DEMANDE DE CANDIDATURE POUR UN MAGASIN DE VENTE AU DÉTAIL HARLEY-DAVIDSON MD AU CANADA

Transcription

1 DEMANDE DE CANDIDATURE POUR UN MAGASIN DE VENTE AU DÉTAIL HARLEY-DAVIDSON MD AU CANADA AVIS AU(X) CANDIDAT(S) : Ce document est une demande de candidature. Il sert uniquement à évaluer les candidats désirant posséder un magasin de vente au détail Harley-Davidson MD. Deeley Harley-DavidsonMD Canada n assume aucune obligation ni responsabilité pour toute dépense ou tout frais liés à la préparation ou au dépôt de cette demande de candidature, ni aucune responsabilité ou obligation contractées par toute partie présentant cette demande de candidature. TOUS LES CANDIDATS DOIVENT RECEVOIR UNE APPROBATION ÉCRITE DE DEELEY HARLEY-DAVIDSONMD CANADA et un Contrat du détaillant doit être conclu et exécuté par les deux parties avant qu une relation de détaillant puisse être établie. Tout contrat, toute commande, toute documentation, tout effet ou tout instrument présentés avec cette demande de candidature ne doivent être jugés autorisés par Deeley Harley-DavidsonMD Canada ou ayant force exécutoire avant réception de l autorisation écrite et exécution en bonne et due forme d un Contrat du détaillant par les deux parties. Ce dossier de candidature vise à dresser un aperçu des activités commerciales proposées et de toutes les personnes impliquées. En présence de plus d un candidat, chaque candidat doit présenter une demande distincte. Toute information sera gardée strictement confidentielle et traitée selon les dispositions de la politique relative à la vie privée de Deeley Harley-DavidsonMD Canada. J ai, nous avons lu le paragraphe précédent et par les présentes faisons valoir et garantissons que tous les états financiers et toutes les conditions financières contenus dans ce dossier de candidature et dans les états financiers joints sont exacts et complets. Date : (mm/jj/aaaa) Signature: Nom en caractères d imprimerie : Signature: Nom en caractères d imprimerie : Veuillez remplir et envoyer cette/ces application(s) avec le(s) formulaire(s) de vérification d antécédents aux soins de: Ann Vandrick Gérante en chef Performance du détaillant Deeley Harley-Davidson Canada Verdun Place Richmond, BC V6V 1V2 1

2 INFORMATIONS GÉNÉRALES REMARQUE : Des demandes de routine pourront être effectuées par Deeley Harley-DavidsonMD Canada qui fourniront l information pertinente concernant le caractère du candidat, la réputation générale, l historique de crédit et l état financier. CANDIDAT (1) Signature: Nom : Téléphone de résidence Téléphone au travail : (incluant l indicatif régional) : Adresse : Ville, Prov., C.P. : Date de naissance : NAS : Situation familiale : Nom du conjoint : Date de naissance du conjoint : NAS du conjoint : CANDIDAT (2) Signature : Nom : Téléphone de résidence Téléphone au travail : (incluant l indicatif régional) : Adresse : Ville, Prov., C.P. : Date de naissance : NAS : Situation familiale : Nom du conjoint : Date de naissance du conjoint : NAS du conjoint : CANDIDAT (3) Signature : Nom : Téléphone de résidence Téléphone au travail : (incluant l indicatif régional) : Adresse : Ville, Prov., C.P. : Date de naissance : NAS : Situation familiale : Nom du conjoint : Date de naissance du conjoint : NAS du conjoint : 2

3 VOTRE SITUATION D AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS Cette section vous permet d expliquer votre situation d affaires actuelle. REMARQUE : Si vous avez plus d une entreprise, veuillez faire une copie de cette page pour chaque entreprise supplémentaire et envoyez toutes les autres pages avec cette demande. NOM DU CANDIDAT : Possédez-vous votre propre entreprise? Oui Non Nom de l entreprise : Téléphone du travail (incluant l indicatif régional) : Adresse : Ville, Prov., C.P. : Type d entreprise : Nombre d employés : Volume des ventes annuel : Entreprise à propriétaire unique Partenariat Société par actions Date de fondation : Apport en capital initial : PERSONNEL (administrateurs, directeurs, partenaires) NOM ÂGE ADRESSE TITRE % DE PARTICIPATION ASSOCIATION À D AUTRES ENTREPRISES RÉFÉRENCES COMMERCIALES : NOM (fournisseurs passés et actuels) COMPTE(S) ADRESSE OUVERT(S) COMPTE(S) FERMÉ(S) 3

4 VOTRE SITUATION D AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS (suite) ASSURANCE SOUSCRITE EN CE MOMENT TYPE ASSUREUR QUANTITÉ 1. Stocks 2. Édifice, machinerie, équipement 3. Sur les débiteurs (assurance-vie) 4. Responsabilité civile 5. Autres Nom de la banque (1) : Succursale : Adresse : Téléphone : Personne à contacter : Nom de la banque (2) : Succursale : Adresse : Téléphone : Personne à contacter : Nom de l institution financière : Succursale : Adresse : Téléphone : Personne à contacter : Marges de crédit actuelles : $ Solde disponible : $ Votre marchandise est-elle «à taux variable plancher»? Avec qui? Plafond de crédit : $ Solde : $ Description de la marchandise : Si du financement supplémentaire est nécessaire, est-il accordé? Quantité : $ De quelle provenance : Ventes au détail financées par : Garantie? (avec/sans) 4

5 VOTRE SITUATION D AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS (suite) Nom du cabinet d experts-comptables : Nom et numéro de téléphone du comptable : Nom du cabinet d avocats : Nom et numéro de téléphone de l avocat : SOMMAIRE DE LA SITUATION D AFFAIRES : Éléments d actif à court terme $ Éléments de passif à court terme $ Éléments de passif à long terme $ Capital social $ Prêts à des actionnaires $ Surplus d apport $ Bénéfices non répartis $ Bénéfice net (BAII) $ Ratio de liquidité générale Ratio de liquidité relative Rendement de l actif Rendement du capital investi Valeur nette $ Ces montants en chiffres doivent être documentés par des rapports financiers. IMPORTANT : Joignez vos plus récents rapports financiers de clôture préparés par un expertcomptable. Veuillez inclure des notes pour expliquer ou clarifier un ou plusieurs éléments inhabituels, comme un terrain ou des investissements avec une valeur marchande dépassant la valeur comptable. 5

6 VOTRE SITUATION D AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS (suite) REMARQUES : (Renseignements ou explications supplémentaires, au besoin) 6

7 VOTRE SITUATION D AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS Cette page vous permet d expliquer votre situation d affaires actuelle. IMPORTANT : Veuillez joindre un curriculum vitae récent et un état des capitaux propres préparé par un expert-comptable. Candidat n o 1 : Antécédents professionnels : Si vous travaillez hors de votre entreprise, qui est l employeur? Depuis combien de temps? Salaire annuel actuel : Adresse de l employeur : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Bref historique de votre expérience d exploitation d une entreprise : ÉLÉMENTS D ACTIF ÉLÉMENTS DE PASSIF Comptes bancaires Élément Solde Élément Solde Versements/mois $ Prêts bancaires $ $ Valeurs $ Automobiles $ $ Biens réels $ Hypothèque/loyer (résidence) (résidence) Biens réels (autre) $ Hypothèque/loyer (autre) Pension Automobiles $ alimentaire/ Entretien $ $ $ $ $ $ Créances $ Cartes de crédit $ $ Effets personnels $ Impôts en retard $ $ Autres éléments d actif $ Autres éléments de passif $ $ Total de l actif $ Total du passif $ $ Valeur nette (actif passif) $ 7

8 VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS (suite) AUTRES ÉLÉMENTS DE PASSIF ÉLÉMENT Avez-vous garanti ou cosigné des billets, des prêts ou des hypothèques? Êtes-vous partie prenante d une action en justice? Faites-vous l objet d un ou de plusieurs jugements? Oui ou non Oui Oui Oui Non Non Non Avez-vous déjà fait faillite? Oui Non Un ou plusieurs de vos éléments d actif sont-ils détenus dans un compte en Oui Non fiducie? Avez-vous été nommé comme successeur de tout autre magasin de vente au détail H-D MD autorisé? Oui Non Détails si «Oui» Nom de la banque : Succursale : Adresse : Téléphone : Personne à contacter : BIEN(S) RÉEL(S) FORME JURIDIQUE VALEUR MARCHANDE HYPOTHÈQUE CAPITAUX PROPRES DURÉES DES PRÊTS HYPOTHÉCAIRES ACTIONS OU OBLIGATIONS NOM DE L ÉMETTEUR NOMBRE D ACTIONS COÛT VALEUR MARCHANDE 8

9 ASSURANCE SOUSCRITE EN CE MOMENT TYPE ASSUREUR MONTANT 1. Résidence 2. Assurance-vie 4. Autres VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET VOS ÉLÉMENTS D ACTIF ACTUELS (suite) RÉFÉRENCES COMMERCIALES NOM ADRESSE TÉLÉPHONE RÉFÉRENCES PERSONNELLES NOM ADRESSE TÉLÉPHONE 9

10 STRUCTURE COMMERCIALE ET PLAN D AFFAIRES PROPOSÉS Cette page vise à présenter les grandes lignes du plan d affaires proposé. Emplacement du magasin de vente au détail proposé : Nom du magasin de vente au détail proposé : (Ville et Province) Description des lieux qui seront occupés par l entreprise : Allez-vous : Posséder l édifice Louer l édifice Si loué : Date d expiration du bail : Renouvelable? Loyer annuel : Édifice (pieds carrés) : Terrain (superficie) : Combien de concessionnaires de motocyclettes y a-t-il dans votre région? Quelles sont les marques vendues par ces magasins? STRUCTURE D ENTREPRISE PROPOSÉE : Entreprise à propriétaire unique Partenariat Société par actions Noms Titres Capital qui sera investi Source du capital Quote-part Fonds totaux disponibles pour cette entreprise Marge de crédit proposée par la banque Fonds Édifice Équipement Allocation de fonds ($) Titres à bail Autres éléments d actif 10

11 PLAN DE DÉVELOPPEMENT GÉNÉRAL : Veuillez fournir de l information supplémentaire décrivant pourquoi vous seriez un excellent détaillant Harley-Davidson MD (joignez une page supplémentaire au besoin) : REMARQUE : Veuillez joindre les états financiers pro forma des cinq années prochaines pour le magasin de vente au détail proposé, incluant un bilan pro forma, un compte de résultat pro forma, un état pro forma des flux de trésorerie et des ratios de gestion. 11

12 CETTE PAGE EST RÉSERVÉE À L USAGE DU BUREAU VÉRIFICATION DE LA SOLVABILITÉ Date : Nom : Approuvé Non approuvé UNITÉS : H-D Financial Services Comptant Remarques : VÉRIFICATION DES RÉFÉRENCES PROFESSIONNELLES ET PERSONNELLES : Remarques : Recommande : Approuvé Non approuvé Date : Signature (GD) : Date : Signature (GNV) : APPROUVÉ POUR MAGASIN DE VENTE AU DÉTAIL Date : Signature : Président/Vice-président Juillet 09 AV 12

13 Formulaire de commande de services Courriel : orders@backcheck.ca Téléc. sans frais : Téléc. : Coordonnées du client : Entreprise : Succursale : Date : (aaaa/mm/jj) Deeley Harley-Davidson Canada Recruteur : Téléphone : Courriel : 2. Coordonnées du candidat : Courriel : Téléphone : 3. Services demandés veuillez cocher le(s) service(s) demandé(s) Forfait numéro un de BackCheck (joignez tous les formulaires) (Enquête de crédit avec vérification d identité, vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom, 3 références investigatrices, confirmation d emploi sur 5 ans Max. 3 employeurs et confirmation de scolarité) Enquête de crédit avec vérification d identité (formulaire A) Confirmation d emploi (formulaire B) Combien? Confirmation de scolarité (formulaire C) Institution : Vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom (formulaire A) Références Combien? (formulaire B) standard investigatrice Vérification d accréditations (formulaire C) Organisation émettrice : 4. Le représentant de Deeley Harley-Davidson Canada doit compléter cette section *La vérification de la pièce d identité est OBLIGATOIRE pour la vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom * Deux (2) pièces d identification lisibles sont exigées : 1. La première pièce doit être émise par le gouvernement et doit inclure le nom, la date de naissance, la signature et la photo du candidat (ex. Permis de conduire, Passeport, Carte de citoyenneté, Carte de résidence permanente, Certificat de statut d Indien). 2. La seconde serait préférablement émise par le gouvernement, cependant, elle doit au minimum inclure le nom complet du candidat. ~ Veuillez envoyer des copies lisibles des pièces d identité à BackCheck avec ce bordereau de commande et les formulaires de ~ consentement appropriés. Nom du candidat : Poste convoité : Pièce d identité n 1 : Pièce d identité n 2 : Type : Numéro d identification : Type : Numéro d identification : Je soussigné, Nom du représentant en lettres moulées, ai vérifié la pièce d identité de Nom du candidat en lettres moulées et confirme que le candidat et la personne figurant sur la pièce d identité sont une seule et même personne. Signature du rep. confirmant l identité : X Veuillez faire parvenir les formulaires de consentement correspondants et les documents appropriés à BackCheck par COURRIEL ou TÉLÉCOPIEUR : Copie des pièces d identité du candidat le cas échéant CV du candidat si disponible Veuillez écrire lisiblement en lettres moulées Courriel : orders@backcheck.ca Télécopieur sans frais : Télécopieur : /18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au immédiatement. # 100

14 Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements personnels Vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom et enquête de crédit avec vérification d identité Afin d assurer l exactitude, veuillez écrire LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES et remplir le formulaire au complet NOTEZ BIEN : L information suivante et la copie de la pièce d identité ne servent qu à des fins d identification afin que BackCheck puisse procéder avec précision à la collecte de renseignements sur le casier judiciaire. BackCheck assurera la confidentialité de toute information personnelle. Prénom(s) : Autre(s) prénom(s) : Sexe : Cochez Nom de famille : Alias, surnoms ou tout autre nom : Formulaire A Nom de jeune fille: Féminin Masculin Lieu de naissance : Date de naissance : Ville Province Pays aaaa mm jj Adresse actuelle : # appartement # civique Rue Code postal Suite de l adresse actuelle : De : À : Ville Province Pays aaaa mm jj aaaa mm jj Adresse précédente si moins de 5 ans à l adresse actuelle : # appartement # civique Rue Code postal Suite de l adresse précédente : De : À : Ville Province Pays aaaa mm jj aaaa mm jj Numéro de téléphone : NAS : Poste convoité : Déclaration des infractions Déclaration de compréhension et de consentement Enqute de crédit et vérification d identité J atteste que l information sur ce formulaire de divulgation de renseignements personnels est vraie et exacte à ma connaissance. Avez-vous été reconnu coupable d une infraction criminelle pour laquelle un pardon n a pas été accordé? Oui Non Si «Oui», inscrivez les détails de TOUTES les condamnations (si plus d'espace est nécessaire, veuillez joindre des pages supplémentaires) : Infraction Date (aaaa/mm/jj) Endroit Sanction Déni de responsabilité : L existence d une condamnation ne vous empêchera pas forcément d être considéré pour un poste chez Deeley Harley-Davidson Canada. Les détails des infractions sont demandés afin de permettre à Deeley Harley-Davidson Canada de déterminer si l infraction peut être reliée à votre poste ou poste potentiel. J ai postulé pour un poste chez Deeley Harley-Davidson Canada. Le processus de sélection comprend une recherche dans la base de données du Centre d information de la police canadienne (CIPC) exploité par la GRC, basée sur le nom et la date de naissance fournis ci-dessus. BackCheck mène ces enquêtes pour le compte de Deeley Harley-Davidson Canada. Par la présente, j autorise le service de police canadien à rechercher et à divulguer à BackCheck, qui demande une vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom pour le compte de Deeley Harley-Davidson Canada, les informations enregistrées à mon sujet dans la banque de données du Centre d information de la police canadienne. Je reconnais que ces documents contiennent des informations relatives aux condamnations pénales en vertu du code criminel et d'autres lois fédérales (Canada) pour lesquelles un pardon n'a pas été accordé. J autorise BackCheck à communiquer toute information obtenue à Deeley Harley-Davidson Canada et je consens à dégager BackCheck, ses partenaires de la police et la GRC de toute responsabilité à la suite de la divulgation de cette information ou de ces résultats à Deeley Harley-Davidson Canada. Je comprends que fournir des renseignements inexacts ou omettre d inclure certains faits peut me disqualifier en tant que candidat pour un emploi chez Deeley Harley- Davidson Canada. De plus, je comprends que j aurai l option de fournir mes empreintes digitales pour régler un malentendu ou une contestation si les renseignements que j ai fournis sur ce formulaire contredisent ceux divulgués par le service de police canadien durant la vérification de mon casier judiciaire. Cette requête est effectuée conformément aux législations fédérales, provinciales ou municipales du secteur public qui autorisent, à ma demande, une entité publique ou une municipalité à divulguer mes renseignements personnels à moi ou à mon agent. De plus, le «Formulaire d informations supplémentaires concernant la vérification de casier judiciaire à partir du nom» m a été rendu disponible. Signature du candidat : autorisant la vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom Signature du recruteur : Témoin de la signature du candidat X X Date: (aaaa/mm/jj) Date: (aaaa/mm/jj) En lien avec ma candidature pour un poste chez Deeley Harley-Davidson Canada, je comprends que le processus de vérification d antécédents inclut une enquête de crédit avec vérification d identité au Canada basée sur les données d une grande agence canadienne d évaluation du crédit. Je consens à ce que BackCheck vérifie au nom de Deeley Harley-Davidson Canada les renseignements sur ma solvabilité, incluant toute faillite antérieure, action en justice, créance, activité bancaire négative et toute autre information rapportée par mes créanciers. J autorise toute institution publique ou privée à divulguer à BackCheck les informations relatives à mon dossier de crédit. Je consens à ce que BackCheck divulgue les renseignements contenus dans ce rapport de solvabilité à Deeley Harley-Davidson Canada. Signature du candidat : autorisant l enquête de crédit X Date : (aaaa/mm/jj) 7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au immédiatement. # 500

15 Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements personnels Vérification de références d emploi Afin d assurer l exactitude, veuillez écrire LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES et remplir le formulaire au complet Par rapport à ma demande d emploi chez Deeley Harley-Davidson Canada, je comprends qu une vérification de références et d antécédents d emploi peut être faite à l égard de mon emploi actuel ou passé. Les enquêtes nécessaires comprendront certaines ou toutes les particularités de mon expérience professionnelle, soit la description de tâche, les dates d emploi, les postes occupés, le salaire, les opinions subjectives ou objectives quant à mon rendement au travail, de ma réputation et de mon caractère, la raison de mon départ et mon admissibilité à la réembauche pour cet emploi. Veuillez indiquer le(s) nom(s) de votre(vos) employeur(s) ACTUEL(s) : Formulaire B Est-ce que BackCheck peut contacter le service des ressources humaines/de la paye de votre employeur actuel pour confirmer votre emploi? Oui Non Fournissez ci-dessous 3 références professionnelles avec lesquelles BackCheck peut communiquer. N inscrivez PAS d employeurs ou de personnes que vous ne désirez pas que l on contacte. BackCheck communiquera avec toutes les références inscrites ci-dessous. Nom de l entreprise à laquelle vous avez travaillé avec la référence : Nom de l entreprise pour laquelle la référence travaille si différente : Nom de la référence : Localisation : (ville et/ou région et/ou n magasin) : Poste occupé par la référence : 1 Début : (aaaa/mm) Départ : (aaaa/mm) Poste occupé par le candidat : Raison du départ : Téléphone de la référence : Adresse courriel de la référence : Poste Nom de l entreprise à laquelle vous avez travaillé avec la référence : Nom de l entreprise pour laquelle la référence travaille si différente : Nom de la référence : Localisation : (ville et/ou région et/ou n magasin) : Poste occupé par la référence : 2 Début : (aaaa/mm) Départ : (aaaa/mm) Poste occupé par le candidat : Raison du départ : Téléphone de la référence : Adresse courriel de la référence : Poste Nom de l entreprise à laquelle vous avez travaillé avec la référence : Nom de l entreprise pour laquelle la référence travaille si différente : Nom de la référence : Localisation : (ville et/ou région et/ou n magasin) : Poste occupé par la référence : 3 Début : (aaaa/mm) Départ : (aaaa/mm) Poste occupé par le candidat : Raison du départ : Téléphone de la référence : Adresse courriel de la référence : Poste Par la présente j autorise les employeurs inscrits ci-dessus, les employeurs cités sur mon Curriculum Vitae ainsi que tout autre employeur contactés durant la vérification d antécédents à divulguer à BackCheck, au nom de Deeley Harley-Davidson Canada, l information relative à mon emploi actuel ou passé. De plus, j autorise BackCheck à divulguer l information obtenue au moyen de ce formulaire de consentement à Deeley Harley-Davidson Canada, et je dégage BackCheck de toute responsabilité suite à la divulgation de ces informations ou de ses résultats à Deeley Harley-Davidson Canada. Par la présente j autorise BackCheck à envoyer par télécopie ou par courriel une copie de ce formulaire de consentement signé aux personnes citées en référence ci-dessus ou aux employeurs inscrits sur mon Curriculum Vitae. Inscrivez votre nom complet : Signature du candidat : ~ Pour un traitement plus rapide de votre candidature, veuillez aviser vos références que BackCheck les contactera ~ X Date : (aaaa/mm/jj) 7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au immédiatement. # 500

16 Formulaire C Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements personnels Confirmation de scolarité et/ou d accréditations Afin d assurer l exactitude, veuillez écrire LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES et remplir le formulaire au complet En rapport avec ma demande d emploi chez Deeley Harley-Davidson Canada, je comprends qu une vérification d antécédents scolaires et/ou de titres professionnels peut être faite à mon sujet. J atteste que les informations suivantes sont vraies et exactes. Établissement d études secondaires fréquenté Nom de l école : Complété : Oui Non Localisation : Ville Prov./État Pays Début : (aaaa/mm) Fin : (aaaa/mm) N téléphone : Poste Nom de l établissement scolaire : Établissement(s) d études postsecondaires fréquenté(s) Complété : Oui Non Localisation : Diplôme Certificat Ville Prov./État Pays Programme : Début : (aaaa/mm) Fin : (aaaa/mm) N téléphone : Numéro d étudiant : Nom de l établissement scolaire : Localisation : Complété : Oui Non Diplôme Certificat Ville Prov./État Pays Programme : Début : (aaaa/mm) Fin : (aaaa/mm) N téléphone : Numéro d étudiant : Titre professionnel ou nom de l accréditation : Accréditations et titres professionnels Complété : Oui Non Obtention (aaaa/mm) : Ordre/organisation autorisé : Numéro de licence ou de certification : Localisation : N téléphone : Pays Titre professionnel ou nom de l accréditation : Prov./État Complété : Oui Non Poste Obtention (aaaa/mm) : Ordre/organisation autorisé : Numéro de licence ou de certification : Localisation : N téléphone : Pays Prov./État Par la présente, j autorise tout établissement cité ci-dessus, ainsi que ceux inscrits sur mon curriculum vitae, à divulguer tous les renseignements pertinents concernant mes diplômes et antécédents scolaires à BackCheck en rapport avec ma demande d emploi chez Deeley Harley-Davidson Canada. J autorise les représentants de BackCheck, à procéder à une vérification de mon dossier scolaire auprès du Ministère de l Éducation ou de l établissement scolaire concerné. Je comprends que les informations ainsi obtenues demeureront strictement confidentielles. J autorise BackCheck à divulguer tous les renseignements obtenus durant le processus de vérification à Deeley Harley-Davidson Canada. Inscrivez votre nom complet : Poste Nom à la naissance, de jeune fille ou autres noms utilisés dans le passé ou le présent incluant alias et surnoms : Date de naissance : (aaaa/mm/jj) Signature du candidat : X Date : (aaaa/mm/jj) 7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au immédiatement. # 500