INFECTION GÉNITALE HAUTE T. LINET - ESF DÉFINITION LA CERVICITE INTRODUCTION. Infection intéressant l endomètre et les trompes

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1 INFECTION GÉNITALE HAUTE T. LINET - ESF DÉFINITION Infection intéressant l endomètre et les trompes LA CERVICITE Ni tout à fait basse, ni tout à fait haute... Classée comme basse mais les germes sont partagés... INTRODUCTION

2 INTRODUCTION Causes infectieuses ++ par IST Chlamydia trachomatis Neisseria Gonorrhoeae (Gonocoque) Trichomonas Vaginalis Herpes Simplex Virus (HSV 1-2) Human Papilloma Virus (HPV) Causes non infectieuses : traumatique, radique, malignes FRÉQUENCE Très difficile à apprécier 22 % de séroconversion à HSV % de condylomes ano-génitaux OMS : Trichomonas > Chlamydia > HPV, HSV et gonocoque MORBIDITÉ Maladie inflammatoire pelvienne Infertilité GEU FCS Cancer du col (HPV) RPM, MAP, Accouchements prématurés Infection périnatale et ses complications : retard mental, aveugle, RCIU, Méningite, MFIU... FACTEURS DE RISQUE Partenaires multiples Adolescentes Vie urbaine Classe socio-économique défavorisée Alcool, drogue Antécédents d IST Grossesse

3 A L ENTRETIEN ENTRETIEN IST Dernier frottis Nombre de partenaires sur les 3 derniers mois Utilisation de préservatif, accidents Antécédents d IST et traitement GONOCOQUES, CHLAMYDIA, TRICHOMONAS Asymptomatiques +++ Signes non spécifiques sinon : Leucorrhées... Dysurie Pollakiurie Métrorragies post-coïtales ou spontanée... HPV Asymptomatique ++ Sauf si condylomes accuminés visibles sur d autres sites

4 HSV Très symptomatiques habituellement Erythème, vésicule, croute Très douloureux Rarement isolé (vulve, vagin, urètre) Fièvre, céphalées, myalgies... A L EXAMEN EXAMEN GÉNÉRAL A la recherche d une dissémination : Adénopathies? (inguinales, généralisées...) Lésions dermatologiques, orales Raideur / gonflement articulaire Douleurs abominales? A L EXAMEN CLINIQUE Etre doux +++ (ado ++)

5 L EXAMEN DE LA VULVE Recherche de lésions évocatrices, inflammation des glandes de skene ou de bartholin... Clitoris Orifice gl. de Skene Petites lèvres Méat urétral Hymen Orifice gl. de Bartholin Anus CONDYLOMES CONDYLOMES ANAUX HERPES

6 EXAMEN AU SPÉCULUM Lubrification à l eau seulement ph vaginal MUCO-PURULENTE CERVICITE À CHLAMYDIAE CERVICITE PONCTUÉE

7 LE TOUCHER BIMANUEL Pas de douleur à la mobilisation utérine ou des annexes +++ Col ramolli ± douloureux PARACLINIQUE Examen sur lame (cf) Trichomonas (QS) Gonocoque : diplocoque gram - en grain de café Se = 60 % Sp = 90 % PCR pour recherche de Chlamydia SI ULCÉRATION Sérologies Syphilis FTA abs VDRL TPHA SI BOUQUET DE VÉSICULES + ULCÉRATIONS Pas d indication à un prélèvement si lésions typiques. Si atypique : prélèvement sur milieu spécifique Pas d intérêt à réaliser une sérologie...

8 TRAITEMENT Etiologique Cf infection génitale basse et endométrite... Primo-infection herpétique Forme non sévère : Ambulatoire, antalgiques, soins locaux Forme sévère Hospitalisation, soins locaux à la bétadine Antalgiques adaptés (-> Morphine) Aciclovir (Zovirax ) : 5 mg/kg/8h 8-10 jours Valaciclovir (Zelitrex ) 500 mg x 2 /j pendant 10 jours L ENDOMÉTRITE Ca y est, on y vient... INTRODUCTION Endométrite sans salpingite : 2 causes principales Post-partum +++ Dispositif intra-utérin

9 EPIDÉMIOLOGIE 1-3 % après accouchement voie basse % après césarienne... PHYSIOPATHOLOGIE Par voie ascendante +++ Polymicrobienne (2-3 germes) Responsables : Germes de vaginose (cf), Streptocoque B, Entérocoques : ++ si prophylaxie par céphalosporines Chlamydiae : rare, tardives FACTEURS DE RISQUE Majeurs Mineurs Césarienne Rupture prolongée Travail long (examens multiples Classe sociale défavorisée Vaginose pré-existante Asepsie Anémie maternelle Monitoring endo-utérin pendant le travail Chirurgie longue Anesthésie générale DÉFINITION Fièvre > 38 C de J1 à J9 suivant l accouchement. 1ère cause de mortalité maternelle jusqu à l avènement des antibiotiques et des notions d asepsie (fièvre puerpuérale)

10 SIGNES CLINIQUES Habituels : Fièvre Douleur abdominale basse Lochies malodorantes Autres possibles Saignements anormaux Dysurie Malaises A L EXAMEN Fièvre habituellement dans les 36 premières heures. Utérus sensible Lochies malodorantes Tachycardie sans dissociation pouls-température PARACLINIQUE Inflammatoire : Numération (difficile à interpréter), CRP Infectieux : hémocultures (10-30 % positives). Prélèvement d endocol BU ± ECBU IMAGERIE Si traitement inefficace à 48 heures : Echographie : rétention? TDM Masse dans le ligament large? Thrombophlébite pelvienne septique? Thrombose de la veine ovarienne? Abcès?

11 THÉRAPEUTIQUE Antibiothérapie IV Dalacine 600 mg x 2-3 / jour ou Clamoxyl 1 g x 3 /j ± Aminosides 48 h (ex gentamycine 3 mg/kg/j) Jusqu à heures d apyrexie Relais (discuté) per os 14 jours adapté à l antibiogramme COMPLICATIONS Infection de cicatrice Péritonite Abcès des paramètres Abcès/hématome pelvien Thrombophlébite pelvienne septique L ACTINOMYCOSE PELVIENNE Un cas à part spécifique du DIU ACTINOMYCES Bacille gram + Anaérobie Saprophyte ORL, digestif ± vaginal Se développe sur un DIU négligé (> 7 ans)

12 CLINIQUE Infection sur corps étranger se développant secondairement par contiguïté Abcès (tubo-ovarien...) puis fibrose inflammatoire périphérique Traitement par Pénicilline pendant 6 à 12 mois MALADIE INFLAMMATOIRE PELVIENNE La salpingite en gros... FACTEURS DE RISQUE Âge jeune pour le 1er rapport Partenaires sexuels multiples DIU Tabac Rapports pendant les règles EPIDÉMIOLOGIE 11 % des femmes en âge de procréer 20 % seront hospitalisées 7-10 fois plus de risque de GEU % de risque de douleurs pelviennes chroniques Pic à l âge de ans

13 DIAGNOSTIC AGENTS PATHOGÈNES Chlamydia trachomatis % Entérobactéries (E. Coli) Streptocoque B Germes de vaginoses (QS) Gonocoque ( 10 %) CMV : rare A L ENTRETIEN 90 % de douleurs pelviennes Constantes, quelques jours après les règles Augmentées par les mouvements % de leucorrhées? 40 % de métrorragies Tardif : 30 % de fièvre, nausées, vomissements A L EXAMEN CLINIQUE 40 % d examen pauvre Forte sensibilité : Douleur à la mobilisation utérine Faible sensibilité : Fièvre (> 38 C), leucorrhées...

14 PARACLINIQUE Direct : Leucocytes ++ Numération : ± hyperleucocytose à PNN CRP : ± augmentée Cultures spécifiques gonocoque : Thayer Martin (± négatives si tardif) PCR Chlamydiae endocol ASSOCIÉS Sérologies IST HIV, HBV, HCV, Syphilis... Bilan pré-opératoire (+ à jeûn) si indication chirurgicale ASPECT ÉCHOGRAPHIQUE Inconstant... Se = 81 %, Sp = 78 % Épaississement nodulaire de la paroi des trompes avec diverticules Hyperhémie (Doppler) Epanchement dans le CdS de Douglas Elargissement utérin Epanchement endométrial PYOSALPINX BILATÉRAL

15 TRAITEMENT HOSPITALISATION SI... Diagnostic incertain Abcès pelvien à l échographie Grossesse (rarissime) Echec (72 h) ou mauvaise tolérance du traitement ambulatoire Critères de gravité : température, nausées, vomissements Patiente impossible à suivre en ambulatoire ANTIBIOTHÉRAPIE Large spectre probabiliste : Ceftriaxone 1g/jour (1 fois si pas de signe de gravité) Doxycycline : 100 mg x 2 /j (/!\ résistance gonocoque quinolones) pdt 14 jours ± Métronidazole si risque anaérobie (abcès, vaginose) IV si signes de gravité jusqu à heures d apyrexie LE(S) PARTENAIRE(S) Moins de 90 jours Diagnostic souvent pauvre Traitement par Zithromax monodose 1 g Sérologies IST

16 ABORD CHIRURGICAL Par coelioscopie +++ Indications : Doute diagnostic +++ Femme jeune Grossesse désirée Thérapeutique Drainer un abcès Lever les adhérences PYOSALPINX BILATÉRAL Coelioscopique DRAINAGE D ABCÈS VOIE SURVEILLANCE / PRONOSTIC Réévaluation des patientes à heures % de succès du traitement médical de première intention 25 % de douleurs pelviennes chroniques Diminution de la fertilité Risque de GEU

17 COMPLICATIONS FITZ-HUGH-CURTIS Périhépatite INTRODUCTION Peut exister sans salpingite Inflammation de la capsule hépatique et du diaphragme Liée à une infection à Chlamydiae ou à Gonocoque % des maladies inflammatoires pelviennes A L ENTRETIEN Phase aiguë Douleur aiguë en regard de la vésicule (Murphy) ± irradiation vers la hanche droite Augmentée par l hyperpression veineuse (Vasalva) ou le mouvement ± nausées, vomissements, frissons, fièvre, sueurs nocturnes, céphalées, malaise général... Phase chronique Douleurs persistantes de l hypochondre droit.

18 A L EXAMEN Pauvre dans la quasi-totalité des cas A l auscultation : crissement neigeux dans l hypochondre droit. PARACLINIQUE Pas d autre éléments qu une maladie inflammatoire pelvienne à chlamydiae ou à gonocoque. IMAGERIE Pauvre dans la plupart des cas ± collection péri-hépatique COELIOSCOPIE Le seul examen faisant le diagnostic Phase aiguë : Inflammation péritonéale et de la capsule Exsudat en sucre saupoudré Phase chronique Adhérences en cordes de violon (cf ->)

19 TRAITEMENT Le même qu une maladie inflammatoire pelvienne GONOCOCCIE DISSÉMINATION DU GONOCOQUE A l oeil (plutôt le nouveauné) À la capsule hépatique (cf) Au coeur (valvulopathie) Aux articulations (arthrite) A la peau DISSÉMINATION À LA PEAU

20 PEAU ET ARTICULATIONS