JFR 2006 PAPILLOME INVERSÉ EVALUATION PAR LA TDM ET L IRM. Service d Imagerie Médicale- EPS Charles Nicolle Tunis -Tunisie

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1 PAPILLOME INVERSÉ EVALUATION PAR LA TDM ET L IRM Service d Imagerie Médicale- EPS Charles Nicolle Tunis -Tunisie

2 INTRODUCTION Tumeur naso sinusienne rare : 0,5 à 4% de l ensemble des tumeurs naso sinusiennes Bénigne, d évolution lente Présente 3 particularités: Récidive fréquente après chirurgie 10 25% * Association à un carcinome épidermoïde 4 à 14 % ** synchrone ou métachrone (à cellules fusiformes, à cellules claires) Multifocalité 4% *: Roobottom, Clinical Radiol, 1995 **: woodson, Arch otolaryngol, 1995

3 PATIENTS ET METHODES

4 Patients et méthodes Étude rétrospective 23 patients: 21 Hommes- 2 Femmes Age moyen: 53 ans (24-78) 2 cas: récidive Tabagisme: n=7 ATCDS ORL: 0

5 Patients et méthodes Clinique Occlusion nasale unilatérale (n=21) Rhinorrhée (n=9) Epistaxis (n=5) Durée moyenne des symptômes: 2 ans ½

6 Patients et méthodes Endoscopie nasale: tumeur polylobée (n=23), translucide (n=16), en grappe de raisin (n=10), saignant au contact (n=7) Point de départ de la tumeur Fosse nasale Sinus maxillaire Cellules ethmoïdales Nombre des patients

7 TDM Réalisée chez 20 patients Coupes axiales et coronales Sans et avec injection de produit de contraste Étude en fenêtre osseuse et parties molles

8 IRM Réalisée chez 16 patients Coupes axiales et coronales en SE T2+/- Fat Sat, SE T1+/- Fat Sat Sans et avec injection de Gadolinium

9 RESULTATS

10 TDM Processus expansif tissulaire hypodense n= 20 de rehaussement hétérogène n= 20 s associant à une lyse osseuse n= 12 Siège: fosse nasale n= 15 Sinus maxillaire n= 4 Cellules éthmoïdales n= 1

11 TDM du massif facial en coupes coronales sans injection de PDC: Volumineuse tumeur de la fosse nasale D, centrée sur le méat moyen (*), élargissant le carrefour ostéo méatique et comblant le sinus maxillaire homolatéral. Il s y associe une condensation et un épaississement des parois du sinus maxillaire ( ) avec un amincissement du plancher orbitaire et solution de continuité de la lame papyracée ( ). * *

12 TDM du massif facial en coupes axiale (a) et coronale (b): processus expansif de la fosse nasale D, centrée sur le méat moyen (*), s étendant à travers une lyse de la paroi médiale du sinus maxillaire avec scalloping sur sa paroi postéro latérale ( ). Lyse du septum et envahissement de la fosse nasale controlatérale ( ). Vous avez noté aussi l extension à la choane homolatérale ( ). Noter la difficulté de faire la part entre processus tumoral proprement dit et rétention. a b *

13 TDM du massif facial en coupes axiale (a) et coronales (b,c): Petite tumeur, de contours polylobés, de la partie inférieure et médiale du récessus sphéno ethmoïdal gauche ( ) a b c

14 IRM T1, T2, T1 Gado: 16 cas Signal: Intermédiaire en T1 et T2 n=10 Hypo T1, Hyper T2 n=4 Hyper T1, Hypo T2 n=2 Aspect cérebriforme, lobulé n=8 Rehaussement intense, hétérogène n=16 Point de depart: fosse nasale n=16

15 * * Processus expansif de la fosse nasale et du sinus maxillaire droits, d aspect cérebriforme en T2 et en T1 après injection de Gadolinium (*). Noter la bonne différenciation entre le signal tumoral (hyposignal en T2, rehaussement hétérogène) et la rétention liquidienne (hypersignal T2, rehaussement en couronne périphérique) ( )

16 Stadification IRM pré opératoire selon Krouse T1: n=1 T2: n=6 T3: n=7 T4: n=2

17 IRM du massif facial en coupes coronale T2 (a), sagittale T2 (b) et axiale T1 Gado (c): Tumeur du sinus maxillaire droit prolabée dans la fosse nasale, d aspect cérebriforme, de rehaussement intense et hétérogène, stade T3 de Krouse. a L étude dans les trois plans de l espace permet d apprécier l extension, dans ce cas, dans la choane et le nasopharynx c b

18 Résultats Traitement voie endonasale dans tous les cas Chirurgie externe complémentaire chez 2 patients (Mini Caldwell-Luc) Résection incomplète: 3 patients

19 Résultats Suivi moyen de 3 ans (entre 4mois et 6ans1/2) 4 patients perdus de vue après chirurgie Récidive: n=3-4 mois après chirurgie : n=1-5 mois après chirurgie : n=1-2 ans et ½ après chirurgie: n=1 Association à un carcinome : n=1

20 Confrontation IRM Constatations peropératoires Stadification IRM T1 T2 T3 T3 T4 T3 Stadification opératoire T1 T2 T2 T3 T2 T4 Nbre de patients

21 Causes d erreur dans la classification IRM pré opératoire Surestimation de l atteinte du sinus frontal chez 3 malades (T3 T2) Inflammation de la graisse extra conique prise pour un envahissement tumoral (T4 T2) Carcinome associé découvert à l histologie (T3 T4)

22 Papillome inversé d aspect typique à l IRM contenant des foyers carcinomateux à l examen anatomopathologique

23 CAS CLINIQUES

24 H, 74 ans, occlusion nasale gauche depuis 10 ans avec rhinorrhée. EN: tumeur de la fosse nasale G étendue au nasopharynx TDM en coupes axiales ( a,b et c) et coronales ( d,e et f).processus expansif ethmoïdo-nasal gauche ( ) avec rétention dans les sinus maxillaire et sphénoïdal ( ) et présence de fragments osseux intra lésionnels ( ). b * a c

25 d e f Il a bénéficié d une chirurgie endonasale

26 3 ans après la chirurgie, récidive de la rhinorrhée G avec épisodes d épistaxis. La TDM trouve une récidive au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal G. Réopéré. Absence de récidive sur 3 ans.

27 H, 40 ans, occlusion nasale G, rhinorrhée séro-muqueuse. EN: formation tissulaire de la fosse nasale G TDM en coupes axiales (a et b) et coronales ( c et d): processus expansif de la fosse nasale G ( ) centré sur le méat moyen étendu à l ethmoïde antérieur et au sinus maxillaire homolatéral lysant les cornets moyen et inférieur, la cloison nasale, la lame papyracée et le plancher de l orbite homolatéral. a b

28 c d Il a bénéficié d une ethmoïdectomie par voie endoscopique

29 2 ans après, récidive de la rhinorrhée et de l anosmie TDM: Récidive tumorale au niveau du site initial de la tumeur ( ) Reprise chirurgicale par voie latéronasale G avec volet frontal

30 4 ans plus tard, récidive de la même symptomatologie IRM pondérée T2 en coupes coronale (a) et axiale FS (b) et T1 FS Gado axiale ( c): récidive du papillome au niveau de l ethmoïde antérieur G en hyposignal T2, et se rehaussant intensément après Gado ( ). a b c Réopéré par voie endonasale. Absence de récidive sur 12 mois.

31 DISCUSSION

32 Épidémiologie Tumeur bénigne rare: 0.5-4% Adulte 50 à 60 ans, peut se voir à tout âge Sujets âgés: suspecter le carcinome Sex-ratio: H/F = 3/1 (Notre série: 10/1)

33 Épidémiologie Bilatéralité: 4-9% (extension à travers le septum) Multifocalité: <5% Récidive: 10-25% (notre série: 13%) 80% des récidives dans la première année Association à un carcinome: 5-13% Nécessité d une résection tumorale complète et d une surveillance rapprochée

34 Étiopathogénie Mal élucidée Traumatique, allergique, toxique, infectieuse, environnementale Étiologie virale +++: papilloma virus (HPV11)

35 Siège méat moyen 75% 20% 5% Sinus maxillaire Cloison nasale

36 Histologie Prolifération épithéliale inversée, endophytique dans le stroma sous jacent ( ) en respectant la membrane basale

37 Non spécifique Clinique Obstruction nasale unilatérale: % Rhinorrhée: 22-66% Épistaxis: 22-52% Signe prédictif de transformation maligne Endoscopie Diagnostic positif: masse unilatérale polypoïde, muriforme, de taille variable, translucide, en grappe de raisin, saignant au contact Extension au sinus maxillaire et au cavum

38 TDM Masse hypodense, de surface lobulée (66% *), de rehaussement hétérogène. Calcifications 52% des cas: -lyse osseuse -calcification tumorale Lésions osseuses associées: refoulement amincissement lyse * Dammann F, AJR, 1999

39 TDM Limites Extension tumorale difficile à préciser Différenciation papillome versus réaction inflammatoire difficile Réaction inflammatoire concomitante 90% * 86% homolatérale 40% controlatérale * Dammann F, AJR, 1999

40 IRM Signal non spécifique: intermédiaire en T1 et T2 Aspect cérébriforme hautement évocateur, retrouvé chez 50% de nos patients Contours lobulés Rehaussement hétérogène: 100% des cas Difficulté de préciser les lésions osseuses

41 IRM versus TDM Différenciation entre tumeur: signal intermédiaire en T2, rehaussement intense et hétérogène remaniements inflammatoires: Hypersignal T2 franc, rehaussement périphérique Extension précise: sinus frontal, sinus sphénoïdal, orbite, encéphale

42 Stadification préopératoire IRM de Krouse* STADE T1 T2 T3 T4 SIEGE Tumeur limitée à la FN Tumeur limitée à l ethmoïde et/ou paroi médiale et/ou supérieure du SM Tumeur intéressant la paroi latérale, inférieure, antérieure ou post du SM, SS et/ou SF Tumeur étendue en dehors des CNS ou associée à un carcinome TRAITEMENT Endonasale Endonasale ± voie trans-antrale Chirurgie Chirurgie FN: Fosse nasale, SM: Sinus maxillaire; SF: Sinus frontal; SS: Sinus sphénoïdal; CNS: Cavités nasosinusiennes * Krouse, Laryngoscope 2000

43 Corrélation stadification IRM-opératoire Oikawa: 86%* Notre série: 68.7% IRM surestime l atteinte du sinus frontal, de l orbite et de l encéphale *Laryngoscope, 2003

44 Récidives Après chirurgie: 8*-17%** Après résection endonasale: 10*-14** Notre série: 13% Théories Résection incomplète Tumeur multifocale La récidive au site initial ou adjacent conforte l hypothèse de résection incomplète * Han, Laryngoscope,2001 ** Waitz, Laryngoscope, 1992

45 Récidives IRM: examen de 1ère intention si récidive patente ou douteuse à l endoscopie Aspect identique à la tumeur initiale Lobulations + fréquentes Diagnostic difficile à la TDM car remaniements post op, hyperplasie muqueuse réactionnelle et rétention sinusienne + abondante

46 Récidives 90% dans les 5 ans qui suivent le traitement initial * Suivi post-opératoire systématique * Petit, Head and Neck, Radiology, 2000

47 Association à un carcinome Fréquente: 5-15% Association au HPV 16 Peut être synchrone ou métachrone Anatomo-pathologie: carcinome épidermoïde, carcinome muco-épidermoïde, carcinome adénoïde kystique Aspect IRM non spécifique, cependant: Prise de contraste homogène Lyse osseuse importante

48 Diagnostic Différentiel Polype antro choanal Aspergillose calcification, hyposignal T2 et T1 non modifié après injection de PC Tumeur maligne Diagnostic définitif = Histologie

49 CONCLUSION Tumeur bénigne Tumeur maligne associée: 5-15% Récidive fréquente surveillance postopératoire TDM Non spécifique Pas de différenciation entre tumeur-inflammation Fiable dans le diagnostic des lésions osseuses

50 CONCLUSION IRM Aspect lobulé et cérébriforme fortement évocateur Bilan d extension précis Diagnostic des récidives

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