DEMANDE DE PAIEMENT «PLAN VÉGÉTAL POUR L ENVIRONNEMENT»

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1 N 15200*01 DEMANDE DE PAIEMENT «PLAN VÉGÉTAL POUR L ENVIRONNEMENT» N 121B DU PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL SOUS MESURES «INVESTISSEMENTS DANS LES ÉQUIPEMENTS PRODUCTIFS DANS LES EXPLOITATIONS AGRICOLES», «INVESTISSEMENTS DANS LES INFRASTRUCTURES EN FAVEUR DE LA PRÉSERVATION DE LA QUALITÉ DE L'EAU» ET «INVESTISSEMENTS NON PRODUCTIFS EN FAVEUR DE L'ENVIRONNEMENT» DU PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT RURAL DE LA RÉGION BOURGOGNE AVANT DE REMPLIR CETTE DEMANDE, LISEZ ATTENTIVEMENT LA NOTICE D INFORMATION. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Veuillez transmettre l original au guichet unique : DDT de Saône et Loire - 37 bd Henri Dunant - CS MACON Cedex 9 et conserver un exemplaire. N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) Je soussigné, (nom, prénom du représentant de la structure) agissant en qualité de représentant légal de (nom de la structure bénéficiaire de la décision d aide) Je demande le versement des aides qui ont été accordées au nom de la structure bénéficiaire de la décision d aide : un acompte du solde : dans ce cas, joindre obligatoirement la déclaration de fin de travaux Montant des dépenses réalisées à ce jour : ( ) Dont montant des dépenses éligibles présentées pour la demande de paiement (autoconstruction compris) : ( ) COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le guichet unique connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé N IBAN BIC Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. Cerfa N : 15200*01 Page 1/6 Date de mise à jour 23/06/2014

2 DEPENSES REALISÉES Investissements productifs TOTAL Nature de l investissement Montant de l investissement éligible HT Fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d émission de la facture Date d acquittement de la facture Autoconstruction NOTA : lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte). Investissements NON productifs TOTAL Nature de l investissement Montant de l investissement éligible HT Fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d émission de la facture Date d acquittement de la facture Autoconstruction Cerfa N : 15200*01 Page 2/6 Date de mise à jour 23/06/2014

3 Investissements dans les serres Nature de l investissement Montant de l investissement éligible HT Fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d émission de la facture Date d acquittement de Facture jointe la facture TOTAL AUTO-CONSTRUCTION J atteste sur l honneur avoir effectué les travaux relatifs à l investissement suivant: Ces travaux comprennent notamment :.. Le temps passé correspondant représente une charge évaluée à : nombre de jours consacrés (1) : j temps journalier consacré (2) : h/j Soit un temps total de ((3) = (1)*(2)) : heures Soit un coût total de la main d œuvre de ((3) x SMIC horaire) : nota : le coût de la main d œuvre pour l auto- construction est évalué au maximum à 50% du montant HT des matériaux et de la location de matériel utilisés pour cette autoconstruction. Pour rappel : Les factures devront obligatoirement comporter la mention «facture acquittée par chèque endossé le / /» (ou par virement le / / )». Cette mention sera portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l état récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à l appui de sa demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants. Cerfa N : 15200*01 Page 3/6 Date de mise à jour 23/06/2014

4 PLAN DE FINANCEMENT REALISE (pour la demande de solde uniquement) Financeurs sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PVE Montant des aides attendues hors PVE (1) Sous-total financeurs publics Emprunt Autre Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût global du projet (1) Veuillez détailler l origine des aides hors PVE et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d autres Collectivités territoriales) : Origine des aides Montants en Prêt bonifié ADEME Conseil régional Agence de l eau Conseil Général Financeur (Nom) Cerfa N : 15200*01 Page 4/6 Date de mise à jour 23/06/2014

5 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT Pièces Exemplaire original du présent formulaire de demande de paiement complété et signé Type de demandeur concerné / type de projet concerné tous Pièce jointe Pièce déjà fournie à guichet unique Pièces justificatives des dépenses réalisées (factures tous acquittées et visées par le fournisseur ou constructeur portant les mentions de date et moyen de règlement) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Dans le cas où vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte que celui indiqué dans l en-tête du formulaire et que celui-ci n est pas connu du guichet unique. Déclaration de commencement des travaux tous Déclaration de fin des travaux tous Aires de lavage et/ou remplissage : déclaration préalable ou permis de construire Dans le cas où une déclaration préalable ou un permis de construire est requis Si seule une copie du récépissé de dépôt du dossier en mairie a été fournie lors de la demande d'aide Sans objet Déclaration attestant l achèvement et la conformité des travaux Attestation du repreneur de l'ancien pulvérisateur Preuve de la destruction de l'ancien pulvérisateur L'une de ces 3 pièces lorsque financements d'équipements Attestation sur l'honneur certifiant la mise hors d'usage spécifiques sur un pulvérisateur neuf de l'ancien pulvérisateur Le contrôle technique du pulvérisateur Dans le cas où un kit environnement est installé sur le pulvérisateur existant dans votre exploitation MENTIONS LÉGALES Je suis informé(e) que l'ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d'aide. Les destinataires des données sont l'agence de services et de paiement (ASP), le Ministère en charge de l'agriculture et la région Bourgogne. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux information à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m'adresser à la DDT de Saône et Loire - 37 bd Henri Dunant - CS MACON Cedex 9 Cerfa N : 15200*01 Page 5/6 Date de mise à jour 23/06/2014

6 SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes; atteste sur l'honneur que je n ai (nous n avons) pas sollicité pour le même projet / les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur cette demande de paiement de l aide; avoir pris connaissance que j encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles : Le guichet unique détermine sur la base des justificatifs que je présente : le montant de l aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire de demande de paiement.(= a) le montant de l aide qui m est due, après vérification de l éligibilité de ma demande de paiement.(= b) Si le montant (a) dépasse le montant (b) de plus de 3%, alors, le montant qui me sera effectivement versé sera égal à b [a-b]. Fait le / / Signature(s) (du gérant en cas de forme sociétaire, du représentant légal en cas de CUMA, du représentant de la structure, de tous les associés pour les GAEC) RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / NOM DU BENEFICIAIRE : LIBELLE DE L'OPERATION : Date limite pour déposer cette demande de paiement de l'aide : / / Cerfa N : 15200*01 Page 6/6 Date de mise à jour 23/06/2014

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