Clinique et traitement. des troubles comportementaux

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1 Clinique et traitement des troubles comportementaux Capacité de Gériatrie IDF, 13 avril 2015

2 Objectifs pédagogiques Reconnaître les symptômes comportementaux Utiliser des outils d évaluation notamment le NPI Conduire une démarche diagnostique Guider les équipes soignante, Accompagner l entourage des patients, Utiliser toutes les ressources thérapeutiques possibles Développer des stratégies de prévention 2

3 6 Étapes pour être efficace 1. Distinguer les symptômes psychologiques et les symptômes comportementaux 2. Comprendre pourquoi un comportement devient un trouble du comportement 3. Décrire au quotidien les troubles du comportement d un patient 4. Comprendre au quotidien l origine des comportements troublants d un patient 5. Gérer au quotidien les troubles du comportement d un patient avant l utilisation des médicaments 6. Bien utiliser les médicaments devant les troubles du comportement d un patient Anne-Sophie Rigaud, Alain Smagghe

4 Généralités Un enjeu important de l évolution des démences - 65 à 90 % des patients - moins de 10% «indemnes» sur une période de 3 ans (Devanand 1997) - 90% au moins un symptôme à 5 ans (Steinberg et al, 2008) Il est important de les repérer précocement Rôle central des soignants Prise en charge pluridisciplinaire Prise en compte du ressenti de la personne de son trouble La personne est sujet et non objet de soins Deux types de troubles Troubles du comportement jugés par l entourage comme perturbateurs, dérangeants, ou dangereux pour la personne ou pour autrui Troubles déficitaires ou de retrait, trop souvent négligés

5 Une détection difficile Repérage plus précoce des troubles «productifs» car perturbateurs Déni de l entourage Progression de l installation Multiplicité des manifestations, des combinaisons, de leurs fluctuations Etat de crise révélateur (crise = rupture en besoins et ressources) Épuisement des soignants

6 Ce que l on sait Ils augmentent la durée de séjour et le coût de la prise en charge, Ils favorisent la maltraitance et l institutionnalisation, Ils sont non spécifiques de la maladie d Alzheimer, Ils sont imprévisibles (moment, nature, évolution, répercussions) Ils répondent partiellement aux traitements psychotropes, Très souvent liés à l environnement +++

7 Définition? Appellation «globale» pour désigner différentes manifestations comportementales aiguës ou chroniques hors des normes sociales établies Quelle est la norme? Distinguo «subtil» avec les traits de caractère d autant que certains «troubles du comportement» sont souvent une simple majoration des traits de caractère antérieurs dont la «couleur» change.

8 Normal ou pathologique? Importance de la «rupture» avec le comportement antérieur et quand les troubles par leur retentissement deviennent responsables d une impossibilité de mener à bien les taches quotidiennes.

9 Étape n 1: distinguer «Symptômes comportementaux et Psychologiques de la démence» * Description d un champ hétérogène de réactions psychologiques, de symptômes psychiatriques et de comportements survenant chez des patients présentant une démence quelque soit son étiologie ** * Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (IPA) International Psychogeriatrics 1996: 8(S3); ** A clinical and Research update International Psychogeriatrics 2000: 12(S1);

10 Symptômes psychologiques Anxiété Humeur dépressive Idées délirantes Hallucinations

11 Les symptômes comportementaux Agressivité physique et verbale Cris Agitation Troubles du sommeil Déambulation Désinhibition Thésaurisation «Fugue»

12 Des symptômes psychologiques et comportementaux présents à tous les stades de la maladie Symptômes MMSE [20-11] [10-0] total % n = 17 n = 20 n = 13 n = 50 Idées délirantes Hallucinations Agitation Dépression/dysphorie Anxiété Euphorie Apathie Impulsivité Irritabilité Comp. mot. Aberrant MEGA M. Cummings JL. FIORELLOT T. Tne spectrum of behavioral changes in Alzheiemer s disease. Neurology 1996; 45:

13 Rapport avec évolution de la maladie Jost et al 1997, Ballard et al 2009

14 Hypothèses neuro-physiologiques Symptômes Localisation des dysfonctionnements Récepteurs impliqués cérébraux Apathie Région frontale et cingulaire Acétylcholine Noradrénaline Dépression Lésions locus coeruleus Noradrénaline Sérotonine Exaltation de l humeur Non déterminée Balance dopaminocholinergique Hallucinations Cortex temporal Balance dopaminocholinergique Idées délirantes Cortex frontal Acétylcholine Anxiété Non déterminée Sérotonine Agressivité Cortex temporal antérieur G Non déterminés Cortex frontal dorsolatéral D et G Déambulation Région orbito frontale Sérotonine Troubles alimentaires Région frontale interne gauche Non déterminés

15 Étape n 2 Comprendre pourquoi un comportement devient un trouble du comportement

16 Troubles du comportement ou comportements troublants? Un comportement devient un trouble du comportement: Lorsqu il dépasse ce que peuvent supporter l entourage Parce qu il leur paraît en lui-même insupportable Ou parce qu il dure trop longtemps ou se répète trop souvent Il faut alors écouter l entourage

17 Agitation, il n arrête pas Il parle tout le temps avec plaintes, questions, appels, cris Le patient est opposant, jure, pousse des hurlements Le patient crache, mord, bouscule, lance des objets donne, des coups, tombe volontairement Cf. contrôle inhibiteur

18 Agitation Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs Activité verbale (injures) vocale (cris) motrice (coups, déambulations, fugues) Fréquente association à l agressivité

19 Comportement moteur aberrant Il bouge tout le temps avec déambulation, «fugues», rangements et dérangements, habillage et déshabillage, manipulation ou dérobement d objets, stéréotypies (des gestes, des cris ) En particulier en fin de journée (sundowning Sd) et la nuit

20 Comportement moteur aberrant Souvent tardif Répétitions gestuelles ou verbales (cris) Comptage à voix haute Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement (punding)

21 Apathie: il ne fait rien Il n a plus envie, il ne nous aide pas du tout, il se laisse aller pour: Sortir du lit Faire sa toilette Prendre ses repas Participer aux animations Communiquer avec nous et sa famille Cf. Troubles de la motivation

22 Inventaire Apathie (IA) Version patient Emoussement affectif: Avez vous l impression d être aussi affectueux que d habitude? Est-ce que vous exprimez vos sentiments? Perte d initiative Engagez vous une conversation de manière spontanée? Prenez vous des initiatives? Perte d intérêt Est-ce que vous vous intéressez toujours aux activités, aux projets des autres? Avez-vous de l intérêt pour vos amis et les membres de votre famille? Etes vous aussi enthousiaste par rapport à vos centres d intérêt ou votre activité professionnelle? Robert PH The Apathy Inventory : assessment of apathy and awareness in Alzheimer s disease Parkinson s disease and Mild cognitive impairment. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17 : , 2002

23 Apathie Précoce, motif fréquent de consultation 50 à 88 % des patients (Derouesné et al 2001; Craig et al 2005) Réduction des expressions affectives Perte de la recherche du plaisir Indifférence Apragmatisme Présente à tous les stades Trouble du comportement le plus fréquent, souvent corrélé à la gravité de la démence Perte d initiative motrice, cognitive et affective Souvent confondue avec la dépression Difficile à vivre pour l aidant

24 Perturbations émotionnelles Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle, en particulier de la maladie d'alzheimer 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder : Émoussemment affectif Repli sur soi et anhédonisme Indifférence Apathie décrite par Cummings Ou au contraire incontinence émotionnelle Brutales exacerbations du ressenti Avec pleurs, colère Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs

25 Agressivité: il est violent Violent en paroles: insultes et menaces Violent en acte: agrippements, morsures et griffures, bousculades, coups L agressivité survient en règle «au contact» du patient, notamment pendant la toilette, les changes, le repas, l administration de médicaments. Cf. dépassement du but

26 Désinhibition: il ne sait plus se tenir Ce sont les comportements souvent les plus difficiles à supporter du fait de leur caractère «déshumanisant» et qui concernent: Le déroulement du repas Les gestes et propos déplacés L élimination urinaire et fécale.

27 Troubles du SOMMEIL Trois types de troubles: Insomnie et réveils nocturnes fréquents Difficultés pour s endormir Se lever la nuit (plus de 2 fois) Déambulation, activité inappropriée nocturne Réveil matinal précoce Somnolence diurne Hypersomnie Décalage de phase Inversion du rythme nycthéméral 40 % des patients

28 Troubles de l appétit et de l alimentation Perte d appétit ou appétit excessif Amaigrissement ou surpoids Anomalie de l acte alimentaire Gloutonnerie, trop grosse bouchées Mange salement Perversions du goût Ne mange que du sucré Coprophagie 40% des PA demanderaient 40 min/repas

29 environ 25 % Troubles de l identification Dans les stades évolués de la maladie Perte de la reconnaissance (lieux, personnes) Troubles de la reconnaissance de sa propre image Syndrome de la télévision Fausses reconnaissances Phénomène de fantôme, conviction erronée d une présence Délire de Capgras : non reconnaissance d un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d un sosie

30 Troubles de la sexualité : de 3 à 6 % Rares mais très perturbants Dominés par une baisse de la libido et de l activité sexuelle Possibles conduites de désinhibition (avances à des inconnus)

31 Associations de comportements troublants AGITATION APATHIE AGRESSIVITE DESINHIBITION Éventuellement associés, qui «troublent les soignants parce qu ils «dépassent les bornes» de ce qu ils peuvent supporter.

32 Étape n 3 Décrire au quotidien les troubles du comportement d un patient

33 Analyse clinique CIRCONSTANCES: A quelle heure? A quel endroit? Au cours de quelle activité? Avec quelle personne? LE PATIENT: Que fait-il? Que dit-il? Que ressent-il? LE SOIGNANT: Que fait-il? Que dit-il? Que ressent-il? EVOLUTION: Quel est l effet de l intervention ou au contraire de la non intervention du soignant? Quel est la durée du comportement? Quelle est sa fréquence s il se répète?

34 Utiliser des grilles et des échelles Plus d une centaines de grilles Soit globales, soit spécifiques d une catégorie de trouble Soit issues des échelles de psychiatrie classique Soit développées spécifiquement pour la démence.

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36 Inventaire Neuro-Psychiatrique Interview structuré d un proche ou d autres aidants recherchant des troubles dans 12 domaines Les 12 domaines ont été isolés à la suite d une étude approfondie de la littérature sur les troubles non cognitifs des syndromes démentiels Les troubles de chaque domaine sont décrits en langage quotidien mais précis pour permettre les comparaisons entre les patients et la fidélité inter Observateurs. La description est phénoménologique, sans référence aux entités nosologiques. Neuro Psychiatric Inventory NPI, CUMMINGS 1994.

37 12 items du NPI -Symptômes psychotiques Délire Hallucination - Symptômes d hyperactivité Agitation / agressivité Euphorie Désinhibition Irritabilité / instabilité de l humer Comportement moteur aberrant - Symptômes affectifs Dépression Anxiété - Apathie - Symptômes végétatifs Trouble sommeil Trouble de l appétit Comportements perturbateurs (HAS) 37

38 Pour chaque domaine L interview structuré comporte 5 parties: Une question initiale déterminant l existence du trouble Une série de questions précisant le profil clinique du trouble Trois séries de question permettant d établir un score de fréquence et deux scores de retentissement (patient et entourage).

39 EXEMPLE AGRESSIVITE

40 Question initiale Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l aider? Est-il difficile de l amener à faire ce qu on lui demande? Non : passer à la section suivante OUI: posez les questions complémentaires

41 Questions complémentaires Le patient est-il agacé par les personnes qui essayent de s occuper de lui ou s oppose-t-il à certaines activités comme prendre un bain ou changer de vêtements? Le patient est-il buté, exige-t-il que tout soit fait à sa manière? Le patient est-il peu coopératif et refuse-t-il l aide qu on lui apporte? Le patient a-t-il d autres comportements qui font qu- il n est pas facile de l amener à faire ce qu on lui demande (4/8)

42 Score de fréquence 1 Moins d une fois par semaine 2 Environ deux fois par semaine 3 Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours 4 Tous les jours ou pratiquement tout le temps

43 Score de gravité Diriez vous que le degré de gravité est: 1 Léger : ce comportement est perturbant mais il est possible de le contrôler en attirant l attention du patient vers d autre chose ou en le réassurant JE MAITRISE 2 Moyen: ce comportement est perturbant et il est difficile d attirer l attention du patient vers autre chose ou de le contrôler JE MAITRISE DIFFICILEMENT 3 Important : Le comportement est très perturbant et représente une source majeur de difficultés. L administration de médicaments est souvent nécessaire. JE NE MAITRISE PAS.

44 Score de retentissement 0 pas du tout 1 perturbation minimum: presque aucun changement dans les activités de routine 2 Légèrement: quelques changements dans les activités de routine mais peu de modification dans la gestion du temps de travail 3 Modérément: désorganise les activités de routine et nécessite des modifications dans la gestion du temps de travail 4 Assez sévèrement: désorganise, affecte l équipe et les autres patients, représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail 5 très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, source d angoisse majeure pour l équipe soignante et les autres patients, prend du temps habituellement consacré aux autres patients ou à d autres activités NPI-ES L année gérontologique 2003.

45 Inventaire neuropsychiatrique Evaluation de 12 troubles: Idées délirantes, Hallucinations, Agitation/Agressivité, Dépression, Anxiété, Euphorie, Apathie, Désinhibition, Irritabilité, Comportement moteur aberrant, Troubles Sommeil, Troubles de l appétit Fréquence: < 1fois/semaine(1) à tous les jours (4) Gravité: 1 à 3 2 versions : soignant et aidant Fréquence x Gravité = Score/12 Retentissement: 1 à 5

46 NPI, critère d admissibilité Pôle d Activité et de Soins Adaptés F x G > 3 pour au moins un symptôme Score Retentissement: entre 2 et 4 Score de Fréquence: au moins une fois par semaine au cours du mois précédent Unité d Hébergement Renforcée F x G > 7 pour au moins un «symptôme perturbateur» Score Retentissement: 5 ou 4 lors de 2 évaluations durant le mois précédent. 46

47 NPI en résumé Une description univoque parce que phénoménologique des symptômes Un inventaire exhaustif Des scores très entourages dépendants Un bon outil pédagogique en pratique clinique Et surtout un bon outil épidémiologique

48 Echelle des Personnes Agées Difficiles qui Epuisent (EPADE ) L échelle d évaluation des personnes âgées difficiles (EPAD V2). NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2010) 10,

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51 L échelle d évaluation des personnes âgées difficiles (EPAD V2). NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2010) 10,

52 Étape n 4 Comprendre au quotidien l origine des comportements troublants d un patient

53 Tr. du comp. = alertes Alerte diagnostique Alerte évolutive Alerte de vulnérabilité Alerte d un entourage malade Ultime alerte Alerte aux mauvaises pratiques

54 Alerte diagnostique Démences fronto-temporales Troubles inauguraux du comportement Troubles cognitifs au 2 ème rang Troubles précoces de l humeur Démences à Corps de Lewy Individualisation récente Hallucinations visuelles ++ très détaillées, parfois auditives, somesthésiques ou olfactives Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle) Variations de l attention et de la vigilance Fluctuation des performances Symptômes moteurs parkinsoniens

55 Alerte diagnostique Démences vasculaires Evolution par paliers Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle) Idées délirantes (40 % des cas) Hallucinations fréquentes Troubles obsessionnels possibles

56 Alerte évolutive Jost BC et al. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer s disease : a natural history study.j Am.Geriatr Soc 1996 ; 44 :

57 Données de l étude REAL.FR suivi à 1 an Description de l évolution des troubles comportement en fonction du statut cognitif à l inclusion (M. Benoît et al) Formes légères (MMS 21-30) Troubles du comportement % (N) à V1 Variation entre V1 et V3 (%) Idées délirantes 9,3 (24) +2,3 Hallucinations 3,9 (10) +1,5 Agitation/Agressivité 32 (83) -3,4 Dépression /Dysphorie 37,5 (97) -5,5 Anxiété 41,3 (107) -9,6 Exaltation de l humeur /Euphorie 4,2 (11) +1,2 Apathie /Indifférence 47,1 (122) +6,2 P=0.014 Désinhibition 8,1 (21) +1,6 Irritabilité / Instabilité de l humeur 32,4 (84) + 0,9 Comportement moteur aberrant 16,2 (42) +8,2 P=0.039 Sommeil 16,6 (43) -4,0 Appétit / Troubles de l alimentation 21,6 (56) +3,2

58 Alerte évolutive Sources de nouvelles complications Gêne à l accès aux soins Certains troubles s amendent ou disparaissent

59 Alerte de vulnérabilité

60 Affections intercurrentes Fièvre Globe urinaire Fécalome Douleurs Les bas débits sanguins cérébraux Les troubles sensoriels Les médicaments

61 Alerte de vulnérabilité Symptômes Apathie hypersomnie Classes pharmacologiques Neurlopetique, Inhibiteurs de la recapture de sérotonine Neuroleptiques, benzodiazépines Euphorie Désinhibition Agents sérotoninergiques, oestrogènes, corticoïdes Mémantine Instabilité psychomotrice Inhibiteurs de la recapture de sérotonine Hallucinations Agonistes dopaminergiques Anticholinergiques Anticholinestérasiques Zolpidem Corticoïdes

62 Alerte d un environnement malade La santé physique fatigabilité épuisement pathologies cardiovasculaires cancéreuses diminution de la réponse immunitaire pathologies respiratoires retard de cicatrisation Vitaliano PP. Scanlan JM. Health Psychol 1998; 17 (6): Glaser R. Sheridan J. Malarkey WB. Psychosom Med 2000; 62 (6): Bauer ME, Vedhara K. Perks P. J. Neuroimmunol. 2000; 103 (1):

63 Ultime alerte Un accompagnement Des co-morbidités significatives Une phase palliative

64 Une alerte aux mauvaises pratiques Une focale réduite, un amalgame ente ATCD et pathologie active, une parole discréditée, une imputabilité présumée, une banalisation des troubles, une obligation de résultats

65 Des origines multiples INCONFORT SOMATIQUE COGNITIF P E R C E P T I O N ENVIRONNEMENT INCONFORT PSYCHOLOGIQUE

66 Comprendre la part cérébrale Les comportements troublants peuvent être secondaires à: - la maladie d Alzheimer - par atteinte de certaines régions cérébrales - par une atteinte de certains neurotransmetteurs Mais ATTENTION aux souffrances associées - syndrome confusionnel - une autre maladie cérébrale

67 Comprendre le rôle du corps Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Un inconfort au niveau du corps - du fait d une mauvaise installation du patient dans son lit, dans son fauteuil - Du fait d une maladie qui entraîne de la fièvre, une douleur, une constipation, un essoufflement et n importe quel autre symptôme source d inconfort physique

68 Comprendre le rôle du cognitif Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Des difficultés de communication et une protestation contre l échec Le patient ne peut plus s exprimer par les mots et va s exprimer par son comportement: - Soit une demande qu il vous adresse - Soit et souvent en même temps, une protestation contre les difficultés pour comprendre, s exprimer, se rappeler

69 Comprendre le rôle de l affectif Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Une souffrance psychologique dont les facteurs doivent être recherché: - Personnalité et histoire de vie - Évènement douloureux récent - Conflit familial - Réaction psychologique devant les difficultés liées à la maladie - Manque de sommeil - Symptômes psychiatriques: anxiété, dépression, délire, hallucinations.

70 Comprendre le rôle de l environnement Les comportements troublants peuvent être secondaires à: UN ENVIRONNEMENT PHYSIQUE non familier, bruyant, non adapté aux handicaps et à la déambulation UNE STIMULATION insuffisante ou excessive, non adaptée au patient UNE EQUIPE OU UN ENTOURAGE instable, connaissant mal le patient, non formé sur la maladie, ne sachant pas gérer ses émotions.

71 SCPD et MODELE INTEGRATIF Lésions neurologiques Organes Des sens Etat Psychologique Etat somatique stress L autre Personnalité Histoire de vie Symptômes comportementaux Environ- -nement

72 SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A: Problème médical température, douleur, toux (infection ORL ou pulmonaire), urine souvent (infection urinaire), difficultés pour s alimenter (abcès dentaire, mycose buccale). trouble transit déshydratation. Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de boisson. Problème médicamenteux Problème physique Arrêt brutal. Modification récente de dose. Introduction d un nouveau produit. Confusion dans les prises. confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa position est inconfortable, débute des escarres. Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté. A été attaché! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de l angoisse, de l incompréhension et de l agitation supplémentaire) : Je n ai rien fait, pourquoi est-ce que m on a arrêté?! Problème relationnel ou affectif Il se sentiment de solitude d abandon, tristesse, angoisse en particulier en raison d idées délirantes. conflits relationnels Modification récente de l environnement Une nouvelle personne dans l EHPAD, un départ Un changement de lieu de vie

73 Étape n 5 Gérer au quotidien les troubles du comportement d un patient avant l utilisation des médicaments

74 Généralité Contention est synonyme de mauvaise qualité de vie Mesures comportementales en premières intention Tous les intervenants participent à l évaluation et aux aménagements

75 Dangerosité Dépister la violence envers autrui mais aussi l auto-agressivité Conduite suicidaire, actes médico-légaux, finances Entourage: éclatement familial, conjugopathie, crise psycho-sociale.

76 Agir sur le cerveau Il faut prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cerveau associées Il faut rechercher un syndrome confusionnel, en particulier d origine médicamenteuse, par action directe ou par sevrage

77 Agir sur le corps Il faut rechercher les maladies surajoutées qui toutes peuvent se révéler par des comportements troublants Il faut chercher systématiquement et éliminer tous les facteurs d inconfort physique: habits, protections, mobilier, lumière, chaleur Respecter les biorythmes notamment veille sommeil Il faut augmenter le confort, la détente, le plaisir au cours des soins quotidiens et par des techniques corporelles telles que massage, toucher, psychomotricité, relaxation, balnéothérapie, esthétique, gymnastique douce

78 Agir sur le cognitif Il faut éviter la mise en échec en connaissant les capacités de la personne pour comprendre, évaluer, s exprimer, agir pour ne pas susciter la frustration en la confrontant à une tache impossible et au contraire lui proposer des activités conduisant au plaisir de réussir encore Il faut maintenir la communication en appliquant certaines règles comme par exemple: - se mettre en face et établir un contact physique - Nommer la personne et se nommer - Adopter un ton de voix apaisant et des phrases simples - Reconnaître à la personne le droit à la colère - Commencer par écouter sans penser, et observer le non verbal - Faire valider par le patient ce que vous pensez avoir compris de ses propos

79 Agir sur l affectif Il faut reconnaître et respecter le passé de la personne: évènements douloureux, personnalité, habitudes de vie Il faut respecter le système familial, reconnaître sa souffrance, lui proposer de l aide, savoir établir avec lui une alliance pour trouver des solutions Il faut croire à la persistance des besoins physiologiques de présence, d échange, d accompagnement et de soutien empathique Il faut savoir faire appel aux professionnels du soin psychologique si nécessaire, psychiatre et psychologue mais agir sur l affectif n est l exclusivité de personne

80 Action psychologique Si verbalisation possible: Psychothérapie brève apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et favoriser l aménagement par le patient de ses idées délirantes augmenter la compliance aux soin. thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d une vie relationnelle.

81 Agir sur l environnement Une équipe adaptée - Suffisante en nombre - Multidisciplinaire - Permanente - Formée et soutenue au long cours - Avec un projet clair de soins et de vie - Et une personnalisation»patient par patient» de ce projet Une architecture adaptée - Taille modeste des unités - Aménagement réfléchi - Déambulation libre en sécurité - Environnement sonore discret - Contrôle des issues.

82 Les techniques de soins Les techniques de soins (savoir-être et savoir-faire) sont recommandées en première intention Elles peuvent prévenir le déclenchement des troubles psychologiques et comportementaux Elles contribuent à juguler l intensité des troubles Elles peuvent permettre d éviter le recours à des traitements médicamenteux Elles comprennent Les attitudes de communication Les attitudes de soins Références: validation, Montessori, Humanitude, fonction alpha, Gestalt bon sens +++

83 Les techniques de soins Sollicitez la personne sans la stimuler à l excès ni la mettre en situation d échec Aidez la personne sans faire à sa place (par exemple, proposez des vêtements faciles à enfiler) Ne l obligez pas à faire une action qu elle ne veut pas faire et réessayez pus tard ou cherchez des alternatives Tenez compte au mieux de ses habitudes de vie, de ses choix et respectez son intimité Modalités de la toilette (bain, douche, etc.), choix de ses vêtements, etc. Respect de ses goûts alimentaires Installez ou maintenez une routine rassurante pour la personne et simplifiez les gestes du quotidien Rassurez et réconfortez régulièrement la personne lors d un soin, en particulier la toilette Par exemple, présentez les vêtements dans l ordre de l habillage, préparez à l avance les objets de la toilette Laissez faire les comportements s ils ne sont pas dangereux Laissez à la personne le temps de se calmer si nécessaire (agitation, agressivité) Proposez des activités alternatives qui ont du sens pour la personne en cas de comportement perturbateur

84 Les interventions non médicamenteuse Elles sont un élément important de la prise en charge thérapeutique globale de la personne atteinte de maladie d Alzheimer ou apparentée Même si elles n ont pas apporté la preuve de leur efficacité du fait de difficultés méthodologique Elles peuvent être proposées à titre individuel ou collectif Des prises en charge globales peuvent associer plusieurs types d interventions Elles sont pratiquées par un personnel formé

85 Les interventions non médicamenteuse Interventions portant sur le comportement Animations flash, musique, danse, incitation au mouvement, thérapie par empathie, aromathérapie, stimulation multisensorielle, thérapie de la présence simulée, massage et contact bien-être, thérapie par les animaux familiers, remédiation cognitive, thérapie par réminiscence, luminothérapie, jardin thérapeutique, etc. Interventions liées à des activités spécifiques (toilette, habillage, repas thérapeutique, accompagnement ou activités pendant la nuit en cas de troubles du sommeil, etc.)

86 Les interventions non médicamenteuse L environnement agit sur agitation, agressivité, anxiété et dépression La Lux thérapie a un effet sur les troubles du sommeil mais pas sur l agitation La pet thérapie agit sur l agitation La musicothérapie agit sur l agitation Zeisel et Brodaty

87 Grade A treatment recommendation was achieved for institutionalization delay (multicomponent interventions for the caregiver, CG). Grade B recommendation was reached for the person with dementia (PWD) for: improvement in cognition (cognitive training, cognitive stimulation, multicomponent interventions for the PWD); activities of daily living (ADL) (ADL training, multicomponent interventions for the PWD); behavior (cognitive stimulation, multicomponent interventions for the PWD, behavioral interventions, professional CG training); mood (multicomponent interventions for the PWD); QoL (multicomponent interventions for PWD and CG) and restraint prevention (professional CG training); for the CG, grade B was also reached for: CG mood (CG education, CG support, multicomponent interventions for the CG); CG psychological well-being (cognitive stimulation, multicomponent interventions for the CG); CG QoL (multicomponent interventions for PWD and CG).

88 Étape n 6 Bien utiliser les médicaments devant les symptômes comportementaux d un patient

89 3 principes d utilisation des médicaments 1. Traiter la maladie de fond 2. Eviter les médicaments susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles du comportement 3. Utiliser les psychotropes quand ils sont indiqués.

90 PRINCIPE 1 Traiter la maladie d Alzheimer

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92 Effets des traitements spécifiques sur les SCPD (MA légère à modérée)

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96 Etude RAMQ confirment que l initiation d un traitement de la mémantine démontre un effet de stabilisation significatif des prescriptions de psychotropes et des neuroleptiques en particulier confirment en cela les données de la base de données de la Caisse d Assurance Maladie Française. montrent que, dans la cohorte IAChE, qui inclue des patients plus jeunes et probablement des patients atteints d une forme plus légère de la maladie d Alzheimer, cet effet de stabilisation n a pas été démontré.

97 PRINCIPE 2 Eviter les médicaments susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles du comportement

98 ILS SONT NOMBREUX Anticholinergiques: antihistaminiques, antispasmodiques digestifs bronchiques et urinaires, antiparkinsoniens Psychotropes: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques, thymo-régulateurs, antiépileptiques Antibiotiques: quinolone, triméthoprime-sulfamethoxazole Antalgiques et anti-inflammatoires: codéine, tramadol, dextropropoxyphène, AINS, corticoïdes Médicaments cardio-vasculaires: digoxine, furosémide, anti-arythmiques, warfarine, anti-hypertenseur Médicaments digestifs: métoclopramide, antih2, IPP Tout médicament qui vient d être introduit ou arrêté chez le patient est potentiellement suspect.

99 Syndrome sérotoninergique FLUOXETINE FLUVOXAMINE PAROXETINE CITALOPRAM SERTRALINE Nausée-Vomissement Diarrhée Céphalée Sécheresse buccale Constipation Somnolence Insomnie Cauchemars Nervosité ++ + Anxiété ++ Tremblement Transpiration Asthénie Troubles sexuels + ++ Prise de poids ++ Amaigrissement + + Vertige + ++ Troubles de l'accommodation + ++ Incidence supérieure à 10 % + incidence inférieure à 10 % Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32):

100 PRINCIPE 3 Utiliser les psychotropes quand ils sont indiqués

101 Les bonnes indications des psychotropes Il existe une souffrance psychique du patient Qui ne relève pas d une prise en charge de troubles somatiques, cognitifs ou de l environnement Qui n est pas suffisamment améliorer par une prise en charge non pharmacologique Avec des arguments cliniques suffisants en faveur: D un syndrome dépressif D un trouble anxieux Idées délirantes, illusions, hallucinations.

102 Les règles générales de prescription d un psychotrope Le choix de la molécule En fonction du symptôme à traiter (identifier et évaluer le symptôme cible) En fonction du risque d effets secondaires Privilégier la monothérapie La posologie et la voie d administration Démarrer le traitement par de petites doses, augmenter progressivement les doses par paliers jusqu à la dose efficace la mieux tolérée Privilégier la voie d administration per os La durée de la prescription Prescrire pour la plus courte durée possible (à l exception des antidépresseurs) Surveillance de l efficacité et de la tolérance Les symptômes sont réévalués régulièrement

103 Différentes classes Anti-dépresseurs Anxiolytiques Anti-psychotiques Hypnotiques Antiépileptiques Thymo-régulateur Dopaminiergiques Antiandrogènes

104 Les antidépresseurs Indiqués en cas de trouble du comportement révélateur d un épisode dépressif (certains cas d instabilité émotionnelle, d anxiété, d impulsivité, d agitation, d idées délirantes) Il est recommandé de prescrire un antidépresseur sans effet cholinergique Il est recommandé d éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou anxiolytique Citalopram et de Escitalopram contre-indiqués chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital de l intervalle QT, avec d autres médicaments connus pour induire des allongements de l intervalle QT (tous les neuroleptiques) et prudence chez les patients à haut risque de développer des torsades de pointe (par Afssaps et Agence européenne des médicaments, novembre 2011 exemple ceux présentant une insuffisance cardiaque congestive, un infarctus du myocarde récent, une bradycardie ou une prédisposition à

105 Dépression Démence et ISRS Sube BanerjeSertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Vol 378 (9789) , 30 July

106 Dépression Démence et ISRS «Decreases in depression scores at 13 weeks did not differ between 111 controls and 107 participants allocated to receive sertraline (mean difference 1 17, 95% CI 0 23 to 2 58; p=0 10) or mirtazapine (0 01, 1 37 to 1 38; p=0 99), or between par.cipants in the mirtazapine and sertraline groups (1 16, 0 25 to 2 57; p=0 11); these findings persisted to 39 weeks. Fewer controls had adverse reactions (29 of 111 [26%]) than did participants in the sertraline group (46 of 107, 43%; p=0 010) or mirtazapine group (44 of 108, 41%; p=0 031), and fewer serious adverse events rated as severe (p=0 003). Five patients in every group died by week 39» 106

107 Les antipsychotiques Recommandé si démence avec agitation dans un contexte délirant Parfois indiqués pour la démence avec agitation sans délire ou la dépression agitée sans trouble psychotique * après échec des mesures non médicamenteuses ou en cas d urgence (danger pour le patient ou pour autrui) Leur usage est déconseillé en cas de maladie d Alzheimer ou apparentée (risque de décès et d AVC) ** et très déconseillé en cas de maladie à corps de Lewy (risque de décès, d AVC et effets extra-pyramidaux) Évaluation préalable du rapport bénéfices/risques (risques cérébrovasculaire, cardiaque, neurologique, cognitif, métabolique) Demi-vie courte et effet anticholinergique faible * The expert Consensus Guideline: Using Antipsychotic Agents in Older Patients Alexopoulos et al. J Clin Psychiatry (2): ** Bulletin AFSSAPS du 9 mars 2004: olanzapine et risperidone

108 Les antipsychotiques Durée de prescription très limitée Le traitement est arrêté dès que l état clinique le permet ou que les autres mesures thérapeutiques sont devenues efficaces Réévaluation étroite de la tolérance physique, neurologique et cognitive et de l efficacité La rispéridone (0,25 à 1 mg/j) et l olanzapine (2,5 à 5 mg/j) (hors AMM) sont les deux molécules les plus étudiées dans le domaine

109 Utilisation des neuroleptiques classiques Dans une étude de DEVANAND (1998) 1 mg d Haldol donne tous les effets secondaires (chutes, rétention d urine mouvement extrapyramidaux ) et aucun bénéfice pour le patient. Une fois un traitement NLP instauré 71% des patients sont encore traités au bout d un mois, 42% après 6 mois, et 34% à un an! Dans une étude plus récente 9% des patients âgés institutionnalisés recevaient des NLP sans présenter de trouble psychotique ni agitation!

110 Recommandations HAS 2011

111 Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer's Disease. D.P. Devanand. N ENGL J MED 2012 (18) ; 367:

112 Les anxiolytiques Indiqués dans les situations de crise ou pour une courte durée après correction des causes (somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogènes) Il est recommandé d utiliser des molécules à demi-vie courte (< 20 heures) et sans métabolite actif Alprazolam, clotiazépam, lorazépam, oxazépam Ils exposent à des risques de sédation, d agitation paradoxale, d accentuation des troubles mnésiques, de chute, de syndrome de sevrage en cas d arrêt brutal Éviter les antihistaminiques du fait de leur effet anticholinergique The expert Consensus Guideline: Using Antipsychotic Agents in Older Patients Alexopoulos et al. J Clin Psychiatry (2): 5-99.

113 Autres psychotropes LES HYPNOTIQUES Indiqués après échec des mesures comportementales ou d hygiène de vie Prescription de courte durée Préférer les molécules à durée d action courte Ne pas utiliser un hypnotique contenant une molécule neuroleptique dans cette indication (Théralène, Noctran, Mépronizine ) Réévaluation régulière de l efficacité et de la tolérance LES THYMORÉGULATEURS Ils ne sont pas recommandés dans cette indication

114 Influence importante de l entourage du patient dans les décisions des prescripteurs : Eviter de prescrire : «à la demande de l institution» «pour soulager la famille» «parce que l entourage est défaillant» «par manque de personnel»

115 A review of evidence. JAMA. 2005; 293:

116 CONCLUSION

117 La grosseur du glaçon est fonction de la température extérieure! Symptômes comportementaux Syndromes (confusion, démence, délire, dépression, anxieux, douleur ) Alzheimer Infections AVC Hypoglycémie Dépression Globe Médicament Fécalome

118 Un pari du sens Gardons le patient au centre de nos préoccupations Qui gène t-il vraiment? Sachons nous remettre en cause: Nous induisons des troubles, il faut composer Ces épisodes s inscrivent dans le cadre d un travail de renoncement et de séparation pour le patient et son entourage, qu il faut entendre et accompagner Notre compétence et notre disponibilité sont les éléments les plus faillibles interprofessionnalité

119 Un pari du sens Les troubles du comportement, agitation, agressivité, apathie, désinhibition ne sont pas des «actes insensés» mais peuvent être utilement considérés comme l expression en «actes» plutôt qu en paroles d une souffrance multifactorielle que l équipe soignante doit analyser pour la soulager par une prise en charge combinant les actions non pharmacologiques et l utilisation rationnelle des médicaments.

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