CANCER DU REIN et Sujets Agés

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1 CANCER DU REIN et Sujets Agés Dr Ali YOUSSEF Oncologue CH St Quentin 25/01/2011

2 Plan I Cancer de Rein. en 2 mots II -Cas clinique III - Études cliniques IV - Traitements disponibles V - Effets secondaires VI - Conclusion 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

3 Incidence -> 8500 nouveaux cas par an en France - 3 % des tumeurs malignes (augmente car vieillissement) -Age moyen : 62 ans (25% ont plus de 75 ans) -2 à 3 fois plus souvent chez l'homme que la femme -10 à 40% : métastatique d emblée -10 à 30% deviendront métastatiques (Malgré un traitement initial curatif) -Délai moyen d apparition des métastases est de 36 mois -La survie spécifique à cinq ans, tous stades confondus, est de l ordre de 60% ( contre 10 %si d emblée métastatiques) 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

4 Microscope Carcinome à Cellules claires (tumeur de Grawitz) Chromophobe Tubulopapillaire Tumeur sarcomatoïde 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

5 Hématurie 38%, douleurs 41%, amaigrissement 36 %, SIGNES RÉVÉLATEURS coliques néphrétiques, tumeur abdominale, atteinte de l'état général, métastase, syndrome paranéoplasique, insuffisance rénale ou anurie, HTA, polyglobulie, hypercalciurie. La triade classique"douleurs, hématurie, masse du flanc" est typique mais rare. 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

6 Traitement Aucun traitement adjuvant (stade I, II, III)n'a fait la preuve de son efficacité : - ni l'irradiation (de la loge de néphrectomie) - ni la chimiothérapie - ni l'immunothérapie Pour les stade IV: Les traitements locauxet les traitements systémiques. 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

7 Cas clinique : 2006 : Madame B., 76 ans, hématurie macroscopique tumeur suspecte du pôle inférieur du rein droit. Veuve, vivant seule, bien entourée par ses 2 enfants, indépendante dans ses activités quotidiennes (OMS 0). Discret surpoids, HTA (limite supérieur) sans traitement. 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie

8 Néphrectomie élargie. Carcinome à cellules claires de 8 cm, infiltrant la graisse rénale, associé à des emboles intravasculaires. Exérèse complète (vaisseaux du hile et les voies urinaires sont indemnes) : T3a N0 M0 Janvier 2008 : Multiples nodules pulmonaires infracentrimétriques et une masse située dans la loge de néphrectomie droite. Dans un premier temps : Bon état général, asymptomatique avec stabilité des lésions, ne souhaite pas de traitement. 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie

9 Traitement, Evolution et Proposition 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

10 Traitement par cytokines Nombre de sites métastatiques = 1 > 1 IL2+IFN IL2 ou IFN IL2+IFN IL2 ou IFN 37.5% 14.5% 23% 5%

11 PERCY QUATTRO Survie globale MPA 14.9 months [ ] % Survival IFN 15.2 months [ ] IL months [ ] IFN + IL months [ ] Months from randomization ASCO 2005

12 Nouvelles thérapeutiques Depuis 2006 : Révolution dans la prise en charge du cancer rénal métastatique 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie

13 Conséquences des anomalies moléculaires dans le CR VHL complex disrupted Multiprotein complex VHL protein Mutant α-domain β-domain HIF HIF HIF HIF1-α, HIF2-α accumulation CXCR4 VEGF PDGF TGF-α Organ-specific metastasis Angiogenesis Endothelial stabilisation Autocrine growth stimulation CXCR4 = chemokine receptor 4 PDGF = platelet-derived growth factor Bernards R. Nature 2003;425:247 8

14 CRC: cibles thérapeutiques VHL = HIF mtor Bevacizumab VEGF PDGF TGF-α Temsiroli mus Everolimu s VEGFR PDGFR EGFR Raf Raf Sorafenib Sorafenib Sunitinib AG Sorafenib Erlotinib Cetuximab mtor = mammalian target of rapamycin Kaelin WG. Nat Rev Cancer 2002;2:673 82

15 Etude Sunitinib première ligne Critères d éligibilités Métastases Carcinome à Cellules claires Pas de trt antérieur ECOG PS 0 or 1 randomisation 1:1 Sunitinib 50mg PO 4 sem / 6 (n=375) IFN 9MU x 3/ sem (n=375) Réponse Objective = 37% Réponse Objective = 9% p< Objectif : SSP Motzer R, et al. NEJM 2007

16 Survie sans progression PFS in 750 patients 1.0 Sunitinib Median PFS = 11 months PFS probability Hazard ratio = (95% CI: ) p< Time (months) IFN-α Median PFS = 5 months 15 Motzer R, et al. NEJM 2007

17 AVASTIN première ligne: Phase III BO (n=638) IFN-α α (9Μux3/WK) + Bevacizumab (10mg/kg/2wk) IFN-α(9Μ α(9μu) + Placebo Amélioration significative de la SSP 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie ASCO 2007

18 Résultats N RO Durée de la réponse (Mois) SSP Médiane (Mois) SG Médiane (Mois) IFN-α % NA Béva IFN-α % Placéb o P < 0001 HR : 0.63 P < HR : 0.75 P < (ns) Escudier B. et al. ASCO 2007, abstract 3

19 Essai TARGET Après échec en première ligne ECOG PS 0 or 1 (1:1) Randomis ation n~905 Sorafenib 400 mg bid Endpoints Survie(alpha=0.0 4) SSP (alpha=0.01) Placebo Escudier et al, NEJM 2007

20 Survie sans progression 1.00 Proportion of patients progression free Median PFS Sorafenib = 5.5 months Placebo = 2.8 months Hazard ratio (S/P) = 0.51 Sorafenib Placebo Censored observation Time from randomization (months) 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Escudier et al, NEJM 2007 Ali YOUSSEF CH ST Quentin

21 Temsirolimus et Cancer du Rein 626 patients with poor risk ELIGIBILITY CRITERIA Advanced RCC No prior systemic therapy Karnofsky Performance Status 60 Measurable disease Adequate bone marrow, renal and hepatic function Fasting cholesterol 350g/dL Triglycerides 400mg/dL 3/6 poor risk features Primary endpoint: OS Open-label randomisation 1:1:1 Temsirolimus 25mg i.v. weekly (n=375) IFN 18MU t.i.w. (n=375) Temsirolimus 15mg i.v. weekly + IFN 6MU t.i.w. (n=375) i.v. = intravenous Hudes G, et al. ASCO 2006

22 Survie globale avec Temsirolimus Probability of Survival Arm 1: IFN Parameter Arm 3: IFN + Temsirolimus IFN Arm 1 TEMSR Arm 2 Arm 2: Temsirolimus TEMSR + IFN Arm 3 n survival Comparisons Arm 2:Arm 1 Arm 3:Arm 1 Log-Rank p Time from Randomization, Months

23 Everolimus«AFINITOR» (Inhibiteur de la voie m-tor) Phase III, 2 ème ligneaprès échec de Sutent ou Nexavar. 416 patients : Everolimus VS Placebo SSP : 4.9 VS 1.9 mois Diminution du risque de progression de 67% (p ) Après 10 mois de traitement : 25% des patients reste sans signes de progression 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

24 Situation actuelle : 5 Molécules ont actuellement l AMM dans le cancer du rein métastatique 1. SUTENT : première et seconde ligne 2. NEXAVAR : seconde ligne 3. TORISEL: Première ligne (mauvais pronostic) 4. AVASTIN + IFN: AMM en première ligne 5. AFINITOR

25 Dose et schéma Sutent Nexava r Avasti n Dose 50 mg / 400 mg 10 jour x 2 / j mg/kg Torisel 25 mg Voie Po Po IV IV Afinitor 10 mg Po Modalité 4 sem / 6 Continue / 2 semain es 1/ sem Continue

26 Suite cas clinique Août 2008 :Augmentation de volume des différentes lésions. La patiente accepte le traitement (OMS 90%, Hb 11g) Sutent. Mars 2009 :fatigue début Nexavar : Arrêt rapide (1 mois) car fatigue intense Avril 2009 :Reprise Sutent 37.5 mg / j en continu puis 4 semaines sur 6 puis arrêt définitif en décembre 2009 car asthénie intense, HTA, Aggravation de la fonction rénale et en fin refus de la patiente de poursuivre.

27 Les études randomisées publiées permettent de proposer un schéma thérapeutique différent selon la classification pronostique établie par Motzer et al. en 2002 Cinq facteurs de risque ont été identifiés : 1- indexde Karnofsky < 80% 2-taux de LDH > 1,5 fois la normale 3- taux d hémoglobine < la limite de la normale 4-Calcémie corrigée > 2,5 mmol/l 5- délai entre le diagnostic initial et l évolution actuelle < 1 an 3 groupes pronostiques : - bon pronostic (aucun facteur) - intermédiaire (1 à 2 facteurs présents) - mauvais pronostic ( 3 facteurs) La survie : médiane est respectivement de 30 mois, 14 mois et 5 mois.

28 Recommandations pour le traitement du cancer du rein à cellules claires métastatique 25/01/2011 4ème Journée régionale Mejean de cancérologie A. et al. Recommandations de Picardie Prog Ali YOUSSEF Urol 2007;17: CH ST Quentin

29 10 mois d abstention avec stabilité Octobre 2010 : Progression pulmonaire et PS < 80 Torisel Arrêt au bout de 2 mois car forte altération de la fonction générale et rénale. 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

30 Attitude standard et sujet âgé L âge médian dans ces études était de 60 ans L analyse en sous-groupe semble montrer que le bénéfice clinique est comparablepour les patients de moins de 65 ans et les plus âgés. Les sujets âgés de plus de 70 ans, a fortiori de plus de 80 ans, ont rarement participé aux études cliniques testant les agents antiangiogéniques.

31 La prescription de ces molécules est rendue délicate avec l âge : 1-Par les effets secondaires qu ils induisent. 2 -Par la grande hétérogénéité de l état de 2 -Par la grande hétérogénéité de l état de santé des patients âgés : -État général moins bon - Comorbidités - Multimédication (interaction)

32 La perception : Espérance de vie limité et ES non acceptable D autre accepte stoïquement 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

33 Principaux effets indésirables - Hypertension artérielle - Toxicité hématologique - Toxicité digestive - Perturbation du bilan lipidique - Hémorragie - Accidents thromboemboliques veineux - Insuffisance cardiaque - Problèmes cicatriciels - Perforations gastro-intestinales 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

34 L asthénie - Réduction des activités physiques - Retentissement majeur sur l indépendance des patients, qui sont parfois isolés socialement ou vivent loin des commerces

35 Les troubles digestifs Nausées, vomissements ou dysgueusie : Déshydratation et dénutrition Diarrhées : Déshydratation et troubles hydroélectrolytiques, (sources de confusion, Chutes)

36 Les pathologies cardiaques et vasculaires Augmentent avec l âge Elles peuvent d emblée contre-indiquer l utilisation de ces agents Parfois, elles sont méconnues ou sous estimées Risque d accidents cardiovasculaires

37 La polymédicationfréquente Peut être responsable d accident iatrogénique Administrés par voie orale. Compliance des patients âgés

38 Toxicité comparée Toxicité Sutent Nexavar Avastin Torisel Cutanée Diarrhée HTA Fatigue Stomatite Thrombocytopéni e Neutropénie

39 Principales toxicités Toxicités Nexavar Sutent Avastin Neutropénie Thrombopéni e Anémie Protéinurie HypoPh + + 0

40 Effets spécifique de chaque traitement : Immunothérapie mal supportée avec l âge. Il est recommandé de ne pas l utiliser après 75 ans. L efficacité différente selon l âge : réduction des doses, biodistribution, attitude différente des Oncologues 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

41 Sunitinib et sujets âgés : 275 patients / 750 ont > 65 ans Même efficacité Même toxicité Relation directe entre pharmacocinétique et réponse clinique (Houk JCO 2007) 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

42 Sorafinib Efficacité comparable Bien toléré mis à part une fatigue et une anémie plus importante chez les sujets âgés Réduction des doses plus fréquente 23% contre 11% 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

43 Temsirolimus Bénéfice plus importante chez les < 65 ans (HR 0.67 VS 1.15) Par contre ES moins importante chez > 65 ans % IFN 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

44 Bvacizumab + IFN Toxicité grade 3-4 est plus importante après 65 ans % IFN Efficacité identique Si réduction des doses de l IFN, il n y a pas d impact négatif sur l efficacité. 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

45 Bevacizumab et HTA HTA : 20% des cas HTA pré existante : contrôler avant d instituer le traitement Surveiller régulièrement la PA traitements anti-hypertenseursusuels : IEC(les plus adaptés), diurétiques, inhibiteurs calciques 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie

46 Conclusion Les recommandations pour le traitement des CRM restent identiques à celui des patients plus jeunes Les nouvelles thérapeutiques ont été évaluées sans limitation d âge dans les études de phases III (patients > 80 ans) A dose équivalente, pas de différence d efficacité La diminution des doses est un peu plus fréquente Aucune adaptation des doses n est recommandée en fonction de l âge 25/01/2011 4ème Journée régionale de cancérologie de Picardie Ali YOUSSEF CH ST Quentin

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