DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION POUR VOUS INSCRIRE A NOTRE PROGRAMME IMMERSION A DUBLIN, MERCI DE NOUS ADRESSER : LE DOSSIER D INSCRIPTION ET LA FICHE D INSCRIPTION COMPLÉTÉS AU STYLO NOIR UNE COPIE DE VOS 2 DERNIERS BULLETINS SCOLAIRES AVEC VOS NOTES D ANGLAIS 4 PHOTOS D IDENTITÉ SOURIANTES ET DEUX OU TROIS AUTRES PHOTOS (AUTRES QUE PHOTOS MATONS) POUR LA FAMILLE. COLLEZ LES PHOTOS POUR LA FAMILLE SUR DES FEUILLES ET ACCOMPAGNEZ-LES D UNE LEGENDE. UNE LETTRE EN ANGLAIS ET TAPEE ADRESSÉE A VOTRE FUTURE FAMILLE D ACCUEIL (lettre de présentation) LE PREMIER ACOMPTE DE DE FRAIS DINSCRIPTION Nous acceptons les règlements par cartes bancaires (via notre site), par chèques, virements ou mandats PERSONAL INFORMATION NAME : FIRST NAME : ADDRESS : NOUS RETOURNER LE TOUT : - par courrier à CENTRE EASYLANGUES 177 BOULEVARD DE CRETEIL ST MAUR - par à inscriptions@centre-easylangues.com Tous les documents écrits (CV, lettre de motivation et lettre à la famille devront être tapés à l ordinateur. Merci de soigner la présentation). PHONE NUMBER : MOBILE : ADDRESS : DATE OF BIRTH : PROGRAMME Describe why you want to participate in the programme : ARRIVAL DATE : DEPARTURE DATE : NUMBER OF WEEKS :

2 Studies in Progress or Completed at: High School University Business School Technical School EDUCATION Number of Years Completed Year of Graduation ENGLISH SKILLS English Instruction: (Number of Years) Conversation Fluency: Excellent / Very Good / Good / Fair / Poor TOEFELor TOEIC Score: (If Available) PERSONAL CHARACTERISTICS (cochez la case correspondante) Outgoing Shy Studious Energetic Affectionate Cheerful Nervous Patient Sociable Positive Humorous Independent Quiet Adaptable Serious Others : Describe your personality : WHAT SPORTS AND HOBBIES DO YOU LIKE? (cochez la case correspondante) Basket Soccer Dance Music Biking Skiing Movies Computers Tennis Water sports Reading Museums Swimming Horse riding Watching TV Others :

3 FAMILY PROFESSION OF YOUR MOTHER : HOW OLD IS SHE? PROFESSION OF YOUR FATHER : HOW OLD IS HE? HOW MANY SISTERS DO YOU HAVE? WHAT AGE? HOW MANY BROTHERS DO YOU HAVE? WHAT AGE? DO YOU HAVE ANY PETS? MEDICAL INFORMATION DO YOU SMOKE? Fumez-vous? Yes No Il est difficile de placer les fumeurs DO YOU HAVE ANY ALLERGIES, MEDICAL CONDITIONS OR MEDICAL TREATMENT? Yes No Avez-vous des allergies, des problèmes médicaux ou suivez-vous un traitement médical? If yes, please specify Si oui, merci de nous donner des précisions DO YOU HAVE A SPECIAL DIET? Yes No Avez-vous un régime alimentaire particulier? If yes, please specify Si oui, merci de nous donner des précisions Je déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions générales du CENTRE EASYLANGUES et du programme. I understand and agree to the conditions of CENTRE EASYLANGUES and program. Si j ai des questions ou des problèmes, j accepte de contacter immédiatement le coordinateur du programme pour obtenir une assistance. If I have any questions or concerns during my program, I agree to contact my coordinator immediately for assistance. J autorise le CENTRE EASYLANGUES, DUBLIN SCHOOL OF ENGLISH organisateurs des programmes, à prendre toutes les dispositions utiles en cas de maladie, d accident ou autres cas d urgence pendant le programme. I hereby authorize le CENTRE EASYLANGUES, DUBLIN SCHOOL OF ENGLISH to seek medical attention in the event of sickness, accident or other emergency during the program Signature du participant et date Signature des parents et date (obligatoire pour les moins de 18 ans)

4 FICHE D'INSCRIPTION RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT NOM : PRENOM : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TELEPHONE : PORTABLE : DATE DE NAISSANCE : NATIONALITE : PROFESSION DES PARENTS : RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME NOMBRES DE SEMAINES (de 1 semaine minimum à 8 semaines maxi) : DATE D ARRIVEE (Dimanche): DATE DE DEPART (Dimanche) : TARIF DU PROGRAMME : Transferts aéroport aller-retour (arrivée de 8.00 à 20.00) : 180 Oui Non RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES -FUMEZ-VOUS? Oui Non Nous n avons que très peu de familles qui acceptent les fumeurs -SOUFFREZ-VOUS D UN PROBLEME MEDICAL OU AVEZ-VOUS DES ALLERGIES? Oui Non SI OUI, PRECISEZ : -AVEZ-VOUS UN REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER? Oui Non SI OUI, PRECISEZ : - PERSONNE A CONTACTER EN CAS d URGENCE : (Nom, tél et ) -SOUHAITEZ-VOUS SOUSCRIRE L ASSURANCE MEDICALE-RAPATRIEMENT- RESPONSIBILITE CIVILE ET BAGAGES «GLOBE PARTNER» PROPOSEE PAR ASSITANCE ETUDIANTS / GAN VIE - Voir conditions au dos - Tarif : 33 par mois (tout mois commencé est dû) Oui Non - EN COMPLEMENT DE L ASSURANCE «GLOBE PARTNER» SOUHAITEZ-VOUS SOUSCRIRE L OPTION ASSURANCE ANNULATION PROPOSEE PAR ASSISTANCE ETUDIANTS / GAN VIE (3 % DES FRAIS DE SEJOUR) - Voir conditions au dos - Oui Non COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CENTRE EASYLANGUES? (si vous nous avez connu par Internet, merci de préciser par quel site) JE DECLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE ET ACCEPTER LES CONDITIONS GENERALES DU CENTRE. DATE :.../.../... SIGNATURE :

5 CONDITIONS GENERALES 1- INSCRIPTION Pour s inscrire à l un de nos programmes, il suffit de nous retourner le bulletin d inscription ci-joint rempli et signé, accompagné des pièces demandées et nécessaires au traitement de votre dossier. L inscription ne sera considérée comme définitive qu après réception de toutes ces pièces. Vous pouvez nous retourner votre dossier par courrier, à nos bureaux (sur rendez-vous), par Le règlement du séjour est à effectuer par chèque à l ordre du Centre EasyLangues ou en espèces, mandat postal, virement bancaire ou carte bancaire (via notre site). Nous vous conseillons de vous inscrire le plus tôt possible pour être certain d avoir une place. Une liste d agences de voyages spécialisées dans les billets d avion pour les jeunes vous sera également adressée avec votre confirmation d inscription. Ne réservez pas votre titre de transport avant d avoir reçu confirmation d inscription! 2 - SOLDE Le solde du séjour doit nous parvenir au plus tard avant le départ, sans rappel de notre part. Passé ce délai, Centre EasyLangues se réserve le droit d annuler l inscription et la totalité de l acompte sera retenu. 3 - FACILITES DE PAIEMENT Les séjours peuvent être réglés en plusieurs fois du moment que le solde du séjour nous parvienne avant le départ. 4 - INSTRUCTIONS DE DEPART Chaque participant reçoit avant le départ : Une facture / confirmation d inscription Des renseignements complémentaires sur le programme (organismes de voyages, informations touristiques, déroulement du séjour etc) L adresse de votre famille et coordinatrice vous sera communiquée dans les meilleurs délais avant le début du séjour. 5 - DISCIPLINE Chaque participant est tenu d observer une bonne conduite et de respecter sa famille. En cas de conduite jugée inacceptable, Centre EasyLangues et les organisations partenaires se réservent le droit : de donner un avertissement au participant de décider du renvoi du participant Les frais de rapatriement sont à la charge des parents ou du participant selon les cas. Aucun remboursement ne pourra être réclamé. De même, le participant atteste être en bonne santé physique et morale. 6 MODIFICATION / ANNULATION Les séjours et dates proposés par le Centre EasyLangues peuvent être modifiés ou annulés en cas de force majeure ou de circonstances impérieuses ou imprévisibles. En cas de modification ou d annulation, le participant en est avisé dans les meilleurs délais. Dans la mesure du possible, une solution de remplacement sera proposé au participant. Si le participant ne l accepte pas, il peut demander le remboursement intégral des sommes versées. 7 - ANNULATION En cas d annulation du participant, nous retiendrons les sommes suivantes et ce quelqu en soit le motif : Toute annulation intervenant : plus de 21 jours avant le départ entraîne la retenue de 30% du prix total du séjour, du 20ème au 8ème jour avant le départ, 50 % du prix total du séjour après le 8ème jour entraîne la retenue de 90 % du prix total du séjour, à moins de 24 heures du début du programme, 100 % du prix total du séjour est retenu. Tout séjour commencé est totalement dû. En cas de renvoi, de retour anticipé pour raisons personnelles, le participant ne peut prétendre à aucun remboursement. Dans le cas ou vous avez souscrit l assurance annulation, et si la raison de l annulation figure dans notre contrat, le remboursement sera effectué après étude du dossier que vous aurez préalablement transmis à l assureur. Les frais de voyage ne sont pas remboursés par notre centre. 8 - ASSURANCES (documentation sur demande. Tarifs sous réserve de modifications de l assureur). Nous recommandons à tous nos participants de souscrire une assurance personnelle destinée à couvrir tous les risques éventuels de maladie, d accident ainsi que le rapatriement et la responsabilité civile. Le Centre EasyLangues, en collaboration avec la société d assurances ASSISTANCE ETUDIANTS / GAN VIE (8 rue Amand Moisant Paris) propose des assurances complètes à des prix très compétitifs. Ces assurances doivent être souscrites au moment de l inscription uniquement. Assurance Globe Partner : frais médicaux assistance responsabilité civile- bagages - Frais médicaux dont : chirurgie, hospitalisation, (maximum / personne et par an) consultations, pharmacie, radiographie, actes paramédicaux (100 % des frais réels), soins dentaires d urgence etc. En France pendant vos retours pour vacances scolaires, les mêmes garanties vous sont acquises à concurrence du taux de remboursement de la sécurité sociale française - Assistance : transport médical, rapatriement sanitaire, présence d'un proche en cas d'hospitalisation de plus de 6 jours, assistance juridique etc. -Responsabilité civile vie privée et assurance bagages Tarif : 33 par mois Option frais d annulation de séjour En complément de l assurance Globe Partner, vous pouvez souscrire une assurance annulation (3 % des frais du séjour). Si vous devez annuler votre séjour avant votre départ, l assureur vous rembourse les acomptes et toutes sommes conservées par notre Centre, déduction faite d une franchise de 30 et selon le barème des frais d annulation ci-dessus (barème SNAV) Annulation pour cas graves uniquement : maladie grave accident grave etc. 9 - FORMALITES ADMINISTRATIVES Les ressortissants français doivent se munir des documents suivants : Une carté d identité ou un passeport électronique. 10- VOYAGE Le Centre EasyLangues n organise pas les voyages (transports) SUIVI DU SEJOUR/RECLAMATIONS Nos partenaires irlandais feront tout pour que votre séjour se déroule au mieux. Si un problème survenait, il est impératif de leur en faire part pendant votre séjour. Le Centre EasyLangues est également présent en France pour assurer le suivi de votre programme. Vous devez nous contacter en cas de besoin. Aucune réclamation ou remboursement ne pourra être pris en considération si vous n avez pas prévenu pendant votre séjour nos correspondants ou le Centre EasyLangues d un problème afin que nous puissions intervenir. De même, si vous décidez d interrompre votre séjour sans que nous puissions intervenir et vous aider. aucune réclamation ou demande de remboursement ne sera acceptée. Toute réclamation devra nous être envoyée en recommandé AR au plus tard 3 mois après la fin du programme. En cas de litige, de quelque nature qu il soit, seuls les tribunaux de Creteil (94) seront compétents ARGENT N oubliez pas d apporter de l argent de poche (transports en commun, shopping, repas du midi etc). Nous vous recommandons de prévoir entre 50 et 150 par semaine environ. Cette somme est bien sûr laissée à l appréciation des parents et / ou du participant. Pour les plus âgés, nous vous conseillons de disposer d une carte visa internationale, American Express ou autres vous permettant de retirer de l argent depuis un pays étranger. Il ne nous sera pas possible de vous transmettre de l argent pendant votre séjour RESPONSABILITE Le Centre Easylangues n agit qu en qualité d intermédiaire entre ses adhérents et les prestataires de services (écoles, transporteurs, familles d accueil etc ). Le Centre ne saurait être tenu pour responsable de l impossibilité dans laquelle elle-même ou l un de ses partenaires serait d assurer ses prestations par suite de problèmes graves ou de faits de tiers échappant à son contrôle. Le Centre EasyLangues ne pourra être tenu pour responsable des accidents, dommages, vols et préjudices de toute nature occasionnés à un participant pendant le cours du voyage ni de ceux qui pourraient provenir de son fait, de quelque manière que ce soit RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE Planète Langues a souscrit auprès des AGF une assurance responsabilité civile professionnelle. Contrat : CONDITIONS GENERALES L inscription à l un de nos programmes implique l acceptation des clauses des Conditions Générales. Ces conditions sont contractuelles FAM-IRL/013