Evaluation du bien-être fœtal au bloc d accouchement. Dr Raoul Desbriere Hôpital Saint-Joseph, Marseille

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1 Evaluation du bien-être fœtal au bloc d accouchement Dr Raoul Desbriere Hôpital Saint-Joseph, Marseille

2 Objectifs??

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4 Que veut-on absolument éviter? Asphyxie intra-partum : Acidose métabolique à la naissance : ph < 7,00 Base-Excess < - 12 mmol/l Artère ombilicale Encéphalopathie néonatale Moins de 20% des IMC sont liées à des évènements survenant pendant te travail et l accouchement

5 Cerebral Palsy Task Force (1999) Relation Encéphalopathie-Evènement intra-partum Critères essentiels (tous présents): Acidose métabolique (AO): ph < 7,00 et BE < - 12 mmol/l Encéphalopathie précoce modérée à sévère chez NN<34 SA Paralysie cérébrale type quadriplégie spastique ou dyskinétique Critères suggérant origine intrapartum : Evènement hypoxique sentinelle Altération brutale et plgée du RCF faisant suite à l évènement sentinelle Apgar<7 après 5 mn Altérations multiorganiques précoces Imagerie néonatale précoce en faveur évènement récent MacLennan A. BMJ 1999;319:1054-9

6 Moyens de surveillance fœtale Rythme cardiaque fœtal (RCF) Mesure ph au scalp Mesure lactates au scalp Oxymétrie ECG foetal

7 Rythme Cardiaque Fœtal (RCF)

8 Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) Intérêt terminologie précise Stop DIP 1 et 2 Analyse sémiologique + fine Rester descriptif! Pas interprétatif, bannir certains termes Anom RCF SFA Asepsie verbale en salle! Stress patiente Implications médico-légales éventuelles

9 Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) 5 éléments à analyser : Contractions utérines Rythme de base RCF repéré entre 2 anomalies et stabilisé pendant au 10 mn Oscillations (variabilité) Amplitude et fréquence Accélérations (réactivité) Ralentissements

10 Rythme Cardiaque Fœtal Normal Rythme de base bpm Variabilité (LTV) Amplitude 5-25 bpm Fréquence >= 4 cycles/mn Réactivité >= 5 accélérations > 15 bpm pdt +15 sec Avant 32 SA : > 10 bpm pdt + 10 sec Absence de ralentissement

11 Rythme Cardiaque Fœtal Normal

12 Anomalies du Rythme de Base Tachycardies Bradycardies Anomalies de la variabilité (LTV) Rythme sinusoïdal

13 Anomalies du Rythme de Base >180 bpm Tachycardie sévère bpm Tachycardie modérée bpm Tachycardie légère RCF normal Bradycardie modérée <100 Bradycardie sévère

14 Tachycardie Fœtale (>10 mn) Tachycardies légères et modérées Peu inquiétantes à priori Tachycardie sévère Pathologique Souvent associée à d autres anomalies

15 Tachycardie Fœtale (>10 mn) Causes maternelles Hyperthermie Infection Hyperthyroïdie Anémie sévère HTA Douleur, anxiété (Adr) TRT : atropine, B2+ Causes fœtales Prématurité (T mod) Anémie (allo-imm) Troubles rythme TSV, flutter, WPW T sévères Hypoxie fœtale T + tracé plat Puis décélérations

16 Bradycardies (>10 mn) Bradycardie modérée Peu alarmante Bradycardie sévère Pathologique Souvent associée à d autres anomalies RCF micro-oscillant Ralentissements Nécessite extraction d urgence

17 Bradycardies (>10 mn)

18 Bradycardies (>10 mn) Causes maternelles BAV : inf virale, lupus Hypothermie mat TRT : B- Intoxication OH AL paracervicale Fausses bradycardies Pouls maternel Éclampsie, HRP Causes fœtales Physiologiques Sans acidose foetale B modérées BAV : malfo card Malformations du SNC Hypoxie fœtale sévère

19 Anomalies de Variabilité Rythme saltatoire : Amplitude oscillations > 25 bpm Interprétation délicate Si contemporaine MAF : rassurant Rythme micro-oscillant : Amplitude oscillations < 5 bpm «Tracé plat» Grande valeur dans surveillance AN Interprétation difficile pdt le W si isolé

20 Rythme micro-oscillant Pendant le W Signe hypoxie et acidose fœtale si assoc à Tachycardie Ralentissements variables ou tardifs sévères Se méfier tracé plat lors MAF CU Test de stimulation foetale

21 Rythme micro-oscillant Causes maternelles TRT maternel Psychotropes BZD, barbi, neurol Morphiniques Morphinomimétiques ParaSlytiques Atropine, scopolamine Célestène AG maternelle Causes fœtales Hypoxie foetale Acidose fœtale Sommeil fœtal Malfo congénitales Anencéphalies Cert cardiopathies Grande prématurité Tachycardie foetale

22 Rythme Sinusoïdal Sur une durée >10 mn Oscillations très régulières Ondulations arrondies Fréquence stable (2-5 cycles/mn) Amplitude variable (5-40 bpm) Rythme pseudo-sinusoïdal Oscillations irrégulières Ondulations pointues

23 Rythme Sinusoïdal Étiologies Anémie fœtales +++ Allo-immunisation Rh Placenta praevia Hémorragie cérébrale (prématuré) Hémorragie foeto-maternelle Morphiniques Analgésie paracervicale

24 Rythme Sinusoïdal

25 Rythme Sinusoïdal

26 Rythme Sinusoïdal

27 Anomalies Périodiques du RCF Accélérations Ralentissements épisodiques Ralentissements précoces Ralentissements variables Ralentissements tardifs Ralentissement prolongé Onde lambda

28 Accélérations Accélérations transitoires du RCF >15 bpm Pendant sec Avant 32 SA : >10 bpm pdt + 10 sec Accélérations Sporadiques Périodiques Rythmées par CU Ne s intégrant pas dans ralentissements Accélérations prolongées (2-10 mn)

29 Ralentissements Indéfinis Sans rapport avec la CU Ralentissement épisodique «Spike» Amplitude < 30 bpm, durée < 30 sec Ralentissement indéfini Pendant la grossesse

30 Ralentissements au Cours du Travail Contractions utérines Début, acmé, fin Ralentissement Début, nadir, fin Définir ralentissements en fonction Rapports avec CU Durée Amplitude Aspect

31 Ralentissements au Cours du Travail Ralentissements <= 2 mn Précoces Variables Tardifs Ralentissements 2-10 mn Ralentissement prolongé Ralentissement >10 mn Bradycardie

32 Ralentissements Précoces Commencent et terminent avec la CU Chaque CU donne un ralentissement Mécanisme Compression céphalique entraînant un réflexe vagal Parfois signe d une compression cordonale

33 Ralentissements Précoces Caractéristiques : Commencent et terminent avec la CU Aspect en miroir Ne durent pas après la CU 1 CU = 1 RP RP sévères : RP durant plus d une heure < 80 bpm

34 Ralentissements Tardifs Commencent après le début de la CU Décalage du nadir par rapport à l acmé de la CU Aspect uniforme Dure après la fin de la CU Chaque CU donne un ralentissement 1 CU=1 RT Mécanisme discuté : hypoxie fœtale +++

35 Ralentissements Tardifs Rares Souvent associés à acidose foetale Critères de gravité : Durée du RT Amplitude du RT Importance du décalage Amplitude de la bradycardie résiduelle (BR)

36 Ralentissements Tardifs 3 cm/mn

37 Ralentissements Tardifs 1 cm/mn

38 Ralentissements Variables Les plus fréquents % des tracés 90 % des tracés anx Mécanisme Compression cordonale

39 Ralentissements Variables Typiques Aspect irrégulier Variables par rapport à la CU RV/CU <1 Précédé et suivi d une brève accélération Pas de perte des oscillations Sans réelle gravité

40 Ralentissements Variables Typiques

41 Ralentissements Variables Typiques

42 RV Typiques Sévères Le RV est sévère si : Nadir < 70 bpm et durée totale > 60 sec Nadir < 100 bpm et durée totale > 90 sec En cas de tachycardie, RV sévère si : Amplitude > 50 bpm et durée > 60 sec

43 RV Atypique Type 1 et 2 RV atypique type 1 Perte de l accélération initiale et secondaire RV atypique type 2 Accélération secondaire prolongée

44 RV Atypique Type 1

45 RV Atypique Type 3 et 4 RV atypique type 3 Récupération lente RV atypique type 4 Ralentissement biphasique

46 RV Atypique Type 4

47 RV Atypique Type 5 et 6 RV atypique type 5 Récupération sur un RCF de base plus lent RV atypique type 6 Perte des oscillations pendant le ralentissement

48 RV Atypique Type 5

49 RV Atypique Type 6

50 Ralentissements variables

51 RV «inquiétants» RV sévère RV atypiques types 4, 5 et 6 Amplitude BR > 30 bpm Anomalies associées : tracé plat, tachycardie

52 Ralentissement prolongé Amplitude > 30 bpm pendant 2 à 10 minutes Courant après APD Péri-rachi + morphiniques

53 Ralentissement prolongé

54 Ralentissement prolongé 3 cm/mn

55 CAT devant un RCF Anormal Anomalie majeures : extraction fœtale? Association de plusieurs anomalies +++ Ralentissements prolongés (sauf contexte) Bradycardie fœtale sévère RCF sinusoïdal Tracé plat (sauf contexte) Doute : Saturométrie fœtale ph au scalp STAN

56 Mesure de ph au scalp Technique de référence en association avec RCF (1962, Saling) Uniquement en cas d anomalie RCF Technique : Micro-prélèvement scalp foetal Pré-acidose : Acidose < 7.20

57 Mesure de ph au scalp Contre-indications : Infectieuses : VIH, Hépatite C Tbles de l hémostase fœtale Hémophilie Limites : Prématurité et hypotrophie : ne pas attendre modif ph dans ce cas : extraction rapide si Anom RCF Inconvénients : Complexité du prélèvement Invasif Taux d échecs env 30%

58 Mesure des lactates au scalp Utilisation récente Prélèvement < celui ph 5 mcl vs mcl pour ph Valeur diagnostique comparable ph Avantages : Plvt + simple Moins d échecs plvt que ph (2% vs 30%)

59 Oxymétrie de pouls foetal Mesure Saturation en O 2 du sang artériel Pose capteur : Mbnes rompues Dilatation col > 2 cm P céphalique non mobile Conditions asepsie (= pose capteur toco int) Positionnement capteur joue et tempe fœtales Repérage variété

60 Oxymétrie de pouls foetal Contre-indications : Placenta praevia recouvrant et marginal Herpes génital (poussée) Sérologies AgHbS et/ou HIV + Infections génitales

61 Oxymétrie de pouls foetal Valeur seuil : Sat < 30% pdt + 10 mn Prédiction mauvais état NN ph<7,15, DR secondaire, Apgar<7 à 5, USIR, DC Performances légèrement < ph Sens 29%, Spéc 93%, VPP 81%, VPN 56% Intérêt pour réduction Tx césa? (Garite 2000) RCF vs RCF+SpO 2 Tx césa = dans les 2 groupes Diminution 50% Tx césa pour SFA groupe Sat Augmentation 50% Tx césa dystocie groupe Sat

62 Analyse du segment ST (STAN) Basé sur étude de l ECG fœtal Analyse variations segment ST Élévation Onde T (Rapport T/QRS) Élévation épisodique Élévation ligne de base Altérations segment ST (ondes biphasiques : BP) Utilisation : A partir de 36 SA, dilatation col > 2 cm P céphalique ou siège

63 Analyse du segment ST (STAN) Technique : Pose électrode fœtale Electrode sur cuisse patiente Contre-indications : Accouchement < 36 SA Sérologie Ag HbS et/ou HIV + Résultats essais randomisés contradictoires

64 En conclusion RCF et ph : Gold Standards SpO 2 : apport moyen STAN21 : données contadictoires Lactates :?

65 En conclusion RCF au cours du travail : Normal Intermédiaire : fqt ++ (30-40%) Franchement patho (Rare) Surveillance continue pendant le travail Bonne sensibilité et VPN Faible VPP Quelque soit association : RCF + ph, + lactates, +Sat, STAN Aucune n est parfaite Persiste une part de subjectivité

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67 Surveillance Bonne sensib et VPN Mauvaise VPP Qqsoit combinaisons Aucune n est parfaite dans prédiction état NN Anomalies RCF : Part de la physiologie? Véritable Souffrance fœtale?

68 Classification Anom RCF Normal Intermédiaire : fqt ++ (30%) Franchement patho (Rare) Qqsoit méthode utilisée Persiste une part subjective dans l évaluation du risque

69 Importance de la terminologie Pour l équipe Pour la patiente Rester descriptif!! P ex SFA diff de Anom RCF Implications Médico-légales Stress

70 Terminologie : Asphyxie Hypoxie Hypoxémie Si origine incertaine dire périnatal plutôt que : Per-partum, anté ou post-natal

71 + 80% des IMC liées à évènements survenant en dehors W et accouch: Anom dvpt, trauma, Mal métab, Infections, Coagulop, Mal autoimmunes Hypoxie anténatale ou néonatale

72 Bases tampons : Bicarbonates, protéines, hémoglobine Base excess : Calculé à partir mesures ph, pco2 et Hb Def : différence entre bases tampons totales théoriques et bases tampons mesurées

73 ph au scalp Contre-indications : Infectieuses : VIH, Hépatite C Tbles de l hémostase fœtale Hémophilie p ex Limites : Prématurité et hypotrophie : ne pas attendre modif ph dans ce cas : extraction rapide en cas Anom RCF

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