EXAMEN DES NOUVEAUX RÔLES EN PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANCÉE

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1 EXAMEN DES NOUVEAUX RÔLES EN PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANCÉE Document de discussion Préparé par : Marjorie MacDonald, inf., PhD Rita Schreiber, inf., DNS Lyn Davis, PhD Association des infirmières et infirmiers du Canada Juin 2005

2 La recherche et la préparation de la présente étude sont financées par l Association des infirmières et infirmiers du Canada. Ce document est le point de vue des auteurs et ne représente pas nécessairement la politique officielle de l Association des infirmières et infirmiers du Canada. Tous droits réservés. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite, stockée dans un système d extraction de données ou retranscrite, sous toute forme ou par tout moyen, électronique, mécanique, photocopie, enregistrement ou autre, sans l autorisation écrite de l éditeur. Association des infirmières et infirmiers du Canada 50, Driveway Ottawa ON K2P 1E2 Tél : (613) ou Téléc. : (613) Site Web : Juin 2005 ISBN

3 Sommaire Dans le cadre de sa vision qui consiste à améliorer la qualité des soins infirmiers dans l intérêt du public, l Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) a élaboré un cadre national de la pratique infirmière avancée (PIA) et envisage maintenant la possibilité d instaurer de nouveaux rôles en PIA qui correspondraient à son cadre national. La PIA est une expression générale décrivant un niveau avancé de pratique infirmière qui maximise l utilisation d un savoir infirmier approfondi et de connaissances spécialisées pour répondre aux besoins des clients. L objet du présent document est quadruple : examiner la documentation afin de repérer des rôles nouveaux et émergents en PIA au Canada et à l étranger; déterminer les répercussions et les avantages éventuels de ces rôles nouveaux et émergents pour la pratique infirmière et le public; repérer les possibilités et les défis liés à l instauration des nouveaux rôles en PIA; fournir un cadre de discussion et de consultation sur la faisabilité et l opportunité d instaurer des rôles particuliers en PIA. Pour élaborer le présent document, les auteurs ont ajouté à une grande base de données de publications des articles recensés au moyen de recherches documentaires dans des revues et des magazines professionnels sur Internet. Les sites Web d associations professionnelles canadiennes et internationales d infirmières et infirmiers et de sages-femmes et d organismes de réglementation ont été examinés, et de nombreuses organisations ont été contactées directement. Au Canada, il existe actuellement deux rôles en PIA : l infirmière clinicienne spécialisée et l infirmière praticienne. À l échelle internationale, les rôles en PIA les plus courants comprennent l infirmière praticienne, l infirmière clinicienne spécialisée et l infirmière anesthésiste 1. C est aux États-Unis que les rôles en pratique avancée sont les plus développés et où l on retrouve le plus grand consensus sur ce que la pratique avancée représente. Selon le Conseil international des infirmières, qui a élaboré une définition et une description des rôles de l infirmière praticienne/ infirmière de pratique avancée, le Royaume-Uni, Hong Kong, l Australie et Taïwan sont des pays qui offrent des programmes de formation en PIA. Aux plans national et international, deux rôles sont apparus qui pourraient s inscrire dans la PIA selon la définition de l AIIC : il s agit de l infirmière anesthésiste (États-Unis et plusieurs autres pays) et de l infirmière sage-femme (États-Unis). L infirmière anesthésiste est la spécialité qui est reconnue depuis le plus longtemps en soins infirmiers. L International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) compte 32 pays membres et supervise la pratique de l anesthésie par une infirmière. Ce rôle n est pas lié au niveau de développement d un pays, puisque des infirmières offrent des soins anesthésiques dans 69 % des pays les plus développés et 67 % des pays les moins développés. De même, la formation préparatoire varie de par le monde, allant d une formation «en cours d emploi» à une formation universitaire supérieure. Les modèles de pratique vont de la délégation informelle à la pratique autonome. Les modèles de pratique de l anesthésie sont largement influencés par les dispositions sur le financement des soins infirmiers et par les attentes du public. La rémunération à l acte fait augmenter les coûts globaux des services chirurgicaux et anesthésiques, alors que les fournisseurs salariés aident à limiter les coûts. L IFNA a adopté une position catégorique en appuyant la réglementation de la pratique de l anesthésie par une infirmière afin de promouvoir des normes élevées et la reconnaissance de ce rôle. Les répercussions et les avantages de l anesthésie par une infirmière sont principalement illustrés par l expérience 1 Dans le présent document, les rôles sont des traductions des expressions de chacun des pays recensés. Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée i

4 des États-Unis, où les certified registered nurse anaesthesists (infirmières anesthésistes certifiées ou IAC) enregistrent un faible taux de réclamations pour faute professionnelle. La profession de sage-femme remonte au tout début de l histoire de l humanité et est considérée à l échelle internationale comme une discipline de plein droit. Au Canada, la profession de sagefemme est légiférée et réglementée dans plusieurs provinces. La profession d infirmière sagefemme est généralement considérée comme une forme de spécialisation en soins infirmiers et non comme une profession distincte. Aux États-Unis, on trouve des sages-femmes sans formation infirmière (direct entry midwives) et des infirmières sages-femmes (nurse-midwives). Les sages-femmes sans formation infirmière suivent une formation à divers niveaux, notamment au baccalauréat, comme au Canada. Dans certains pays, elles suivent également des programmes d apprentissage. De nombreux pays exigent un programme de formation de trois ou quatre ans avant qu une sage-femme ne puisse exercer. Aux États-Unis, les infirmières sages-femmes portent le titre de certified nurse midwife (infirmière sage-femme certifiée ou ISFC). Près de 70 % des ISFC ont une maîtrise et 5 % ont un doctorat. Les États-Unis sont le seul pays au monde qui ait reconnu explicitement la profession de sage-femme comme une forme de PIA; dans d autres pays, la profession de sage-femme sans formation infirmière est en pleine émergence ou connaît un nouvel essor. Un troisième rôle en PIA qui pourrait constituer une pratique avancée telle que définie par l AIIC est celui de l infirmière gestionnaire de cas en pratique avancée, comme l indiquent les documents recensés. La gestion de cas compte parmi les caractéristiques attendues de toute infirmière en pratique avancée selon le cadre de l AIIC. Les praticiennes qui exercent d autres rôles, notamment l endoscopie pratiquée par une infirmière (R.-U. et É.-U.), l infirmière assistante chirurgicale (Canada et plusieurs autres pays) et l infirmière comme première intervenante (Canada) ne présentent pas les caractéristiques et les compétences de la PIA selon la définition de l AIIC. En outre, le rôle d adjoint au médecin, qui est bien développé aux États-Unis, a été instauré dans le milieu militaire canadien, mais n est pas considéré comme une pratique infirmière. Nous avons des possibilités de créer de nouvelles formes de PIA en raison de la pénurie de médecins, des lacunes des services et du climat politique favorable. Les rôles élargis et étendus en pratique infirmière pourraient offrir des possibilités avantageuses. Un rôle en PIA, celui d infirmière anesthésiste certifiée (IAC), offre la possibilité de réduire les délais d attente de chirurgie, d améliorer le contrôle de la douleur et d augmenter l accès aux services d anesthésie périnatale. Les défis que pose la mise en place du rôle d IAC comprennent la nécessité d une loi habilitante; la réglementation; l élaboration de programmes d études; l accès à l expertise nécessaire; le financement et la mise en œuvre d au moins un programme de formation; la création de mécanismes et de possibilités d emploi. Il serait un peu plus compliqué d instaurer la profession d infirmière sage-femme en pratique avancée au Canada parce que plusieurs provinces régissent la profession de sage-femme séparément des professions médicales et infirmières. Or, de nouveaux rôles ne pourront se développer que si l on fait la promotion de relations cordiales et de collaboration avec les disciplines de la santé qui sont réglementées, tant au niveau de la pratique organisationnelle que locale, ce qui comprend les liens avec les disciplines de la médecine, de la pharmacie, de la profession de sage-femme et autres. ii Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

5 Les soins infirmiers et les soins de santé au Canada se trouvent à nouveau à la croisée des chemins en ce qui concerne l évolution de la pratique infirmière avancée et de nouvelles formes de pratique infirmière répondant aux besoins des Canadiens. Selon cet examen des rôles établis et émergents, voici les approches à prendre en compte qui sont proposées : Prendre les mesures nécessaires pour développer et instaurer la pratique de l anesthésie par une infirmière, en débutant par une étude de faisabilité afin de déterminer les défis et les possibilités en cause. Appuyer pleinement la profession distincte de sage-femme sans formation infirmière et se joindre aux efforts de lobbying pour que la profession de sage-femme soit offerte à grande échelle et de façon universelle au pays. Consulter les organismes et praticiennes des professions infirmières et de sage-femme pour déterminer les avantages d élaborer ou d élargir les programmes de deuxième et troisième cycles en sciences infirmières pour les ICS ou les IPSA en soins de santé périnatals et de la femme, qui peuvent chevaucher quelque peu le champ d exercice de la pratique de sage-femme. Appuyer l élaboration d une formation de sage-femme au niveau universitaire supérieur afin d établir un noyau de sages-femmes professionnelles qui peuvent assurer le leadership de la pratique, y compris la réalisation de recherches et leur intégration dans la pratique. Entamer des pourparlers avec les formateurs de sages-femmes en ce qui concerne les domaines qui se chevauchent dans les programmes de formation entre la profession de sage-femme et les soins infirmiers, afin de comparer les cours et d évaluer les acquis pour permettre le transfert entre les programmes, ce qui permettrait aux infirmières qui souhaitent devenir sages-femmes de réduire le délai de quatre ans de la formation de sage-femme dans le cas des infirmières titulaires d un grade universitaire. Reconnaître que la gestion de cas est déjà exercée dans la pratique d infirmière autorisée et la pratique infirmière avancée au Canada et l appuyer. Il n est pas nécessaire pour le moment d investir des ressources dans l élaboration d un rôle précis pour la pratique infirmière avancée en gestion de cas. Il n existe pour le moment aucun obstacle législatif ou réglementaire à ce type de pratique qui devrait évoluer naturellement dans les secteurs où il est nécessaire. Il y a actuellement plusieurs exemples de ce type de pratique au Canada. Exercer des pressions en faveur de la pratique infirmière avancée et d autres formes de pratique infirmière nécessaires, et continuer de soutenir l optimisation du champ de pratique des rôles de pratique infirmière avancée existants. Examiner dans quelle mesure les approches actuelles de la législation et de la réglementation des infirmières au Canada appuient ou restreignent le développement de nouveaux rôles infirmiers. Dans la mesure où il y a un besoin, un intérêt et des ressources manifestes, appuyer l élaboration de rôles tels que l infirmière assistante chirurgicale et l infirmière comme première intervenante, ce qui pourrait comprendre la normalisation de la formation exigée de ces infirmières et l adoption des modifications réglementaires nécessaires pour appuyer la pratique. D autres formes de pratique élargies ou étendues, comme l endoscopie pratiquée par une infirmière, devraient uniquement être prises en compte s il y a une nécessité, un intérêt et des ressources manifestes. Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée iii

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7 Table des matières 1.0 Introduction Objet Méthodologie Tendances nationales et internationales des rôles en PIA Tendances nationales Tendances internationales La PIA et les rôles connexes en évolution L infirmière endoscopiste L infirmière endoscopiste et la pratique infirmière avancée L infirmière assistante chirurgicale L infirmière assistante chirurgicale et la pratique infirmière avancée L infirmière comme première intervenante L infirmière comme première intervenante et la pratique infirmière avancée L adjoint au médecin L adjoint au médecin et la pratique infirmière avancée L IPA gestionnaire de cas La gestion de cas et la pratique infirmière avancée Les rôles de la PIA à l'extérieur du Canada L infirmière anesthésiste L évolution du rôle de l infirmière anesthésiste Les modèles de pratique Les modèles de prestation de l anesthésie Le champ d exercice La formation préparatoire des infirmières anesthésistes L impact et les avantages de l anesthésie pratiquée par une infirmière L anesthésie pratiquée par une infirmière à titre de pratique infirmière avancée...25 Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée v

8 4.2 La profession d infirmière sage-femme La profession de sage-femme au Canada La profession de sage-femme aux États-Unis La profession de sage-femme dans d autres pays La profession d infirmière sage-femme comme pratique infirmière avancée Possibilités et défis Les rôles en pratique infirmière élargie et étendue Les rôles en pratique infirmière avancée Les relations avec d autres disciplines Recommandations Bibliographies Annexes...64 Annexe 1 Normes de pratique de l International Federation of Nurse Anesthetists...64 Annexe 2 Liste des ressources...66 vi Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

9 1.0 Introduction Selon la vision de l Association des infirmières et infirmiers du Canada, les infirmières contribuent collectivement à la santé de la population canadienne et à l avancement des soins infirmiers. La vision de l Association consiste à améliorer la qualité des soins infirmiers dans l intérêt du public. La pratique infirmière avancée (PIA) est un cheminement de carrière en soins infirmiers. La PIA est une expression générale décrivant un niveau avancé de pratique infirmière qui maximise l utilisation d un savoir infirmier approfondi et de connaissances spécialisées pour répondre aux besoins des clients 2. L Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) a élaboré un cadre national de la PIA qui vise à orienter le développement continu de la PIA au Canada et à fournir une approche coordonnée de la PIA à la grandeur du pays (AIIC, 2002a). L élément capital de la vision de la PIA qu entretient l AIIC est qu elle est considérée comme des «soins infirmiers». C est l application de savoir infirmier avancé qui détermine si la pratique infirmière est avancée, et non l ajout de fonctions d autres professions. Il est important de retenir cette partie de la définition, puisqu elle oriente l analyse présentée dans notre document et qu elle diffère quelque peu de la compréhension de la PIA dans d autres pays. Les principaux éléments du cadre de l AIIC comprennent : a) les caractéristiques de la PIA qui se remarquent invariablement dans tous les rôles en pratique infirmière avancée; b) les compétences de base en PIA dans cinq domaines (activité clinique, recherche, leadership, collaboration et agent du changement); c) un grade d études supérieures en sciences infirmières au minimum comme formation préparatoire en PIA; d) la réglementation de la PIA dans le champ d exercice actuel de la pratique infirmière et les approches réglementaires courantes (AIIC, 2002a). L AIIC a adopté un rôle de meneur au Canada en élaborant des énoncés de position nationaux sur la pratique infirmière avancée (AIIC, 2002b) et sur les deux rôles en PIA qui sont établis au Canada : l infirmière clinicienne spécialisée (AIIC, 1993; AIIC, 2003a) et l infirmière praticienne (AIIC, 2003b). 1.1 Objet Afin de promouvoir le développement, la reconnaissance et l intégration de la PIA partout au Canada, l AIIC envisage la possibilité d instituer de nouveaux rôles en pratique infirmière avancée au pays qui sont conformes à son document La pratique infirmière avancée : cadre national (AIIC, 2000a). Le but du présent document consiste donc à : a) recenser la documentation afin de repérer les rôles nouveaux et émergents en pratique infirmière avancée et d autres rôles choisis (à l exclusion de l infirmière clinicienne spécialisée et de l infirmière praticienne) tant au Canada qu à l étranger; b) repérer les répercussions et les avantages éventuels de ces rôles nouveaux et émergents en PIA pour les soins infirmiers et le public; c) déterminer les possibilités et les défis que pose l instauration des nouveaux rôles en PIA au Canada; d) fournir un cadre de discussion et de consultation entre les intervenants pertinents au Canada sur la faisabilité et l opportunité de l instauration de rôles particuliers en PIA. 2 Les «clients» sont largement définis pour inclure les particuliers, les familles, les groupes, les populations ou des collectivités au complet. Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée 1

10 1.2 Méthodologie Pendant l élaboration du présent rapport, nous nous sommes inspirées de la grande base de données de documents créée dans le cadre d un projet de recherche sur la PIA financé par la FCRSS (Schreiber et al., 2003). Nous avons également cherché des documents supplémentaires sur les modèles de PIA utilisés au Canada et à l échelle internationale à l aide de bases de données sur Internet, comme la CINAHL, la MEDLINE, la PUBMED et l EBSCO. Des listes de référence des principaux articles nous ont menées à d autres publications que nous avons recensées pour réaliser notre examen. Nous avons éprouvé quelques difficultés à avoir accès aux documents des pays européens, asiatiques, africains et sud-américains puisque de nombreux articles étaient rédigés dans des langues autres que le français ou l anglais. Outre faire des recherches dans des revues et magazines professionnels, nous avons cherché dans des publications et des sites Web d organismes de réglementation et d associations professionnelles de sages-femmes canadiens et internationaux. Enfin, nous avons communiqué avec des organismes de réglementation de la profession infirmière et des associations professionnelles, y compris toutes les organisations infirmières provinciales canadiennes et d autres. Dans la majorité des cas, les renseignements provenant de bon nombre de ces organismes sur les rôles nouveaux et émergents en pratique infirmière avancée étaient incomplets. Dans notre analyse de la documentation portant sur divers rôles en PIA et d autres rôles, nous nous sommes servies du cadre de l AIIC pour déterminer si le rôle en question était effectivement un exemple de PIA. Les rôles que nous avons qualifiés de PIA respectaient la définition, les caractéristiques et les compétences de la pratique infirmière avancée selon l AIIC. 2 Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

11 2.0 Tendances nationales et internationales des rôles en PIA L expression «pratique infirmière avancée» figure dans la documentation sur les soins infirmiers depuis quelque temps mais elle n est devenue une part importante du discours sur les soins infirmiers au Canada qu au cours de la dernière décennie. À l échelle internationale, le sens de l expression, la nature et le champ d exercice de la pratique avancée, la formation nécessaire et les responsabilités des praticiennes sont de grandes sources de confusion et de désaccord (Castledine, 1991; Daly et Carnwell, 2003; Redekopp, 1997; Rose et al., 2003; Scott, 1999; Sutton et Smith, 1995; Wilson-Barnett et al., 2000). Au Canada, les travaux que l AIIC a réalisés pour dégager un consensus national sur la PIA ont beaucoup aidé les infirmières et les infirmiers à mieux comprendre la nature de la pratique avancée au pays. Néanmoins, la confusion demeure. Par exemple, dans une étude récente sur la PIA en Colombie-Britannique (Pauly, Schreiber, MacDonald, Davidson, Crickmore, Moss et al., 2004), les auteurs ont découvert deux interprétations distinctes de la PIA. La première est conforme à la définition de l AIIC et aux caractéristiques et compétences décrites dans son cadre. Ceux qui sont de l autre avis conçoivent la PIA comme une pratique spécialisée au niveau de chaque patient ou une pratique incluant des responsabilités qui dépassent le champ d exercice de la pratique infirmière réglementée. Pour «avancer», bon nombre des infirmières qui sont du deuxième avis croient qu elles doivent dépasser les connaissances du domaine infirmier et de leur champ d exercice. Les participantes à la recherche qui sont du premier avis au sujet de la PIA ont généralement fait des études universitaires supérieures tandis que celles qui sont du deuxième avis ont plus souvent un diplôme ou un baccalauréat. L importance d un vocabulaire de base stable sur la pratique infirmière avancée a été soulevée par Styles et Lewis (2000). Ces derniers avancent que, s il n existe pas de signification et de vocabulaire communs, le perfectionnement des connaissances, de la pratique, de la théorie et de la formation est en péril. Dans son cadre sur la PIA (2002), l AIIC mentionne que les expressions «soins infirmiers en pratique infirmière avancée» et «pratique infirmière avancée» sont souvent employées de façon interchangeable (p. 2). Elle adopte l expression «pratique infirmière avancée» dans son cadre en se basant sur le fait que cette terminologie est employée par la majorité des associations professionnelles au Canada. Nous remarquons toutefois que des distinctions claires entre ces expressions ont été faites ailleurs et qu elles apparaissent maintenant dans la documentation canadienne. Nous croyons qu il est important d examiner les distinctions qui ont été faites entre ces expressions pour que les lecteurs du présent document comprennent bien ce que signifient les termes employés dans les documents internationaux, particulièrement les documents américains. Éventuellement, l AIIC pourrait souhaiter animer une discussion nationale afin de dégager un consensus sur les questions de terminologie. D ici là, nous tenons tout de même à souligner la distinction qui existe entre ces deux expressions. Selon Styles et Lewis (2000), qui se sont inspirés des travaux de Brown (1998) : les soins infirmiers en pratique avancée (SIPA) incluent la pratique infirmière avancée (PIA) mais n en sont pas un synonyme et ne s y limitent pas, tout comme la profession infirmière ne se limite pas à la pratique directe. Les soins infirmiers et, de même, les soins infirmiers en pratique avancée, représentent tout le domaine, la profession ses membres, ses établissements et ses valeurs et tout ce qui définit et permet sa pratique; la pratique est la fonction vitale de la profession. Si l on Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée 3

12 envisage les soins infirmiers en pratique avancée comme une pyramide, à la base, on trouve les facteurs fondamentaux, ou de soutien; au sommet se trouve la pratique infirmière avancée (p. 35). [traduction libre] Dans le présent document, nous utilisons l expression de choix de l AIIC (PIA) lorsque nous parlons de pratique infirmière avancée au Canada ou lorsque l expression est utilisée en général. Nous utilisons l expression SIPA lorsque les documents et références cités sur ce rôle employaient cette expression. Lorsque nous renvoyons à une praticienne particulière, nous utilisons l expression infirmière en pratique avancée. Les concepts de pratique experte, spécialisée, élargie et étendue sont aussi très étroitement liés à la confusion portant sur le vocabulaire et la nature de la pratique avancée ainsi qu au manque de consensus sur une signification commune parmi les infirmières au Canada. En fait, dans son cadre, l AIIC n emploie pas les expressions élargie ou étendue pour décrire la pratique infirmière en raison de la confusion qu elles créent. Néanmoins, il vaut la peine de mentionner que les expressions «étendu(e)» ou «élargi(e)» font partie des lois régissant la pratique des infirmières praticiennes dans plusieurs provinces canadiennes et que l expression «étendu(e)» fait partie du titre protégé par la loi (p. ex., Alberta, Manitoba et Ontario). Il est donc difficile d éviter d employer ces expressions lorsque nous traitons de ce type de pratique. Aux fins qui nous concernent dans le présent document, lorsque ces expressions sont employées, elles renvoient à la pratique infirmière qui dépasse le champ d exercice habituel ou réglementé de la pratique infirmière autorisée. À bien des égards, il vaudrait mieux dire que certains de ces rôles «élargis» ou «étendus» sont «spécialisés». Le problème que pose l emploi de ces expressions vient du fait que des modifications législatives régissant la pratique infirmière autorisée sont apportées dans plusieurs provinces au pays. Actuellement, il n existe pas toujours d uniformité entre les provinces quant au champ d exercice défini de la pratique infirmière autorisée. Tel est le défi : une pratique qui pourrait être considérée faire partie du champ d exercice de base des infirmières dans certaines provinces pourrait bien dépasser ce champ d exercice dans d autres provinces, surtout à mesure que le temps passe. Ainsi, le sens de la pratique élargie ou étendue pourrait varier d une province à l autre et avec le temps. Les expressions «expert(e)» et «spécialisé(e)» sont deux adjectifs que les gens confondent parfois avec la pratique avancée. La pratique experte peut se faire à tous les niveaux de la pratique infirmière, allant de la pratique de base à la pratique avancée. On pourrait classer la pratique des infirmières sur une échelle continue allant de novice à experte mais une infirmière peut être spécialisée ou non dans son champ d exercice. Les pratiques experte et spécialisée ne correspondent pas à la pratique avancée, même si une infirmière en pratique avancée est considérée à la fois experte et spécialisée. 2.1 Tendances nationales Bien que le but visé pendant la préparation du présent document soit d examiner la possibilité d instaurer la PIA et des rôles infirmiers autres que l ICS et l IP au Canada, il pourrait être utile de présenter un aperçu de l état de ces rôles au pays. Ici, l ICS est largement reconnue comme un rôle en pratique avancée, qui exige de toute évidence les caractéristiques et les compétences identifiées par l AIIC. En fait, jusqu à tout récemment, il s agissait de la seule pratique infirmière avancée qui était reconnue dans bien des provinces. Il semble y avoir peu de débat sur ce rôle à l échelle internationale, même si les exigences de la formation, le champ d exercice et le pouvoir de réglementation varient d un pays à l autre. Il faut user de 4 Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

13 prudence lorsque l on fait des comparaisons internationales parce que les titres n ont pas toujours le même sens dans des pays différents. Par exemple, à Taïwan, l ICS comprend des caractéristiques de ce qu on appellerait une infirmière praticienne en Amérique du Nord (Chen, 2000; Wang, Yen et Snyder, 1995). L autre rôle émergent en PIA au Canada est celui d infirmière praticienne. Au Canada, le rôle d IP existe dans les milieux de soins de santé primaires depuis trois décennies en Ontario et les infirmières du Nord exercent depuis de nombreuses années des rôles qui ressemblent à celui d IP dans le cadre de protocoles avec l employeur ou de pouvoirs délégués par un médecin (Haines, 1993). Or, dans les 10 provinces et les deux territoires, le rôle d IP a été prescrit par la loi au cours des dernières années, ou le sera sous peu (AIIC, 2003c). Les niveaux d instruction exigés dans chaque province varient néanmoins de manière considérable, allant d un diplôme pour infirmières autorisées à un certificat post-maîtrise en passant par un baccalauréat et une maîtrise (Association canadienne des écoles de sciences infirmières, 2004). Le nombre d heures de pratique exigées par les programmes est également variable et va de plus de 300 à plus de 900 heures. La question de savoir si le rôle d IP au Canada pourrait être classé comme une PIA pourrait faire l objet d un débat, en ce qui concerne le cadre de l AIIC. Schreiber et al. (2003) ont découvert que, même si elles sont très compétentes dans les fonctions de leur rôle étendu (c.-à-d., celles qui chevauchent le champ de pratique médicale) et dans leur pratique infirmière de base, en règle générale, les IP ayant un baccalauréat ne possèdent pas la gamme complète des compétences en pratique avancée décrites par l AIIC. Il leur manque notamment des compétences en recherche, certaines des compétences en leadership et certaines des compétences d agent du changement. Le trait distinctif de la pratique avancée est la réflexion au niveau des systèmes, ce que les chercheurs n ont généralement pas constaté dans la pratique ou les descriptions de la pratique fournies par les infirmières ayant un baccalauréat. Une partie du problème que pose l établissement d exigences de formation minimales pour la pratique avancée vient du fait que nous ne nous entendons pas à l échelle nationale sur le champ d exercice des infirmières et, bien que la plupart des provinces aient maintenant approuvé un grade de baccalauréat comme niveau d accession à la pratique, il existe une ou deux exceptions à la règle (p. ex., le Manitoba). Dans les provinces où le champ d exercice de l infirmière est assez étroit, ce qui entre dans le champ d exercice de l IP dans certaines provinces représente effectivement la pratique de l infirmière dans d autres provinces. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne l administration de médicaments. Peut-être que Schreiber et al. (2003) n ont pas vu la gamme complète des compétences en PIA chez les IP ayant un baccalauréat parce que les descriptions de tâche des IP ne permettent pas d exécuter toute la gamme des compétences exigées. Les IP participant à l étude ont également mentionné n avoir aucun temps pour lire les documents de recherche afin de s informer sur leur pratique et presque aucune d entre elles ne faisait de recherche. Cela n empêche cependant pas la possibilité qu une IP à l endroit étudié par l équipe de recherche, ou une IP à un autre endroit en Ontario, puisse pratiquer d une manière qui représente toutes les caractéristiques et compétences de la PIA. Il semble néanmoins que la formation préparatoire est liée à la capacité de l IP d exécuter toutes les compétences mentionnées dans le cadre de l AIIC (Pauly et al., 2004). Les programmes de certificat d études postdiplôme, notamment, ne prévoient pas d expérience d apprentissage qui aiderait les étudiantes à parfaire et à démontrer toute la gamme des caractéristiques et des compétences de la PIA. Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée 5

14 Des débats semblables pour savoir si le rôle d IP constitue une pratique «avancée» ont lieu ailleurs dans le monde et il y a également un désaccord entourant la formation préparatoire exigée pour le rôle d IP. Les États-Unis ont cependant adopté une position claire : la formation préparatoire de l IP se fait au niveau des études universitaires supérieures et tous les programmes d IP aux États-Unis se terminent désormais par une maîtrise. Ce consensus ne s est pas dégagé ailleurs dans le monde, même si nous nous dirigeons dans cette voie au Canada. L Association des infirmières et infirmiers du Canada, par exemple, participe actuellement à un projet national, financé par le Fonds d adaptation des soins de santé primaires de Santé Canada, afin d élaborer des mécanismes et des processus pour appuyer l instauration du rôle d IP en soins de santé primaires au Canada (AIIC, 2003d) et, selon la position de l AIIC, un grade d études universitaires supérieures officiel en sciences infirmières est la meilleure façon d acquérir des compétences comme IP (AIIC, 2003b). Tel que mentionné ci-haut, cette position va dans le sens de l énoncé de position de l AIIC sur la pratique infirmière avancée (AIIC, 2002b) et du cadre national de l AIIC sur la PIA (AIIC, 2002a). Le projet d IP de l AIIC contiendra des recommandations nationales sur la formation et la réglementation des infirmières praticiennes, dont notamment pour un examen national. En outre, l Association canadienne des écoles de sciences infirmières (ACESI) a préparé une ébauche d énoncé de position sur la formation exigée des infirmières praticiennes qui travaillent en milieu de soins de santé primaires (ACESI, 2004). Dans cet énoncé, l ACESI prend position et mentionne que la formation universitaire supérieure en sciences infirmières devrait être la formation minimale requise pour l accession à la pratique d IP, quel que soit le milieu de pratique. Il est clair qu un consensus national sur la formation de l IP au niveau universitaire supérieur verra le jour sous peu. Au Canada, nous avons également assisté au développement du rôle de l infirmière praticienne en soins actifs, particulièrement en Ontario, mais aussi maintenant en Alberta et à Terre-Neuve et bientôt en Colombie-Britannique. Deux rôles d IP en soins actifs en Ontario ont été envisagés dans l étude de la PIA réalisée en Colombie-Britannique (Schreiber, et al., 2003) et les infirmières qui exercent ces rôles ont démontré clairement et constamment qu elles possédaient toutes les caractéristiques et compétences de la PIA selon l AIIC. 2.2 Tendances internationales À l échelle internationale, des expressions telles que pratique «de haut niveau» sont souvent utilisées (Bissell, 2004; Daniel, 2004; Fairley, 2003) pour décrire une pratique qui semble correspondre à la définition donnée dans le cadre de l AIIC, même s il y a un grand désaccord à l échelle internationale sur le niveau d études exigé de la pratique avancée. Dans certains pays, la formation avancée est considérée inclure la formation postdiplôme, les programmes de baccalauréat et les programmes de formation universitaire supérieure, tandis qu au Canada, nous avons tendance à considérer une formation universitaire supérieure comme étant avancée. Les rôles qui sont le plus couramment indiqués comme une pratique infirmière avancée à l échelle internationale comprennent l infirmière praticienne, l infirmière clinicienne spécialisée et l infirmière anesthésiste. À l exception des États-Unis, on remarque moins de discussion de l infirmière sage-femme comme un rôle «infirmier» avancé. Cela est dû au fait que les sagesfemmes dans de nombreux pays ne sont pas des infirmières et qu elles n ont pas toujours de formation au niveau de la maîtrise. Ces rôles particuliers seront traités séparément plus loin dans le présent document. 6 Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

15 Les États-Unis sont le pays où les rôles en pratique avancée sont les plus développés et où le consensus sur la nature et le champ d exercice de la pratique avancée est le plus grand. Aux É.-U., il existe quatre rôles établis en PIA : infirmière praticienne, infirmière sage-femme, infirmière anesthésiste et infirmière clinicienne spécialisée. Tous ces rôles, sauf celui d infirmière sagefemme, requièrent une formation universitaire supérieure, mais la majorité des infirmières sages-femmes détiennent une maîtrise ou un doctorat. Pour tous ces rôles, sauf celui d ICS, il existe des «fonctions étendues», y compris des pouvoirs de prescription et de diagnostic, qui sont régies par la loi. En plus des États-Unis, le Conseil international des infirmières (CII) indique que Hong Kong, l Australie, Taïwan et le Royaume-Uni offrent des programmes de formation en pratique infirmière avancée. Divers établissements d enseignement aux États-Unis offrent des spécialités pour IP dans les domaines d études des soins gérontologiques, pédiatriques, actifs, aux adultes, à la famille, à l école, de santé de la femme, de santé mentale ou psychiatrique, de salle d urgence, néonatals, de santé du travail et autres. L Université de Hong Kong offre une maîtrise en sciences infirmières composée de deux parcours : pratique infirmière avancée et infirmière praticienne. Une université australienne offre un certificat d études supérieures en pratique infirmière avancée (en régions rurales et éloignées) et une maîtrise en pratique infirmière avancée (en régions rurales et éloignées). Diverses universités au Royaume-Uni offrent une maîtrise d infirmière praticienne (leadership stratégique et pratique experte), de soins de santé avancés, de praticienne de soins sociaux et de santé avancée, d infirmière praticienne avancée et de soins infirmiers cliniques. De toute évidence, les rôles en PIA sont de plus en plus recherchés dans de nombreux pays (Conseil international des infirmières, 2003). L Australie a songé à accorder un titre d infirmière en pratique avancée et à accréditer des programmes de formation connexe (Royal College of Nursing, 2001), mais n est pas encore passée à l action. En fait, l énoncé de position du Royal College sur les soins infirmiers en pratique avancée, publié en 2002, est encore à l examen. Cet énoncé de position affirme que les soins infirmiers en pratique avancée sont liés à un niveau de pratique plutôt qu à un rôle précis et ne se limitent donc pas à des infirmières qui travaillent dans des milieux particuliers et qui ont des rôles désignés (Royal College of Nursing, 2002, p. 1). Le Nurse Practitioner / Advanced Practice Network du Conseil international des infirmières a élaboré une définition et une description des rôles de l infirmière praticienne/infirmière en pratique avancée (IP/IPA) (Conseil international des infirmières, 2003; Ouellette et Caulk, 2000). Les IP/IPA sont des infirmières «qui ont acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de leur métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l infirmière sera autorisée à exercer». La formation préparatoire comprend des études au niveau avancé; la reconnaissance officielle des programmes dans lesquels l IP/IPA étudie; et un système officiel de permis d exercice, d autorisation, de certification et de reconnaissance des titres. La nature de la pratique de l IP/IPA intègre des recherches, la formation, la pratique et la gestion et est marquée par un haut niveau d autonomie professionnelle et de pratique indépendante. Par ailleurs, l IP/IPA s occupe de gestion de cas et/ou a sa propre charge de cas. Ses compétences comprennent une formation avancée en évaluation de la santé, en prise de décisions et en raisonnement diagnostique. Elle possède des compétences cliniques avancées et offre des services de consultation aux prestateurs de soins de santé. Elle planifie, met en œuvre et évalue les programmes et constitue le premier point de contact reconnu pour les patients. Les mécanismes réglementaires qui régissent la pratique de l IP/IPA lui donnent le droit de poser des diagnostics et le pouvoir de prescrire des Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée 7

16 médicaments et des traitements ainsi que de présenter des patients à d autres professionnels et d hospitaliser les patients. Ce titre est protégé par la loi et il existe d autres mécanismes législatifs ou réglementaires qui sont propres à l infirmière en pratique avancée (Conseil international des infirmières, 2003). Les trois derniers éléments établissent une certaine distinction entre la position du CII et celle du cadre de l AIIC relativement à la pratique infirmière avancée et au sujet de l exercice des rôles avancés au Canada, tout particulièrement celui d ICS. L énoncé du CII met la pratique de l IP et de l IPA sur le même pied, tandis qu ici, il existe des distinctions claires entre ces deux types de pratique. Au Canada, en règle générale, l ICS n a pas le pouvoir de prescrire, de poser des diagnostics sur un état de santé ou d exiger une réglementation plus poussée que celle exigée pour la pratique infirmière autorisée. En outre, le titre n est pas protégé par la loi et la certification n est pas exigée pour pratiquer comme ICS. Au Canada, nous avons adopté une position claire : c est l application des connaissances infirmières avancées qui détermine si la pratique infirmière est avancée et non l ajout de fonctions provenant d autres professions. La définition du CII inclut des fonctions «étendues» dans ce qui constitue la pratique infirmière avancée. 8 Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

17 3.0 La PIA et les rôles connexes en évolution Tant à l échelle nationale qu internationale, plusieurs rôles ont vu le jour récemment ou sont en voie de percer, même si l on peut douter que certains d entre eux constituent une forme de pratique infirmière avancée telle que définie par l AIIC. Les rôles infirmiers qui se développent comprennent l infirmière anesthésiste (Europe), l endoscopie pratiquée par une infirmière (Royaume-Uni et États-Unis), l infirmière assistance chirurgicale (Canada), l infirmière comme première intervenante (Canada) et l infirmière gestionnaire de cas en pratique avancée (États- Unis). Même s il ne s agit pas d une pratique infirmière, le rôle d adjoint au médecin est bien établi aux États-Unis, a été mis en place dans le milieu militaire canadien et on a proposé qu il soit instauré à plus grande échelle au Canada. Le rôle d infirmière anesthésiste est traité dans la partie ultérieure portant sur cette question. Les rôles d infirmière endoscopiste, d infirmière assistante chirurgicale, d infirmière comme première intervenante, ainsi que celui d adjoint au médecin, sont traités séparément ci-dessous, bien qu un examen détaillé de ces rôles n ait pas été réalisé parce qu aucun d eux ne répond à la définition de la PIA qui est donnée dans le cadre de l AIIC. Le rôle d IPA gestionnaire de cas est également abordé parce qu il est défini comme un rôle en PIA émergent aux États-Unis par Hamric, Spross et Hanson (2005). Par ailleurs, la notion de gestion de cas comme domaine de spécialisation unique pour un rôle en PIA n est pas bien connue et soulève des questions en ce qui concerne son lien avec d autres rôles en PIA existants ou nouveaux. Pour ce qui est des autres rôles émergents en PIA, un manuel publié dernièrement aux États- Unis et portant sur les soins infirmiers en pratique avancée (Joel, 2004) mentionne les rôles émergents suivants : l infirmière praticienne en soins actifs, l infirmière praticienne en soins psychiatriques, le rôle fondu d infirmière clinicienne spécialisée et d infirmière praticienne et la spécialiste clinique en soins infirmiers en santé communautaire. Parce que tous ces rôles entrent dans les rôles de type ICS ou IP, qui ne font pas partie de notre mandat, nous ne les avons pas inclus dans notre discussion. 3.1 L infirmière endoscopiste En réaction à la sensibilisation croissante du public au cancer colorectal, le rôle de l infirmière endoscopiste est devenu une façon d augmenter l accès du public aux procédures de dépistage. Au Royaume-Uni, les infirmières prennent une large part à la pratique de l endoscopie gastrointestinale et ce rôle est également apparu aux États-Unis (Basnyat, Gomez, West, Davies et Foster, 2002; Pathmakanthan, Murray, Smith, Heeley et Donnelly, 2001; Spiegel, 1995). Une bonne partie de l attention portée à ce développement a été axée sur le recours à des infirmières pour réaliser des sigmoïdoscopies, même si, avec la formation nécessaire, elles ont pu réaliser d autres procédures, y compris la coloscopie et la bronchoscopie (Barber, Martin et O Donnell, 2004; Martin, 2004; Pathmakanthan et al., 2001). Le National Health Service appuie d autres développements de l endoscopie pratiquée par une infirmière au Royaume-Uni (Pathmakanthan, et al., 2001). Ce rôle s est étendu au Royaume-Uni, avec un taux d acceptation élevé chez les patients, et le développement des services d endoscopie pratiquée par une infirmière d accès direct. Le soutien des médecins est élevé en ce qui concerne la participation des infirmières à l endoscopie à des fins de diagnostic, ce qui est moins le cas pour les fins thérapeutiques (Pathmakanthan et al., 2001). Toutefois, Hughes (1996) a constaté que, parce que le traitement endoscopique est maintenant une solution efficace pour des maladies qui, auparavant, nécessitaient une chirurgie, Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée 9

18 toute personne qui pratique une endoscopie a besoin des connaissances et des compétences nécessaires pour fournir des services de diagnostic et de traitement. Selon Smale et al. (2003), les endoscopistes non médecins sont en mesure d acquérir les connaissances et les compétences requises pour exécuter ces deux fonctions. Selon leur formation, les infirmières endoscopistes du Royaume-Uni peuvent actuellement exécuter diverses procédures de diagnostic de l appareil digestif supérieur et inférieur. La formation nécessaire à ce rôle n est cependant pas normalisée, d où le fait que de nombreuses infirmières apprennent à utiliser le matériel particulier en cours d emploi ou en suivant des cours spéciaux (Pathmakanthan et al., 2001; Smale et al., 2003). Selon notre examen, il semble que la formation à ce rôle soit axée sur les compétences nécessaires pour pratiquer l intervention en toute efficacité. Nous n avons pas pu déterminer en vertu de quel pouvoir les infirmières endoscopistes pouvaient pratiquer, bien que, dans certains États américains, les infirmières puissent pratiquer toutes les interventions pour lesquelles elles possèdent les connaissances et les compétences requises. Dans d autres secteurs de compétence, les infirmières peuvent travailler en vertu d une délégation de pouvoir officielle ou non. L information disponible sur l efficacité des infirmières endoscopistes est restreinte mais les constatations d une étude ont permis de déterminer que l exactitude d une infirmière à identifier des lésions importantes était comparable à celle d un gastro-entérologue (Levinthal, Burke et Santisi, 2003) et, dans l échantillon relativement petit examiné par cette étude, l infirmière était considérée comme étant légèrement plus efficace. Smale et ses collègues (2003) ont découvert que les infirmières d expérience étaient en mesure d exécuter une gastroscopie diagnostique de routine en toute sécurité, y compris de donner la sédation consciente avec un minimum d inconfort chez le patient (p. 1090). Les autres avantages du recours à des infirmières pour pratiquer une endoscopie comprennent la réduction apparente des listes d attente grâce à l accès à des services rapides (Pathmakanthan et al., 2001) et les possibilités de rentabilité (Levinthal et al., 2003) L infirmière endoscopiste et la pratique infirmière avancée L endoscopie offre une bonne occasion aux infirmières qui souhaitent acquérir les connaissances et les compétences nécessaires pour l exécuter dans un rôle élargi dans un champ d exercice spécialisé. Ce rôle est un élargissement (ou une extension) des soins infirmiers médicaux et chirurgicaux visant l inclusion de compétences particulières qui ne relèvent pas du champ d exercice traditionnel de la pratique infirmière défini par la loi, soit par la délégation, soit par la pratique autonome. Selon l AIIC (2002), bien que la pratique avancée puisse comprendre l exercice aux frontières ou au-delà des frontières de la pratique infirmière, celui-ci ne définit pas le rôle de la pratique avancée. Tandis que certains auteurs (par exemple, Smale, 2003) parlent de ce rôle comme étant une pratique infirmière avancée, nous n avons découvert rien qui puisse prouver que les infirmières exerçant ce rôle seraient en mesure de démontrer qu elles possèdent d autres caractéristiques de la pratique infirmière avancée prônées par l AIIC, comme la collaboration intersectorielle, la planification des programmes, la participation à l élaboration de recherches et le perfectionnement des connaissances. 10 Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005

19 3.2 L infirmière assistante chirurgicale L infirmière assistante chirurgicale est une pratique infirmière qui a beaucoup attiré l attention ces dernières années. L infirmière assistante chirurgicale collabore avec le chirurgien et l équipe de soins de santé à l exécution d interventions chirurgicales en toute sécurité afin de promouvoir des résultats optimaux chez le patient (AIISOC, 2004). Selon l Association des infirmières et infirmiers de salles d opération (AIISOC, 2004), ce rôle est reconnu dans les 50 États américains et au moins 100 pays de par le monde, et d autres ont aussi constaté sa présence à l échelle internationale (McAuliffe et Henry, 1998). McAuliffe et Henry (1994, 1998) signalent que le recours à des infirmières comme assistantes chirurgicales est généralisé et quelque peu négligé. La formation préparatoire se fait souvent en cours d emploi, même si, au Canada, des programmes officiels commencent à apparaître (AIISOC, 2004). Le rôle de l IAAC voit présentement le jour au Canada et un programme bien établi au British Columbia Institute of Technology (BCIT) est offert sous la forme de formation à distance (Canadian RN First Assist, 2004). En outre, il existe une poignée de programmes de formation conçus sur place dans les hôpitaux pour préparer les infirmières à jouer des rôles élargis en salle d opération (SO). Comme aux États-Unis, l infirmière assistante chirurgicale est une sous-spécialité des soins infirmiers de salle d opération et représente une pratique infirmière élargie. L infirmière assistante chirurgicale pratique en collaboration avec le chirurgien traitant et relève de lui. Ce rôle est appuyé par les infirmières en soins périopératoires au Canada. Par exemple, l Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario (RNAO) offre une bourse de recherche aux infirmières qui souhaitent s inscrire au programme du BCIT (RNAO, 2004). La RNAO organise un groupe d intérêt sur les assistantes chirurgicales et l Association des infirmières et infirmiers de salles d opération, qui appuie beaucoup ce rôle. L Association des infirmières et infirmiers de salles d opération du Canada (AIISOC), fondée en 1983, se consacre à la promotion de soins périopératoires de grande qualité aux patients ainsi qu au perfectionnement professionnel et personnel des infirmières de SO, et a accordé beaucoup d attention au rôle d infirmière assistante chirurgicale lors de sa dernière conférence (AIISOC, 2004). Les compétences de l infirmière assistante chirurgicale ont été établies par l American Association of Operating Room Nurses (AORN). L infirmière assistante chirurgicale doit être compétente en soins infirmiers périopératoires, pouvoir appliquer des principes solides d asepsie et de prévention des infections, et posséder les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires dans son champ d exercice (RNFA, 2004). Elle doit bien connaître l anatomie et la physiologie, la pathophysiologie et les techniques chirurgicales employées. Le champ d exercice de l infirmière assistante chirurgicale est habituellement élargi au-delà du pouvoir réglementé des infirmières et inclut des compétences telles que manipuler des tissus, veiller à l exposition du champ opératoire, utiliser des instruments, faire des points de suture et assurer l hémostase. Aux États-Unis, l infirmière assistante chirurgicale ne doit pas être en même temps l infirmière en service interne (RNFA, 2004). Pour être admise à un programme d assistance chirurgicale, l infirmière doit détenir au moins deux années d expérience en salle d opération ou SO, et être certifiée comme infirmière de SO. Pour devenir assistante chirurgicale, l infirmière doit s inscrire à un cours didactique en assistance chirurgicale comprenant 200 heures de formation pratique et réussir l examen de certification comme infirmière assistante chirurgicale. Pour passer l examen, il faut avoir heures à titre d infirmière assistante chirurgicale (RNFA, 2004). Examen des nouveaux rôles en pratique infirmière avancée 11

20 L assistance chirurgicale est un rôle qui pourrait offrir des avantages importants au public, aux infirmières visées et à la profession. Il est tout à fait logique d avoir un cercle d infirmières de SO possédant d autres compétences et connaissances qui peuvent agir à titre d assistantes chirurgicales, sous la direction du ou des chirurgien(s) traitant(s). Ces infirmières connaîtraient davantage la salle d opération en général, ainsi que l intervention chirurgicale particulière qui est pratiquée, que la plupart des omnipraticiens (à qui on offre souvent le rôle d assistants), parce que la SO est leur domaine de spécialisation. Ainsi, l infirmière assistante chirurgicale offre la possibilité d améliorer la qualité générale des soins chirurgicaux offerts au public. D autres développements du rôle d assistante chirurgicale pourraient offrir aux infirmières de SO des possibilités de croissance dans leur domaine de spécialisation pour que celui-ci entraîne un rôle élargi en leur offrant un choix de carrière différent, qui n entre pas dans la pratique avancée. La profession pourrait également en profiter, particulièrement si l on pouvait élaborer des processus pour veiller à la reconnaissance et au pouvoir réglementaire de ce rôle L infirmière assistante chirurgicale et la pratique infirmière avancée Le rôle d infirmière assistante chirurgicale représente une pratique infirmière élargie où les infirmières de salle d opération acquièrent des compétences supplémentaires dans un champ d exercice spécialisé. Il s agit d un élargissement (ou d une extension) de la pratique habituelle des soins infirmiers périopératoires sous la supervision d un médecin. Selon Bonnie Denholm (communication personnelle, le 29 décembre 2003) de l American Association of Operating Room Nurses, l assistance chirurgicale est une pratique élargie et non avancée. Même si l élargissement des frontières de la pratique infirmière pourrait être une caractéristique de la pratique infirmière avancée, on ne le considère pas une caractéristique fondamentale, et le point de vue qu entretient l AIIC au sujet de la PIA, selon lequel cette dernière englobe l application des connaissances infirmières avancées, est pertinent à cet égard. D autres caractéristiques que l AIIC (2002) a jugées constamment manifestes dans la pratique infirmière avancée ne sont pas typiques de la pratique de l infirmière assistante chirurgicale. Certaines caractéristiques principales de la PIA non représentées dans la pratique de l infirmière assistante chirurgicale comprennent des caractéristiques et des compétences telles que la collaboration intersectorielle, la planification de programmes, l utilisation du perfectionnement des connaissances et la participation à ce perfectionnement, et une autonomie considérable. 3.3 L infirmière comme première intervenante L infirmière comme première intervenante a débuté comme projet pilote co-commandité par la Registered Nurses Association of British Columbia (RNABC) et le British Columbia Nurses Union (BCNU) afin de réduire la pression dans les salles d urgence congestionnées et d offrir l accès aux soins. La RNABC, le BCNU, le College of Pharmacists et le College of Physicians and Surgeons (ministère de la Santé de la C.-B., 2002) ont participé à l élaboration du programme, y compris à la formation des infirmières. Ce programme a été instauré en 1996 au Ashcroft and District General Hospital en Colombie-Britannique afin d offrir des soins de premier contact rapides. Il est difficile d obtenir des chiffres récents et exacts mais il semble que 230 infirmières dans 12 collectivités rurales participent actuellement au programme. Les infirmières comme premières intervenantes comprennent des infirmières en pratique élargie qui travaillent en suivant des protocoles délégués par un médecin (AIIC, 2000). Ces infirmières sont en mesure d effectuer l évaluation, le diagnostic et le traitement de patients ayant des problèmes de santé simples et qui entrent en salle d urgence. Cela représente un nombre 12 Association des infirmières et infirmiers du Canada 2005