AMP à risque viral SAMERE 1, Alger, Sylvie EPELBOIN, Hôpital Bichat, Paris

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1 AMP à risque viral SAMERE 1, Alger, Sylvie EPELBOIN, Hôpital Bichat, Paris

2 Situation mondiale 2010 Nombre estimé d infections chroniques VHB VHC VIH VIH-VHB VIH-VHC 370 millions 170 millions 34 millions 2-4 millions 4-5 millions Source: ONU Sida, Institut Pasteur

3 En Algérie, épidémiologie des hépatites Environ 5 % de personnes atteintes d hépatite virale dont 2,5 % sont atteintes d hépatites B et 2,7 % d hépatite C personnes (association nationale SOS hépatites (ANHC) 2011) Sous-estimation? ignorance du portage et découverte à un stade tardif

4 En Algérie, épidémiologie VIH Le nombre de sujets: 1028 cas de sida maladie et de 4176 séropositifs (laboratoire national de référence au 31 décembre 2009 ). En 2004, l Algérie était classée parmi les pays à épidémie peu active. Actuellement, les données épidémiologiques en faveur d une épidémie concentrée dans certains groupes de population et dans certaines régions géographiques L adulte jeune, entre 25 et 39 ans, est le plus touché. Le sex ratio est passé de 5,1 au début à1,01 La prévalence était estimée par OMS/ ONUSIDA, à partir des données disponibles, à 0,1% en L Algérie est particulièrement sensible au risque migratoire

5 Virus, fertilité, et transmission sexuelle Données acquises

6 Résultats du spermogramme Hommes infectés par le VIH (Dulioust 2004): diminution du volume éjaculatoire, du N SZ/ éjaculat et du % de SZ rapidement progressifs; augmentation du N de cellules rondes Hommes infectés par le VIH et / ou VHC (Garrido 2005): paramètres spermatiques identiques à ceux des témoins Hommes infectés par le VHB (Durazzo 2006; Vicari 2006; Moretti,2008): asthénospermie modérée augmentation de l apoptose N Rougier

7 Homme infecté par le VIH1 ou le VIH 2 Présence de virus dans le liquide séminal et les leucocytes du sperme Détection d ARN dans le liquide séminal chez 90% des patients non traités Charge virale séminale variable d un éjaculat à l autre 5% des hommes traités présentant une charge virale plasmatique indétectable ont une charge virale séminale détectable Adsorption probable de particules virales à la surface des spermatozoïdes Rapport Yéni, 2008

8 Homme infecté par le VIH1 ou le VIH 2 Absence de corrélation entre charge virale du plasma sanguin et charge virale du liquide séminal (LS) sur plusieurs éjaculats successifs: (X Ferrarreto, 2013)

9 Homme infecté par le VHC VHC retrouvé dans le liquide séminal d environ 10% des hommes VHC+ et 30% des patients VIH/VHC + VHC ne se multiplie pas dans les spermatozoïdes Sperme des hommes VHC + peu contaminant

10 Homme infecté par le VHB VHB facilement transmissible par voie sexuelle ADN VHB détectable dans le liquide séminal Intégration de séquences de l ADN VHB dans l ADN des spermatozoïdes

11 Femme infectée par le VIH1 ou le VIH2 Risque de transmission sexuelle moins élevé que par le sperme mais réel

12 Femme infectée par le VHC ou le VHB Femmes VHC +: Présence possible d ARN du VHC dans les sécrétions cervicovaginales en dehors des règles mais à priori pas de réplication (Bélec,2003) sauf si coinfection par le VIH (Nowicki,2005) Présence de VHC dans le liquide folliculaire (Devaux,2003) Réponse ovarienne à la stimulation diminuée (Englert,2007) Femmes VHB +: VHB détectable dans l ovocyte et le tissu ovarien (Ye,2006)

13 Quelles problématiques pour la prise en charge en AMP pour les 3 virus Organisation de la prise en charge de l AMP en circuit viral et encadrement règlementaire Résultats Problématiques éthiques spécifiques de l AMP quand l un des futurs parents est malade

14 Les paradigmes de la prise en charge en AMP du «risque viral» en France L AMP peut être proposée aux couples dont l un des membres (ou les 2) est infecté par le VIH,hépatite B ou C. Dans ces indications reconnues, le recours à l AMP est destiné à permettre à ces couples d avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l enfant de la contamination et/ou à traiter l infertilité Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place procédures et locaux adaptés (éviter également la contamination «transversale).

15 L encadrement règlementaire en France: Répond aux mêmes critères légaux que les couples séronégatifs (arrêté du 11 Avril 2008) pour la prise en charge de l infertilité du couple Couple stable, les deux membres du couple doivent être vivants et en âge de procréer Autorisation des centres par arrêt ministériel Equipes multidisciplinaires Eviter la transmission Intraconjugale Transversale au sein du laboratoire À l enfant

16 Les hépatites B et C

17 Prise en charge des couples dont l un des partenaires est AgHBs+ ou VHC+ Couples dont les conditions de prise en charge sont identiques à celles de couples séronégatifs : Bilan de l infertilité du couple Nécessité d un bilan complet de l hépatite et remplissage d un formulaire ad hoc par l hépatologue avec courrier informatif Puis validation des dossiers avec l hépatologue de l équipe

18 Spécificités du risque viral VHB VHC Indication de la technique d AMP selon le bilan de fertilité du couple Validation pluridisciplinaire de la prise en charge: selon l avis de l hépatologue / stade évolutif de la maladie, plusieurs options Prise en charge en circuit viral Traitement préalable (question de l autoconservation) Modification du traitement (exemple du baraclude /viread) Refus de prise en charge

19

20 Les gamètes et les embryons sont traités en circuit viral si: Ag HBs positif Ac HBc positif de manière isolée avec recherche d ADN du VHB positive Évaluation de l état hépatique, < à 1 an avec avis favorable de l hépatologue Partenaire: vaccination ou séroconversion Si Ac anti Hbc+ isolé, vérification de l absence de réplication virale par PCR VHB: circuit viral Arrêté du 11 avril 2008

21 Prise en charge des couples dont l un des partenaires est AgHBs+: spécificités Patient(e) AgHBs+: NFS, Plaquettes, TP et ASAT AgHBs, Ac anti HBs et c, Charge virale VHB Ac anti delta (si +, recherche ARN VHD par PCR) Fibrotest : alpha 2 macroglobuline, Apo A1, bilirubine, γgt, ALAT permettant l obtention score AF (Actitest-Fibrotest) Enfant : sérovaccination à la naissance si mère AgHbs+

22 Dépistage du VHC Sérologie VHC Ac VHC - Ac VHC + Pas d hépatite C Plus d hépatite C ARN du VHC - PCR du VHC ARN du VHC + hépatite C chronique adresser à l hépatologue pour évaluation de l hépatite chronique

23 Arrêtés concernant le VHC 11 avril 2008 Evaluation de l état hépatique < 1 an Homme: Gamètes et embryons traités en circuit viral si ARN plasmatique positif pour VHC l AMP ne doit pas retarder la mise en route du traitement jugé nécessaire dans la mesure où une autoconservation spermatique préalable est réalisée Suppression de la recherche du VHC dans le sperme (en 2001 : recherche virologique du VHC dans le liquide séminal. Si+, rechercher VHC dans la fraction finale- et AMP possible si fraction finale négative)

24 Prise en charge des couples dont l un des partenaires est VHC+ NFS, Plaquettes TP ASAT Charge virale VHC Génotype VHC Fibrotest : alpha 2 macroglobuline, Apo A1, bilirubine, γgt, ALAT

25 Formulaire Hépatite Projet AMP Hôpital Bichat Service : Biologie de la Reproduction FICHE A REMPLIR POUR TOUT PATIENT ATTEINT D HEPATITE CHRONIQUE B ET C Date de remplissage de la fiche : / / Date de la prise en charge : / / Nom de l hépatologue ou spécialiste en charge du VHC : Nom et prénom du patient : Etiquette NIP : Sexe : Masculin : Féminin : Date de naissance : / / Pays de naissance : HEPATITE B Date de la première antigénémie positive : / / Notion d antigénémie antérieure négative : oui non Si oui, date de la dernière antigénémie négative : / / Date ou période de contamination présumée : / / HEPATITE C Date de la première sérologie VHC positive : / / Notion de sérologie VHC antérieure négative : oui non Si oui, date de la dernière sérologie négative : / / Date ou période de contamination présumée : / / CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Bilan de santé : oui non Bilan AMP : oui non Zone d endémie : oui non Don de sang : oui non Dépistage sur facteurs d exposition : oui non Anomalie du bilan hépatique : oui non Autre (préciser) : oui non

26 FACTEURS D EXPOSITION Transfusion de sang/dérivés sanguins avant 1991 : oui non Utilisation de drogue par voie IV / Nasale : oui non Exposition professionnelle (si oui, préciser) : oui non Exposition nosocomiale (si oui, préciser) : oui non Autre (tatouage, piercing ) : oui non Aucun facteur de risque retrouvé : oui non Poids : kg Taille : cm CONSOMMATION D ALCOOL Type d alcool : Nombre de verre (s) / jour : Depuis combien de temps : BIOLOGIE (derniers résultats disponibles) Plaquettes : ( / / ) TP : ( / / ) ALAT : ( / / ) ASAT : ( / / ) Hépatite B : Ag Hbe positif négatif ( / / ) Anticorps anti-hbe : positif négatif ( / / ) Anticorps anti-hbc : positif négatif ( / / ) Anticorps anti-hbs : positif négatif ( / / ) ADN HBV détectable : oui non Nb UI / ml : ( / / ) Ac anti-delta totaux : positif négatif - si positif, test de détection par PCR du virus de l hépatite Delta : ( / / ) Statut du partenaire : Ag Hbs : Ac anti-hbs : Ac anti-hbc : ( / / ) Hépatite C : Charge virale (UI) : ( / / ) Génotype (VHC) :

27 BIOPSIE (S) HEPATIQUE (S) Ponction biopsie hépatique : oui non Si oui : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} score : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} score : Fibrotest / Actitest : oui non Si oui : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} score : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} score : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} score : Autres Tests non invasifs : oui non Si oui, nom du test employé : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} résultats : Si Fibroscan, résultats kpa +/- TDR % TRAITEMENT Traitement : oui non Si oui, lequel : TTT1 date début : {_}{_} {_}{_}{_}{_} date arrêt : {_}{_} {_}{_}{_}{_} Résultat : TTT2 date début : {_}{_} {_}{_}{_}{_} date arrêt : {_}{_} {_}{_}{_}{_} Résultat : TTT3 date début : {_}{_} {_}{_}{_}{_} date arrêt : {_}{_} {_}{_}{_}{_} Résultat : TTT4 date début : {_}{_} {_}{_}{_}{_} date arrêt : {_}{_} {_}{_}{_}{_} Résultat : Traitement actuel : EVALUATION CLINICO-BIOLOGIQUE Hépatite à ALAT normales Hépatite chronique Cirrhose Toxicomanie active : oui non Si non, traitement substitutif : oui non Votre avis vis à vis d un projet parental : favorable : défavorable :

28 Couples sérodiscordants ou concordants pour le VIH

29 Condition de prise en charge de couples dont au moins l un des partenaires est VIH+ ᴥ L AMP répond à deux objectifs: ᴥ Permettre au couple de procréer tout en maintenant la protection des rapports sexuels ᴥ traiter une éventuelle infertilité du couple ᴥ Seuls certains centres sont équipés pour l AMP à risque viral : ᴥ Prise en charge par une équipe agréée ᴥ Équipe multidisciplinaire habilitée à valider la demande

30 Motifs de recours à l AMP: évolution ᴥ Classiquement ᴥ Homme VIH+ ᴥ protection de la partenaire et du futur bébé ᴥ Infertilité associée ᴥ Femme VIH+ ᴥ échecs d auto-insémination ᴥ stérilité avérée: féminine (tubaire), masculine, mixte (fréquemment associée) ᴥ Le contexte épidémiologique change ᴥ les couples VIH+ peuvent supprimer le préservatif lorsque l infection est parfaitement stable et maîtrisée ᴥ AMP pour infertilité et non pas en raison du virus lui-même

31 Condition de prise en charge de couples dont au moins l un des partenaires est VIH+ ᴥRecommandations du Groupe d Experts sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH : «Rapport Yeni» (2008, 2010), puis Morlat (2013) ᴥÉvaluation initiale de l infectiologue: ᴥ Etat clinique et immuno-virologique actuel ᴥ Antécédents (nadir des CD4 et évolution) ᴥ Pathologies opportunes et séquelles éventuelles ᴥ Traitements antirétroviraux actuels et historique (motifs de changements, intolérances, tests génotypiques de résistance) ᴥ Statut VHC et VHB

32 Condition de prise en charge de couples dont au moins l un des partenaires est VIH+ Trois cas de figures : ᴥ Patients non traités et ne nécessitant pas de traitement: ᴥ traitement à débuter en cours de grossesse si femme VIH+ (R Morlat 2013: généralisation trithérapie) ᴥ Patients traités ou nécessitant un traitement antirétroviral ᴥ molécules compatibles avec une grossesse ᴥ si introduction, s assurer de la tolérance et de l efficacité du traitement avant de débuter la grossesse ᴥ Patients traités mais résultats non optimaux (CV non contrôlée, CD4 < 200/mm3) : ᴥ évaluation causes de l échec ᴥ adaptation du traitement

33 Arrêté du 11 avril 2008: VIH Rapports sexuels protégés (même si hors AMP autorisés par l infectiologue) Suivi trimestriel de l infection pendant la durée de l AMP CD4> 200/mm 3 à 2 reprises dans les 6 mois précédant l AMP CV stable (delta <0,5 log) à 2 reprises dans les 6 mois précédant l AMP

34 Evaluation du sperme (homme VIH+) avril 2008 ARN VIH du plasma séminal > copies par ml: pas d AMP ARN VIH du plasma séminal détectable < copies par ml ( en 2001): recherche ARN VIH dans la fraction finale (ADN proviral). Celui-ci doit être indétectable ARN VIH du plasma séminal indétectable : pas de recherche systématique dans la fraction finale (Choix de la technique selon quantité d ARN du plasma séminal: supprimé / 2001)

35 Prise en charge clinique: homme VIH+ ᴥCondition de prise en charge clinique de l homme: ᴥSuivi TRIMESTRIEL et pas de pathologie grave évolutive. ᴥCD4>200/mm3 sur trois prélèvements espacés de 2 mois dans les 6 mois précédant l AMP, ᴥSi sujet traité : CV STABLE dans les 6 mois précédant l AMP ᴥCongélation de sperme (paillettes) ᴥSuivi pendant et après stimulation de la femme: ᴥSérologie VIH1 et 2 dans les 15 jours précédant l AMP ᴥSuivi sérologique VIH1 et 2 à 1, 3 et 6 mois après AMP et, SI GROSSESSE, en période périnatale. ᴥPas de suivi spécialisé de l enfant si la mère est séro - à l accouchement

36 Prise en charge clinique: femme VIH+ ᴥAprès auto-inséminations, si échecs, ou non si infertilité tubaire ou autre ᴥPrise en charge clinique : ᴥSuivi TRIMESTRIEL et pas de pathologie grave évolutive. ᴥCD4>200/mm3 sur deux prélèvements espacés de 3 mois dans les 6 mois précédant l AMP ᴥSi sujet traité : 3 CV STABLES dans les 6 mois précédant l AMP. ᴥPendant et après stimulation: ᴥSérologie VIH1 et 2 dans les 15 jours précédant l AMP du conjoint ᴥSuivi obstétrical pluridisciplinaire et suivi spécialisé de l enfant

37 La place de l auto insémination ᴥSeule la patiente est VIH+ ᴥAprès accord de l infectiologue ᴥMéthode : ᴥRécupération du sperme : ᴥsoit après un rapport protégé ᴥsoit dans un réceptacle ᴥPrélèvement du sperme (seringue 20 ml) ᴥDépôts au fond du vagin ᴥExplication des bases de la physiologie du cycle menstruel (+/- courbe ménothermique ou bandelettes urinaires détectant l ovulation) ᴥAttention à ne pas perdre de temps si risque d infertilité autre ou âge (chute réserve ovarienne)

38 Dans tous les cas ᴥPropositions alternatives sans risque (adoption, inséminations avec sperme de donneur) ᴥEngagement du couple à une sexualité protégée pendant le temps des traitements ᴥRecommandation d un accompagnement psychologique ᴥCertains infectiologues préconisent la procréation naturelle si CV indétectable chez l homme infecté ou séroconcordants ᴥ approche NON parfaitement évaluée ᴥ «cela ne constitue pas une alternative validée à l AMP pour la prévention des risques de transmission sexuelle» (Rapport Yéni) ᴥ Beaucoup plus ouverte dans le rapport Morlat

39 Formulaire VIH A remplir par l infectiologue Avec les résultats des derniers CV et CD4 Accompagné d un courrier informatif de la situation : visibilité sur au moins 6 derniers mois Disponible sur le site

40 Projet AMP SITUATION MEDICALE Date : Nom et prénom : Etiquette NIP : Sexe : Masculin : Féminin : Date de naissance :. age :.. Situation familiale : marié concubinage - enfants : oui non des enfants : pos nég - statut VIH Maladie VIH Mode(s) de contamination : homosexuel toxico IV hémophilie AES hétérosexuel transfusion indéterminé autres, à préciser. Suivi médical régulier : Si oui, - depuis : {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) - par Dr.. Hôpital :.. Compliance au traitement : oui non pas d information Les CD4 ont-ils été inférieurs à 200/mm3 : oui non pas d information Si oui, Valeur date Nadir {_}{_}{_} {_}{_}{_}{_} (2) Groupe CDC actuel : Infections opportunistes : Dates : {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) Traitement antirétroviral : oui non Si oui : Date du 1er traitement : {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) Date de la 1ère trithérapie : {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) Traitements successifs : 1).. {_}{_}{_}{_} (1) {_}{_} motif du changement :.. 2).. {_}{_}{_}{_} (1) {_}{_} motif du changement :..

41 Traitement actuel : depuis {_}{_} {_}{_}{_}{_} Pause thérapeutique programmée : oui non Pause thérapeutique actuelle depuis {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) Génotype disponible : oui non pas d information Statut immunologique et virologique dans les 6 mois précédents au moins CD4 : 1) {_}{_}{_}{_} / mm3 Date : {_}{_} {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) 2) {_}{_}{_}{_} / mm3 Date : {_}{_} {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) 3) {_}{_}{_}{_} / mm3 Date : {_}{_} {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) Charge Virale plasmatique : 1) {_}{_}{_}{_} copies ARN VIH / ml Date : {_}{_} {_}{_} {_}{_}{_}{_} 2) {_}{_}{_}{_} copies ARN VIH / ml Date : {_}{_} {_}{_} {_}{_}{_}{_} 3) {_}{_}{_}{_} copies ARN VIH / ml Date : {_}{_} {_}{_} {_}{_}{_}{_} Autres pathologies : sérologies VHC, VHB, syphilis de moins d un an ; exploration hépatique récente Co-infection par le VHC : oui non pas d information Si oui, PCR : positive négative pas d information Charge virale quantitative : {_}{_}{_}{_}{_}{_}{_} copies / ml - date {_}{_} {_}{_}{_}{_} Génotype :. Ponction biopsie hépatique / Fibrotest : oui non pas d information Si oui : date {_}{_} {_}{_}{_}{_} (1) score : Traitement : oui non Si oui, lequel : date début : {_}{_} {_}{_}{_}{_} date arrêt : {_}{_} {_}{_}{_}{_} Résultat :

42 Co-infection par le VHB : oui non pas d information - Ag HBs positif oui non * si oui Ag Hbe positif oui non - Anticorps anti-hbc positifs : oui non - Anticorps anti-hbs positifs : oui non - ADN HBV détectable : oui non nombre de copies / ml : {_}{_}{_} {_}{_}{_} - Ac anti-delta totaux : oui non - traitement : oui non Sérologies Syphilis : TPHA : positif négatif VDRL : positif négatif Si sérologies positives, traitement : oui non Toxicomanie active : oui non Si non, traitement substitutif : oui non Maladie évolutive ou incurable autre que le VIH au moment de la consultation : oui non si oui, précisez :. Traitements en cours :.. Avis Votre avis vis à vis d un projet parental : favorable : défavorable :

43 Résultats de l AMP dans le circuit viral

44 Résultats IIU pour VHB et VHC ABM 2005: décevants Résultats 2003 et 2004 IIU couple dont l'un des partenaire est VHC avec ou sans co-infection par VHB IIU(n) grossesses évolutives (n) 4 6 enfants nés (n) 4 7 Enfants nés/tentative (%)

45 Explications possibles des résultats Rôle probable des virus : Intégration du VHB dans le génome Ali BA et al, 2006 rôle sur la mobilité spermatique du VHB Moretti E et al, 2008 // Augmentation des mauvaise réponse des patientes VHC+ en FIV-ICSI Englert Y et al, 2007

46 Activité «risque viral» en France 2011 (rapport ABM): VHC et VHB En 2011, tentatives ont été réalisées pour traiter l infertilité de couples dont l un des membres est atteint du VHC et ou du VHB. Dans ce contexte, 161 enfants sont nés (13,2%/tentative, 93% uniques) La prise en charge des couples en contexte viral (VIH, VHC, VHB) est de plus en plus orientée vers des couples infertiles vrais.

47 RESULTATS BICHAT 2011: NS FIV/ICSI/IMSI à risque viral (32%) (36% en 2010) FIV/ICSI/IMSI sans risque viral (68%) (64% en 2010) Age moyen femme Ponctions (n) Transferts (n) 140 (83.8%) 290 (82.9%) Abs de transfert (n) 27 (16.2%) 60 (17.1%) Grossesses (hcg+) (n) Grossesses cliniques (n) FCS (n) 3 22 GEU (n) 3 2 Gross bioch (n) 4 6 Gr. / Po (%) 28.7% 31.1% Gr. / Tr (%) 34.3% 37.6% * Absence de résultat bhcg : 4 17

48 Répartition du RISQUE VIRAL 2011 % 39% HIF 24% HIH VIH 37% mixtes 37% HBF VHC 32% VHB % HBH 7% mixtes 6% 62% 20% HCF Répartition du risque viral % HCH 2012 VBH VHC VIH 43% % % 44%

49 RESULTATS selon les virus VBH VHC VIH Ponctions (n) Transferts (n) Tr / Po (%) 82.5% 80.0% 87.0% Abs transfert (n) 18 (17.5%) 2 (20.0%) 7 (13.0%) Grossesses hcg+ (n) Gross cliniques (n) FCS (n) GEU (n) Grossesse bioch (n) Gr. / Po (%) 29.1% 40.0% 25.9% Gr. / Tr (%) 35.3% 50.0% 29.8% Absence de résultat bhcg 3 1 1

50 Activité «risque viral» en France 2011 (rapport ABM): VIH 983 tentatives réalisées en 2011, l activité d AMP pour les patients infectés par le VIH est stable depuis ,7% des tentatives d AMP intraconjugales Au total, 115 enfants sont nés suite à une AMP 15,3% si homme VIH+ (93% uniques) 7,6% si femme VIH+ (94% uniques) Aucun enfant issu de ces tentatives n a été contaminé

51 Résultats femmes VIH+ Etude cas contrôle Stora & al, ESHRE 2013, 82 patientes VIH+ Population témoin: 82 femmes séronégatives de la cohorte AMP Critères d appariement: Age Infertilité primaire ou secondaire Indication Technique(IVF, ICSI) Rang(1-2) et (3 &+) 51

52 Résultats: taux de grossesses significativement bas HIV Control p Transfer rate/cycle (%) 84.1 (69/82) 93.9 (77/82) p.05 Clinical pregnancy rate/cycle (%) Clinical pregnancy rate/transfer (%) p p<.01 Implantation rate (%) p<.02 Live birth rate/transfer (%) p<.02 52

53 Résultats VIH+ dans la littérature Données de 8 études Toutes concordantes: % de grossesses et d accouchements inférieurs Santulli : couples séro-concordants Santulli Fertil Steril 2011 Coll : Taux de succès bas chez femmes VIH+, mais rétablis à la normale en cas de don d ovocytes ++ Coll AIDS

54 Explications possibles des résultats Délai de prise en charge après Autoinsémination Pathologies infectieuses Effets négatifs des antirétroviraux déplétion en ADN mitochondrial des ovocytes (n=16+19) patientes traitées Lopez S et al, 2008, Coll AIDS 2006 Effets négatifs de la diminution des CD4 Loko Ma et al, 2005 Réponse à la stimulation ovarienne Martinet V et al, 2008 (id) Terriou P e al, 2006 (inférieure) Englert 2007: inférieure

55 Données de la stimulation NS HIV Control P values Protocol* (n) 54/17/11 52/15/15 ns Days of stimulation (N) Total dose of gonadotrophins (UI) E2 serum level at trigger day (pg/ml) Matures follicles 15mm (N) 10,5 10,6 0, , ,13 7,4 7,0 0,47 55 No significant difference between 2 groups

56 Résultats: données de la tentative NS HIV Control P (t test) Oocytes (N) 9,4 8,4 0,21 Mature oocytes (N) Fertilization rate (%) Transferred embryos (N) Frozen embryos (N) 8 7,3 0, ,8 0,06 1,3 1,5 0,11 1,8 1,7 0,63 56

57 Résultats: données de la tentative HIV Control P (t test) Oocytes (N) 9,4 8,4 0,21 Mature oocytes (N) Fertilization rate (%) Transferred embryos (N) Frozen embryos (N) 8 7,3 0, ,8 0,06 1,3 1,5 0,11 1,8 1,7 0,63 57 rate

58 Impact du traitement antirétroviral Femmes non-traitées: meilleur état général? IVF results HIV positive under treatment (n=67) HIV positive without treatment (n=15) Transfer rate/cycle (%) ns Clinical pregnancy rate/cycle (%) ns p Clinical pregnancy rate/transfer (%) p<.005 Implantation rate (%) p<0.005 Live birth rate/transfer (%) 6.4% 31.3% ns

59 Spécificité de l AMP en risque viral et problématiques éthiques

60 Spécificité de l AMP en risque viral et problématiques éthiques Situations socio-économiques plus souvent précaires (notamment si VIH), la maladie générant une difficulté d insertion professionnelle Projet d enfant marqué par le désir de revanche sur la maladie ou de défense contre la discrimination qu elle suscite (double: stérilité et maladie virale) Environnement social peu soutenant

61 Spécificité de l AMP en risque viral et problématiques éthiques Décisions médicales conditionnées par de multiples craintes Conduites à risque des couples si refus de prise en charge L argument de l intérêt de l enfant conçu dans un foyer marqué par la maladie, de la responsabilité vis-à- vis de celui-ci Réprobation ubiquitaire: laxisme-inconscience (pédiatres), ou accusation de conduite discriminante (abus de pouvoir médical) si refus Inégalité d accès à ces prises en charge spécifique

62 Répartition des centres français: difficultés d accès pour les couples (VIH) Rapport ABM 2011

63 Répartition des centres français: difficultés d accès pour les couples (VHB-VHC) Rapport ABM 2011

64 L impact du contexte viral sur l activité d un centre Offrir à des personnes infectées par les virus et de maladie stable la possibilité d être parents sans surrisque ++ Activité chronophage (staffs spécifiques, consultations «doubles» et répétés, récupération d examens répétés, courriers de validation, finalisation de dossiers. Rapport temps de mise en œuvre/activité chiffrée bas

65 MERCI

66 Centre AMP pluridisciplinaire de Bichat MERCI Unité clinique S. Epelboin S. Falcone C. Gout S. Gricourt V. Kahn. N. de Medeiros AL. Margulies C. Yazbeck D LUTON Unité biologique A. Bennamar B. M. Lemoine C. C. Patrat D. MA. Llabador SMIT Infectiologue S. Matheron Hépatologue A. Gervais Virologue F. Damond C. Larrouy Psychologue C. Sirdey