin n est envisageable. Fssé Réseau pluvial Réseau hydrgraphique superficiel (ruisseau, plan d eau) - Réutilisatin des eaux traitées pur l irrigatin suterraine de végétaux nn destinés à la cnsmmatin humaine et sus réserve d absence de stagnatin en surface u de ruissellement des eaux usées traitées Oui Nn Surface : Page 5 sur 7

6 Puits d infiltratin En cas d impssibilité de rejet crrespndant aux paragraphes précédents, les eaux usées traitées peuvent être évacuées par puits d infiltratin dans une cuche sus-jacente, de perméabilité crrecte. Ce mde d évacuatin peut-être autrisé sur la base d une étude hydrgélgique que vus devez remettre au SPANC. Puits d infiltratin Oui Nn prfndeur de la cuche perméable (en m) : 5) TOILETTES SECHES : - Traitement cmmun des urines et des fèces : Oui Nn (avec mélange à un matériau rganique pur prduire un cmpst), lequel : - Traitement des fèces par séchage : Oui Nn (Dans ce cas, les urines divent rejindre la filière de traitement prévue pur les eaux ménagères) Aire étanche au sl cnçue de façn à éviter tute infiltratin Oui Nn Cuverture du dispsitif de façn à éviter tut éculement et à l abri des intempéries Oui Nn Les sus-prduits issus de l utilisatin de tilettes sèches divent être valrisés sur la parcelle et ne générer aucune nuisance pur le visinage, ni pllutin. Pièces à furnir Pièces à furnir par le demandeur (l absence de l une de ces pièces cnduira à un avis défavrable du SPANC) : La présente demande, Un plan de situatin de la parcelle au 1/25000, Un plan à l échelle du cadastre prtant ntamment les limites de prpriété, les surfaces bâties afférentes à cette prpriété et aux prpriétés limitrphes, l emplacement des captages déclarés d eau destinée à la cnsmmatin humaine (puits, surces) visins dans un rayn de 35 m minimum autur du dispsitif d assainissement nn cllectif prévu, Un plan masse de la cmpsitin des pièces de l habitatin avec la lcalisatin des srties d eau usées. Un plan d implantatin de l installatin et de ses éléments cnstitutifs (le prétraitement, les ventilatins, les différentes canalisatins, le dispsitif de traitement, lieu du rejet le cas échéant), les pints de sndage et d essais de perméabilité, S il y a un rejet superficiel, accrd écrit du prpriétaire u du gestinnaire du milieu récepteur ù se fera le rejet. Un rapprt d étude de sl, de perméabilité et de définitin de filière d assainissement. Une étude hydrgélgique en cas de rejet par puits d infiltratin. Page 6 sur 7

7 Le demandeur s engage : - A réaliser l installatin uniquement après réceptin de l avis favrable de l élu en charge de l envirnnement. - A ne pas recuvrir les différents éléments de l uvrage d assainissement avant le cntrôle de cnfrmité des travaux effectué par le technicien du SPANC de la CABCS. - furnir une cpie de l ensemble du dssier à l installateur. - A cnvenir d une date pur le cntrôle de la bnne réalisatin des travaux : Jindre Mme GAILLARD au prévenir minimum 48 heures avant le cntrôle - A présenter lrs du cntrôle de la réalisatin, le vlume de la fsse tutes eaux et les bns de pesées des matériaux (sable, graviers) ATTENTION : La nn exécutin de ces bligatins peut entraîner le refus de délivrer le certificat de cnfrmité. Le demandeur a pris cnnaissance de la redevance pur les frais d instructin et de cntrôle de l installatin d un mntant de 190 (70 au mment de la demande et 120 après le cntrôle des travaux) cnfrmément à la décisin du cnseil agglmératin du 25 mars Nm, prénm : Fait à Le Signature du prpriétaire de l installatin: Le chargé de prjet (si différent du prpriétaire de la future installatin) s engage avir pris cnnaissance de l ensemble du dssier et à respecter le règlement du SPANC : Fait à Signature: Le PROPOSITION D AVIS DU CONTROLEUR SUR LE PROJET Avis favrable Avis favrable avec réserves Avis défavrable Cmmentaires Date, nm et signature du cntrôleur : VALIDATION DU PROJET PAR L ELU Avis favrable Avis favrable avec réserves Avis défavrable Cmmentaires Date, nm et signature de l élu : Page 7 sur 7

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