INTRODUCTION. Docteur G. LAMBERT de CURSAY, Président du C.L.U.D. Page 63. Page 1

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1 6) Gaz analgésique : SPÉCIALITÉ : ENTONOX : Mélange Equi-moléculaire O2 et Protoxyde d Azote ( MEOPA) INDICATIONS : Diminution de la composante anxieuse de la douleur chez l enfant ou l adulte ("décontractant") en complément d une anesthésie locale ou d une thérapeutique antalgique pour un geste de courte durée (PL, petite chirurgie, accouchement, endoscopie, soins dentaires, ). CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES : HTIC ; Altération de l état de conscience ; Pneumothorax ; Bulle d emphysème ; Embolie graisseuse ; Accident de plongée ; Facture os de la face. CONTRE-INDICATIONS RELATIVES : Grossesse ; Pneumopathie. UTILISATION : Gaz inhalé, indolore, incolore, non inflammable. Inhalation pendant au moins 3 minutes à l aide d un masque avant le geste puis poursuivre pendant la durée du geste. Durée maximum : de 20 à 30 minutes. Le patient reste conscient tout le temps. Le jeûne n est pas nécessaire. EFFETS INDÉSIRABLES : Rares, réversibles quelques minutes après l arrêt de l inhalation : modifications sensorielles (impressions de sons éloignés, vision floue, paresthésies du visage, chaleur ), rire, excitation, céphalée bénigne. TOXICITÉ : Aucune toxicité du produit n a été décrite dans les conditions normales d utilisation. INTRODUCTION La volonté de prendre en charge les douleurs des malades hospitalisés prend au fil des années une place de plus en plus importante. En même temps que la douleur est souvent le maître symptôme qui permet d orienter le diagnostic et de traiter sa cause, elle est aussi une manifestation pénible et qui, à ce titre, réclame une intervention thérapeutique pour ellemême. Le Comité de Lutte contre la Douleur du Centre Hospitalier, conscient de la nécessité d une action transversale dans l établissement, s est donc attelé à rassembler les outils permettant de faciliter la prescription, l application et la surveillance des traitements antalgiques. La première étape de cette action institutionnelle est le présent ouvrage récapitulant les différents médicaments à notre disposition dans l établissement. Il sera complété dans un avenir proche par un livret des protocoles qui réunira, par pathologies, les conduites à tenir en matière d antalgie. Ce livret des antalgiques ne donne que des indications thérapeutiques, ne se substituant en aucun cas aux mentions légales relatives au médicament et rapportées dans les dictionnaires thérapeutiques officiels. Au gré de l évolution pharmaceutique, ce livret évoluera sous forme de mise à jour grâce, entre autre, aux commentaires que les différents lecteurs voudront bien adresser au C.L.U.D. Bonne antalgie. Docteur G. LAMBERT de CURSAY, Président du C.L.U.D. Page 63 Page 1

2 LES PALIERS DE L O.M.S. PALIER I Non opiacés +/- adjuvants Paracétamol Aspirine AINS PALIER II PALIER III Opiacés forts +/- adjuvants Morphine Fentanyl Hydromorphone Opiacés faibles +/- adjuvants Dextropropoxyphène Codéïne Tramadol INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Très nombreuses (cf VIDAL) car la Carbamazépine est un inducteur enzymatique mais surtout avec : Contraceptifs oraux (diminution de l efficacité du contraceptif) ; Dextroproxyphène (potentialisation de la Carbamazépine) ; Clozapine (majoration des effets hématologiques graves) - Réservée aux services hospitaliers psychiatriques - ; Isoniazide (potentialisation de la Carbamazépine) ; Lithium (risque de neurotoxicité) ; Certains macrolides (potentialisation de la Carbamazépine) ; Alcool. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité au produit ; Bloc auriculo-ventriculaire ; Antécédents d hypoplasie médullaire ; Allaitement ; Porphyrie aiguë intermittente. CONSEILS : Réaliser un bilan hépatique et un hémogramme préalables au traitement puis réguliers ; Contrôler la Carbamazépinémie (normale : 4 à 12 mg/l) ; Somnolence, étourdissements ; Prise sans alcool ; Éviter si grossesse ou allaitement ; Prudence chez les sujets âgés, insuffisants hépatiques et/ou insuffisants rénaux ; Posologie progressive ; Pas d arrêt brutal du traitement. c) NEURONTION (Gabapentine): Gélules et 400 mg. 600 mg par jour le 1 er jour puis 900 à 1200 mg (par paliers de 300 mg/jour) en 2 à 3 prises/j. Convulsions, somnolence, vertiges, ataxie ; Asthénie, céphalée ; Nausées, vomissements. Page 3 Page 61

3 2) Les anti-dépresseurs Imipraminiques : Les produits les plus utilisés sont l ANAFRANIL comprimés à 10, 25, 75 mg, ampoules injectables à 25 mg pour 2 ml, le LAROXYL comprimés à 25 et 50 mg, gouttes buvables à 4 %, ampoules injectables à 50 mg pour 2 ml. Ils sont indiqués dans les douleurs neurogènes, qu il y ait ou non un état dépressif sous-jacent. Ils sont utilisés en général par voie orale à doses progressivement croissantes. Leur utilisation est souvent limitée par l apparition d effets secondaires de type somnolence, troubles digestifs, sécheresse muqueuse, prise pondérale 3) Hypnotiques injectables : Le Midazolam (HYPNOVEL) : ampoules de 5 mg/ml et 5 mg/5 ml est indiquée dans les prémédications anesthésiques, les sédations pour actes douloureux et l anesthésie ambulatoire. Il est très souvent utilisé en tant qu anxiolytique en fin de vie en association avec les produits morphiniques par voie IV lente, intra rectale ou sous-cutanée. IVD : Réservé à l usage anesthésique débuter par une posologie de 0,1 mg/kg IV, délai d action 3 minutes. IR et sub-lingual (+ sucre) : 0,3 mg/kg, délai 10 à 15 minutes. En administration continue avec la Morphine IV ou SC: 5 à 20 mg/24 heures ( utilisable aussi chez l enfant). À fortes doses risques d apnée et d hypotension, réversible par le Flumazénil ( ANEXATE). SURDOSAGE : protocole ANEXATE Préparation : Ampoule de 0,5 mg/5 ml diluée avec 5 ml de sérum physiologique pour obtenir une solution à 0,05 mg/ml. PALIERS DE L O.M.S Antalgiques de niveau II (opioïdes faibles-agonistes purs) Espèces chimiques disponibles : 1) Dextropropoxyphène dextropropoxyphène seul, ANTALVIC* dextropropoxyphène + paracétamol : - DI-ANTALVIC* - DIALGIREX*, dextropropoxyphène + paracétamol + caféine, PROPOFAN* 2) Codéïne : codéine seule (dihydrocodéine), DICODIN LP* codéine + paracétamol : - EFFERALGAN CODEINE* - DAFALGAN CODEINE* - CODOLIPRANE* codéine + paracétamol + acide acétylsalicylique : - NOVACETOL* - VEGADEINE* codéine + paracétamol + belladone + caféïne : - GELUMALINE* - SUPPOMALINE* codéine + acide acétylsalicylique, COMPRALGYL* 3) Chlorydrate de tramadol : TOPALGIC* ZAMUDOL* CONTRAMAL* ZAMULGIC* PREDALGIC* 4) Extrait d opium :. Belladone +paracétamol + cafeïne : LAMALINE* Page 59 Page 5

4 CHAPITRE I : PARACÉTAMOL SPÉCIALITÉS : voir tableaux pages suivantes. ACTION : analgésique, anti-pyrétique. Doses maximales : Adultes : 4 g/24 heures ; Enfants : 60 mg/kg/24 heures 15 mg/kg toutes les 6 heures. Personnes âgées : demi-dose adulte jusqu à éventuellement 3 g/24 heures ; Insuffisance rénale (dialysés compris) : 4 g/ 24 heures. Pas de toxicité digestive ; Effets indésirables rares (cf. contre-indications) ; Certaines céphalées sont dues à la prise chronique de Paracétamol (souvent associé avec la caféine). INTERACTIONS : nulles. SURDOSAGE : PALIER I Risque de cytolyses hépatiques au-delà de certaines doses : Adultes = 10 g/24 heures ; Enfants: à partir de 100 à 150 mg/kg/prise. Surdosage traité par N-ACETYL CYSTEINE par voie orale ou IV. B) MYORELAXANTS : Tétrazépam (MYOLASTAN). ACTIONS : Anxiolytique sédatif, anti-convulsivant, myorelaxant. 25 mg (½ comprimé) le soir au début jusqu à 100 mg par jour en 2 à 3 prises ultérieurement. Asthénie, somnolence, hypotonie musculaire. CONTRE-INDICATIONS : Alcool. Autres dépresseurs du SNC. CONTRE-INDICATIONS : Hyper sensibilité aux benzodiazépines. Petit enfant. Grossesse. Insuffisance respiratoire sévère. C) CORTICOÏDES DE SYNTHÈSE ANTI-INFLAMMATOIRES : Voie orale : - Prednisone, Prednisolone (CORTANCYL, SOLUPRED). - Méthylprednisolone (MEDROL). Voie injectable : - Méthylprednisolone (SOLUMEDROL) ACTIONS : Anti-inflammatoire stéroïdien, anti-oedémateux de synthèse. INDICATION : Co-analgésique dans les phénomènes de compressions nerveuses d origine tumorale ou traumatique. Rétention hydrosodée. Hypokaliémie. Hyperglycémie et augmentation du catabolisme protéique. Insuffisance cortico-surrénalienne secondaire. Ulcère gastro-duodénal. Page 7 Page 57

5 Gélules 500 mg Comprimés 500 et 1 g Comprimés effervescents 500 mg et 1 g+ Na Sachets 500 mg 1 à 2 gélules toutes les 4 à 6 heures jusqu à 8/jour. 500 mg à 1 g toutes les 4 à 6 heures jusqu à 4 g /jour. 1 à 2 comprimés toutes les 4 à 6 heures jusqu à 8/jour. 1 à 2 sachets toutes les 4 à 6 heures jusqu à 8/jour. Suppositoires 1 g 1 à 3 suppositoires par jour. Injectable IV stricte 1 g de paracétamol 1 g toutes les 4 heures jusqu à 4 g par jour en perfusion sur 15 minutes minimum. Dafalgan Efferalgan Doliprane Perfalgan SPÉCIALITÉS FORMES DOSAGES POSOLOGIES CHAPITRE I : ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 15 ANS : PARACÉTAMOL MODE D ADMINISTRATION DE LA VOIE INJECTABLE INTRAVEINEUSE : Éviter de co-perfuser avec d autres substances actives. Adultes = Minimum sur 15 mn en perfusette ; Enfants de moins de 15 ans = Minimum sur 30 mn en perfusette. En traitement d attaque, on peut totaliser 2 g en 2 heures. CHAPITRE VI : COANALGÉSIQUES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS A) ANTISPASMODIQUES : indiqués dans les spasmes viscéraux du tube digestif et des voies biliaires, les coliques néphrétiques, les spasmes d origine utérine. 1) Antispasmodiques musculotropes : Phloroglucinol (SPASFON) : - Comprimés à 80 mg : 4 à 6 comprimés par jour. - Suppositoires à 150 mg : 2 à 3 suppositoires par jour. - Ampoules injectables 40 mg pour 4 ml : Adultes : 1 à 3 ampoules en IM ou IV très lente ou continue par jour. Enfants : 1 /2 à 1 ampoule en IV lente à répéter si besoin. SPASFON LYOC : 2 lyocs 2 à 3 fois par jour chez l adulte, 1 lyoc 2 à 4 fois par jour chez l enfant. Trimébutine (DÉBRIDAT) : - Comprimés à 100 mg : Adultes : 1 comprimé 3 fois par jour. - Suspension buvable : Enfants et nourrissons : 1 dose/kg 2 à 3 fois par jour. - Ampoules injectables 50 mg pour 5 ml : Adultes : 2 à 6 ampoules par jour en IV lente ou perfusion. Enfants : 2 à 3 ampoules par jour en IV lente ou perfusion. REMARQUES : L injection IV doit toujours être lente, voire continue en perfusion. Page 55 Page 9

6 ACTION : CHAPITRE II : ASPIRINE ET DÉRIVÉS SALICYLES SPÉCIALITÉS : voir tableaux pages suivantes. Analgésique, anti-pyrétique de seconde intention jusqu à 3 g par 24 heures ou 60 mg/ Kg par 24 heures. Anti-inflammatoire et uricosurique à fortes doses 4 à 6 g par jour (adulte). Anti-agrégant plaquettaire à dose faible de 75 à 300 mg (adulte). POSOLOGIE (à titre antalgique) : Adultes : 0.5 à 1 g/prise - 3 g/24 heures ; Enfants : 50 mg/kg/24 heures en 4 à 6 prises ; Sujets âgés : contre-indiqué ; Insuffisance rénale (dialysés compris) : contreindiqué (sauf péricardite 1 g par jour). Troubles digestifs : ulcères gastriques, hémorragies digestives objectives ou occultes ; Réactions allergiques : œdème, urticaire, asthme ; Syndrome hémorragique (avec allongement du temps de saignement rémanent pendant 4 à 8 jours) ; Acouphènes ; Encéphalopathie (syndrome de Reye). SPÉCIALITÉ : CHAPITRE III : PRÉVENTION DE L ULCÈRE GASTRO- DUODÉNAL INDUIT PAR LES AINS ET L ASPIRINE Traitement préventif des lésions gastriques ou duodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens autres que les Coxibs chez les patients à risque (après 65 ans, antécédents d ulcère gastro-duodénal ou d intolérance aux antiinflammatoires) pour lesquels un traitement anti-inflammatoire court ou prolongé est indispensable. Inhibiteurs de la pompe à protons : OMÉPRAZOLE (MOPRAL, ZOLTUM) : gélules à 20 mg ; OU LANZOPRAZOLE (LANZOR, OGAST) : gélules à 15 mg. OU ESOMEPRAZOLE ( INEXIUM) : gélules à 20 mg 1 gélule par jour. I ADULTES : Page 11 Page 53

7 Enfant de moins de 6 mois à 15 ans : 20 à 30 mg/kg jour en 3 à 4 prises espacées de 4 à 6 heures. 100 mg pour 50 ml Suspension buvable IBUPROFÈNE Page 51 Enfants de 30 mois à 15 ans : 1 suppositoire pour 10 Kg par jour, dose maximale de 3 par jour. Nourrisson de 6 à 30 mois : 1/2 suppositoire 2 fois par jour pendant 5 jours maximum. Chez le grand enfant, 20 à 30 mg/kg jour en 3 à 4 prises. NIFLURIL Suppositoires 400 mg Comprimés 200 mg Acide niflumique MOLÉCULES SPÉCIALITÉS FORMES DOSAGES POSOLOGIES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS : ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 10 ANS (sauf dosage 1 g) SPÉCIALITÉS FORMES DOSAGES POSOLOGIES Sachets 500 mg 1 sachet toutes les 4 heures jusqu à 4 à 6 par jour. ASPIRINE ET DÉRIVÉS SALICYLES ASPÉGIC Sachets 1 g 1 sachet toutes les 8 heures jusqu à 2 à 3 par jour. CHAPITRE II : Injectable (I.M. - I.V.) 500 mg pour 5 ml Injectable (I.M. - I.V.) 1 g pour 5 ml 1 flacon toutes les 4 heures jusqu à 2 par jour. 1 à 2 flacons par 4 heures jusqu à 4 à 6 par jour. Aspirine UPSA vitaminée C Comprimés effervescents sécables tamponnés 330 mg ASS + vitamine C 200 mg (Na) Adultes : 1 à 2 comprimés toutes les 4 à 6 heures jusqu à 7 à 9 par jour. Enfants de + de 10 ans : 1 comprimé toutes les 4 heures jusqu à 4 à 6 par jour. Page 13

8 ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 15 ANS ET PERSONNES ÂGÉES : MOLÉCULES SPÉCIALITÉS FORMES DOSAGES POSOLOGIES Gélules à libération immédiate 50 mg/dose 150 à 300 mg par jour en 2 à 3 prises. Réduction des posologies de 50 % chez la personne âgée et chez l insuffisant rénal (clairance de créatinine >30 ml/mn). Comprimés à libération prolongée 200 mg L.P. 1 comprimé par jour en une prise. Déconseillé chez l insuffisant rénal et la personne âgée. CHAPITRE I : ANTI- INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS Kétoprophène PROFÉNID Soluté injectable 100 mg I.V. Suppositoire 100 mg 100 à 300 mg par jour en perfusette sur 15 mn ou en continu à l abri de la lumière sur seringue électrique. Réduire la posologie de moitié chez la personne âgée et l insuffisant rénal (clairance de créatinine>30 ml/ mn). 1 à 2 par jour (réduire la posologie de 50% chez la personne âgée et l insuffisant rénal). Diclofénac VOLTARÈNE Comprimés à libération immédiate Comprimés à libération prolongée 25 mg et 50 mg 75 et 100 mg L.P. Injectables I.M. 75 mg 75 à 150 mg par jour en 2 à 3 prises au cours des repas, à réduire de moitié chez la personne âgée ou l insuffisant rénal (clairance de créatinine>30 ml/mn). 1 à 2 par jour en une prise au cours d un repas, déconseillé chez la personne âgée ou l insuffisant rénal. 1 ampoule par jour pendant 2 jours puis relais par voie orale si possible ( : contient des sulfides). CHAPITRE III : FLOCTAFÉNINE SPÉCIALITÉ : IDARAC comprimés à 200 mg. ACTION : antalgique non anti-pyrétique, non anti-inflammatoire. 3 à 4 comprimés par jour ; 2 comprimés d emblée si douleur aiguë. notion de sensibilisation Réactions allergiques rares possibles, choc anaphylactique. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Bêta-bloquants (en cas de choc ou d hypotension à la Floctafénine) : réduction des réactions cardio-vasculaires de compensation par les bêta-bloquants. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité au produit ; Cardiopathie ischémique ; Insuffisance cardiaque sévère ; Grossesse, allaitement ; Traitement par bêta-bloquants (CI stricte). SURDOSAGE : Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, épigastralgies. Page 15 Page 49

9 ANTI-INFLAMMATOIRES CO- ANALGÉSIQUES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS CHAPITRE I : ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS SPÉCIALITÉS : voir tableaux pages suivantes. ACTION : Anti-agrégant plaquettaire (sauf Coxibs). Anti-pyrétique à dose faible. Anti-inflammatoire à dose plus élevée. Dépend de la spécialité utilisée, de l âge, de la fonction rénale (voir tableaux pages suivantes). Troubles digestifs : épigastralgies, nausées, vomissements, dyspepsie, troubles du transit colique (diarrhées) ; Hémorragies digestives, ulcères gastro-duodénaux ; Troubles cutanés : éruptions ; Troubles sensoriels : céphalées, acouphènes, sensations vertigineuses. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Autres AINS et salicylés : augmentation des risques digestifs ; Traitements anti-coagulants : AVK, Héparine (augmentation du risque hémorragique) ; Traitements anti-agrégants : augmentation du risque hémorragique ; Lithium : diminution de l excrétion rénale du Lithium et augmentation de la lithémie avec risque de toxicité ; Traitement anti-diabétique : sulfamide hypoglycémiant (augmentation de l effet hypoglycémiant). CHAPITRE IV : NÉFOPAM SPÉCIALITÉ : ACUPAN ampoule injectable 20 mg pour 2 ml. ACTION : analgésique central non morphinique. Adultes : 1 ampoule par voie I.M. ou I.V. lente toutes les 4 à 6 heures si besoin, dose maximale 120 mg/ 24 heures (soit 6 ampoules par 24 heures). Somnolence ; Sueurs ; Nausées ; Effets atropiniques ; Vertiges. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Effets additifs avec les autres anti-cholinergiques. CONTRE-INDICATIONS : Enfants de moins de 15 ans ; Antécédents convulsifs ; Glaucomes ; Obstacles urèthro-prostatiques. Page 47 Page 17

10 PALIER II Utilisé en 2 ème intention (stratégie de l OMS EVA 4 à 7) CHAPITRE I : CODÉÏNE SPÉCIALITÉS : voir tableau page suivante. ACTION : antalgique opioïde le plus souvent associé au Paracétamol, antalgique périphérique anti-pyrétique. Durée d action = 4 heures pour la codéine. Doses maximales : Adultes : 180 mg/jour ; Enfants : 6 mg/kg/jour sans dépasser 1 mg/kg par prise ; Chez le sujet âgé, diminuer la posologie initiale de moitié par rapport à la posologie recommandée et l augmenter éventuellement secondairement en fonction de la tolérance et des besoins. SURDOSAGE : Confer protocole Naloxone en tête de chapitre. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Incompatible avec les agonistes-antagonistes morphiniques (Buprénorphine, Nalbuphine) et avec les IMAO ; Alcool ; Déconseillé avec l alcool et les dépresseurs du système nerveux central. REMARQUES : Déconseillé avant 15 ans, contre-indiqué avant 7 ans. Réduire les posologies chez le sujet âgé et l insuffisant rénal et hépatique. Augmenter la posologie par paliers de 24 à 48 heures. Avaler les gélules sans les mâcher. Le plus souvent utilisé dans les douleurs cancéreuses en protocole de rotation des opioïdes. Faible dépression respiratoire ; Peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques ; Constipation, nausées et vomissements ; Vertiges, céphalées ; Celle du Paracétamol pour les formes associées. Page 19 Page 45

11 ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 15 ANS : SPÉCIALITÉS FORMES DOSAGES POSOLOGIES Chez l adulte : 1 à 2 comprimés 1 à 3 fois par jour. Chez l enfant : CHAPITRE I : CODÉÏNE Efferalgan codéine Comprimés effervescents (contient du sodium) Codéine 30 mg Paracétamol 500 mg De 45 à 50 Kg : 1 comprimé toutes les 4 heures. De 15 à 22 Kg : 1 /2 comprimé toutes les 6 heures. De 23 à 30 Kg : 1 /2 comprimé toutes les 4 heures. De 31 à 44 Kg : 1 comprimé toutes les 6 heures. Codenfan Sirop (flacon de 200 ml) 1 mg/ml, pipette graduée de 1 à 15 mg Réservé à l enfant à partir d 1 an, 6 mg/kg par jour en 4 à 6 prises, soit 0.5 à 1 ml/kg par prise toutes les 4 à 6 heures. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Buprénorphine, Nalbuphine : risque de sevrage par diminution de l effet antalgique ; Alcool ; Autres dépresseurs du système nerveux central (majoration de la dépression centrale). CONTRE-INDICATIONS : Association à tout agonistes-antagonistes morphiniques (NUBAIN) et agonistes partiels (TEMGESIC) ; Insuffisance respiratoire non stabilisée ; Douleurs aiguës ; Hyper sensibilité au FENTANYL ou aux autres dispositifs trans-cutanés ; Allaitement ; Enfants de moins de 15 ans. PRÉCAUTIONS D EMPLOI : Chez le sujet âgé, prescription et augmentation éventuelle des posologies prudentes compte tenu du risque de troubles neurologiques centraux ; En cas de fièvre, les concentrations plasmatiques peuvent augmenter par diffusion trans-cutanée excessive ; Prévenir la constipation ; Ne pas exposer le dispositif à la chaleur (eau chaude, bouillotte, ) ; Sportif : DUROGESIC induit une réaction positive aux tests de contrôle antidopage. Page 43 Page 21

12 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Antagoniste de la morphine (perte d efficacité). CONTRE-INDICATIONS : Hyper sensibilité aux principes actifs ; Allaitement (sauf nécessité stricte) ; Contre-indications relatives : grossesse (produit utilisable ponctuellement sur une période courte, à distance de l accouchement, en cas de stricte nécessité) ; Enfants avant 15 ans ; Prudence chez les toxicomanes. CHAPITRE IV : MORPHINOMIMÉTIQUE MAJEUR -FENTANYL- Dispositif trans-dermique. SPÉCIALITÉ : DUROGESIC ( 25 µg/heure, 50 µg/ heure, 75 µg/heure, 100 µg/heure). ACTION : Analgésique opioïde de synthèse. INDICATION : Traitement de seconde intention des douleurs chroniques d origine cancéreuse équilibrées par morphiniques mais mal tolérées ou rebelles aux autres morphiniques classiques. CONSEILS : Risques de nausées et de dyspepsie ; Éviter de dépasser les doses thérapeutiques et un traitement supérieur à 10 jours sous forme de suppositoire (risque d anorectite) ; Prise sans alcool ; Prudence chez les patients à tendance suicidaire traités par dépresseurs du SNC ; Diminuer la posologie d attaque de moitié chez les sujets âgés et/ou insuffisants rénaux ; Médicaments détournés par les héroïnomanes ; Risque de positivité au contrôle anti-dopage chez le sportif. 1 timbre tous les 3 jours initiale selon la titration préalable (tableau cidessous) En raison de l efficacité retardée de 24 h environ apès la pose du 1er timbre la coprescription d antalgiques (Paracétamol et Morphine) est souvent nécessaire ; La titration ultérieure permettra d ajuster la posologie de fentanyl tous les 3 jours. Pour exemple les interdoses d acti-skenan seront prortionnées aux doses equivalentes en morphine: 1/6ème de 25 µg/heure de fentanyl equivaut à 10 mg de morphine orale Dose de Morphine orale/24 h (Sulfate de Morphine mg/j) DUROGESIC Dose (µg/h) Page 23 Page 41

13 DOULEURS CHRONIQUES Possibilité de recourir à la morphine injectable continue IV ou SC : Utiliser les équivalences de posologie ORAL/ INJECTABLE classique (cf p. 36) ou le schéma des douleurs aiguës en cas de non utilisation préalable de morphiniques avec possibilité de 4 à 6 inter doses de 1/6 ème de la dose totale journalière. Voies péridurales, intrathécales et intraventriculaires : Ces voies sont utilisées lorsque les autres modes d administration entraînent des effets indésirables inacceptables, elles sont réservées aux centres spécialisés de traitement de la douleur. MODALITÉS D INJECTION SOUS-CUTANÉE DU CHLORHYDRATE DE MORPHINE : Cette voie peut-être maintenue pendant de longues périodes en injection continue. Technique : Prendre la même précaution d asepsie rigoureuse que pour les cathéters IV ; Utiliser un cathéter souple de petite dimension (22 G) ; Piquer en sous-cutané ; Retirer le mandrin métallique ; Fixer l embrase avec une bande adhésive transparente de préférence ; Raccorder l extrémité à la tubulure du système de perfusion ; Changer le cathéter souple 22 G tous les 5 jours ou plus fréquemment en cas de signe local d irritation (risque d abcès, intolérance du produit) ; Éviter de positionner le dispositif dans une masse adipeuse (risque de relargage). Nausées, vomissements, surtout forme gélule à 50 mg ; Sécheresse buccale, hypersudation ; Constipation en cas d usage prolongé et en l absence de prévention adéquate ; Pas de dépression respiratoire si respect de la posologie. Dans le cas contraire, possibilité d utiliser du Naloxone (NARCAN) ; Céphalées ; Somnolence, vertiges ; Rétention urinaire. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : IMAO : risque d apparition d un syndrome sérotoninergique ; Anti-dépresseur sérotoninergique pur ; Buprénorphine (TEMGESIC/SUBUTEX), Nalbuphine (NUBAIN) (blocage compétitif des récepteurs) ; Carbamazépine (TEGRETOL) et autres inducteurs enzymatiques (accélération du métabolisme du Tramadol) ; Neuroleptiques, anti-dépresseurs (majoration de la dépression centrale, risque de diminution du seuil épileptogène) ; Dérivés morphiniques anti-tussifs (risque de dépression respiratoire par effet synergique). Page 39 Page 25

14 1 à 2 gélules toutes les 4 heures jusqu à 10 par jour chez l adulte. SURDOSAGE : Lié au Paracétamol. CHAPITRE IV : MÉDICAMENT MORPHINIQUE FAIBLE CONTENANT PLUS DE 3 PRINCIPES ACTIFS Alternative aux autres palliers II SPÉCIALITÉS : LAMALINE gélules contenant : - Paracétamol 300 mg ; - Caféine 30 mg ; - Opium poudre 10 mg ; - Belladone poudre 10 mg. Risque d insomnie lié à la caféine ; Risques liés au Paracétamol ; Majoration d une tendance à la constipation (opium). CONTRE-INDICATIONS : Enfants de moins de 15 ans ; Hyper sensibilité à l un des composants ; Insuffisance hépato-cellulaire ; Agoniste antagoniste morphique ; Femme enceinte ou qui allaite. CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS D EMPLOI : Insuffisance respiratoire grave (baisser la posologie en cas d insuffisance respiratoire modérée) ; Insuffisance hépatique ; État convulsif ; Traumatisme et hypertension crâniens ; Intoxication alcoolique, delirium tremens ; Syndrome abdominal aigu d étiologie inconnue ; Enfant avant 30 mois : réservé aux services spécialisés ; Allaitement. CONSEILS : Risque de surdosage avec risque de dépendance psychique ou physique ou accoutumance ; Non toxicomanogène chez des patients néoplasiques et d autres sujets très algiques ; Utiliser avec prudence chez le sujet âgé et les enfants ; Risque de somnolence ; Prise sans alcool ; Prévenir de la constipation systématiquement (laxatifs) et les nausées (neuroleptiques à faible dose Halopéridol, antiémétiques classiques) ; Associer un anti-spasmodique dans les coliques hépatiques et néphrétiques ; Sevrage progressif ; Pratiquer une fenêtre thérapeutique de 15 jours après l arrêt des IMAO ; Grossesse: risque de dépression respiratoire chez le nouveau-né Réaction positive aux tests de contrôle antidopage. Page 27 Page 37

15 CHAPITRE III : MORPHINIQUE PUR -LA MORPHINE- EQUIVALENCES SELON LA VOIE D ADMINISTRATION ORALE S C I V PERI-DURALE INTRA-TECHALE 3 mg 1.5 mg 1 mg 0.3 à 0.15 mg à 0.06 mg PALIER III Utilisé seul ou associé au Paracétamol, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou aux co-analgésiques pour traiter des douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau II (stratégie de l OMS : EVA supérieure ou égale à 7). A) VOIE ORALE : Sulfate de morphine : SKENAN LP gélules 10, 30, 60, 100 mg ; ANTI-SKENAN gélules 5, 10, 20 mg. Chlorydrate de morphine : Sirop de morphine Aguettant 5 mg / ml B) VOIE PARENTÉRALE : Chlorydrate de morphine : - Ampoules de 10 mg pour 1 ml - Ampoules de 20 mg pour 1 ml - Ampoules de 100 mg pour 5 ml - Ampoules de 400 mg pour 10 ml Administration discontinue : - Sous cutanée toutes les 4 heures - Péridurale* - Intrathécale* - Intra-cérébroventriculaire* Administration continue : - Sous cutanée ou intraveineuse (Cf. modalités d injection ci-après) - Pousse seringue électrique - Pompe programmable - Perfuseur portable à usage unique Site d injection implanté particulier* (rachis, périnerveux, ). SURDOSAGE EN MORPHINIQUE / PROTOCOLE NALOXONE : La morphine est antagonisable par la Naloxone (NARCAN 0.4 mg/ml). Chez l adulte : 0.1 à 0.4 mg soit 1 /4 à 1 ampoule IV (SC, IM) suivie d injections de 0.1 mg toutes les minutes jusqu à levée de la dépression respiratoire, associée à la réanimation symptomatique. Chez l enfant : dilution d 1 ampoule dans 9 ml de SG 5 % (1 ml = 0.04 mg). Posologie 0.3 ml/kg IVL à renouveler jusqu à obtention du réveil. Il est possible de compléter l antagonisme par une perfusion continue IV de NARCAN en cas de dépression respiratoire prolongée. * Voies particulières réservées à certaines spécialités. Jamais en 1 ère intention Page 35 Page 29

16 CHAPITRE I : OPIACÉS AGONISTES ANTAGONISTES -NALBUPHINE- CHAPITRE II : AGONISTE PARTIEL -BUPRÉNORPHINE- SPÉCIALITÉ : NUBAIN 20 mg pour 2 ml. ACTION : Agoniste-antagoniste morphinique synthétique ; Effet plafond au-delà de 0.30 mg/kg ; Antagonise les opiacées (risque de syndrome de sevrage) ; Délai d action : 2 à 30 mn, durée de 3 à 6 heures. Adulte : 10 à 20 mg, soit 1/2 à 1 ampoule IV, IM ou SC toutes les 4 à 6 heures; dose maximale : 160 mg / 24h soit 8 ampoules /24h Enfant de plus de 18 mois : 0.2 mg/kg par prise, 4 à 6 prises /24h par voie IV ou intra-rectale Produit sédatif ; Troubles digestifs supérieurs, sensations vertigineuses. SURDOSAGE : Confer protocole Naloxone en tête de chapitre. SPÉCIALITÉ : TEMGESIC comprimés sublinguaux 0.2 mg, ampoules injectables 0.3 mg/ml. ACTION : Agoniste partiel (facteur limitant son utilisation hospitalière) ; Effet plafond au-delà de 1 mg per os en une prise et 0.6 mg en injection IM ; Délai d action : 10 à 45 mn, durée d action de 6 à 8 heures. Adultes : 1 à 2 comprimés jusqu à 3 fois par jour, dose maximale : 9 cp par jour ; Diminuer la posologie de moitié chez le sujet âgé de plus de 65 ans ; Enfants de 7 à 15 ans : 6 µg/kg par 24 heures (réservé aux services spécialisés). Somnolence, vertiges, sueurs ; Nausées et vomissements très fréquents. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : IMAO (collapsus, hyperthermie, coma) ; Autres morphiniques (synergie ou antagonisme) ; Dépresseur du SNC. Page 31 Page 33