FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE :. Si oui, mise en place d un projet d accueil individualisé obligatoire 3ème enfant
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- Hugues Rochette
- il y a 8 ans
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1 FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE :. 1 er enfant Nom et Prénom : Classe pour la rentrée : Date et lieu de naissance : Régime sans porc : OUI ALLERGIE : OUI PRECISEZ :. Autres : 2ème enfant Nom et Prénom : Classe pour la rentrée : Date et lieu de naissance : Régime sans porc : OUI ALLERGIE : OUI PRECISEZ :. Autres : 3ème enfant Nom et Prénom : Classe pour la rentrée : Date et lieu de naissance : Régime sans porc : OUI ALLERGIE : OUI PRECISEZ :. Autres : 4ème enfant Nom et Prénom : Classe pour la rentrée Date et lieu de naissance : Régime sans porc : OUI ALLERGIE : OUI PRECISEZ :. Autres : Toute allergie alimentaire ou traitement médical particulier ne seront considérés que s ils font suite à la signature d un Projet d Accueil Individualisé. (PAI) Page 1
2 Je soussigné (e) Responsable légal de l enfant (des enfants) : AUTORISATION PARENTALE DE SOINS D URGENCE AUTORISE N AUTORISE PAS Le personnel d encadrement des services municipaux, à faire soigner mon (mes) enfant (s), à faire pratiquer toute intervention d urgence, à le (les)faire transporter à l hôpital du secteur par les services de secours. AUTORISATION PARENTALE DE PHOTOGRAPHIES Les services municipaux sont régulièrement sollicités lors des campagnes de communication de la commune (bulletins municipaux, articles de presse, site internet de la mairie ).Photos de groupe uniquement. AUTORISE N AUTORISE PAS Le service scolaire (restaurant scolaire et transport scolaire) à prendre mon (mes )enfant (s) en photo. Page 2
3 NOM et Prénom du Père :... NOM et Prénom de la mère :... Adresse du père : Numéros de téléphones du père: Domicile : Mobile : Travail : Adresse du père : Profession du père :. Lieu de travail :. Adresse de la mère (si différente): Numéros de téléphones de la mère (si différents): Domicile : Mobile : Travail : Adresse de la mère : Profession de la mère :. Lieu de travail :. MODE DE GARDE DU OU DES ENFANTS (les deux parents, garde alternée etc...) Joindre une copie de la décision de justice Assurance responsabilité civile : Numéro de police : Numéro de sécurité sociale : Assurance privée compagnie et numéro-(frontalier) Allocataire CAF : OUI Allocataire MSA : OUI Autre (préciser) : Page 3
4 AUTORISEES A PRENDRE L (LES) ENFANT (S) A PREVENIR EN CAS D URGENCE coordonnées. A appeler en cas d urgence Autorisation pour prendre l (les) enfant (s) OUI NON OUI NON... Page 4
5 Le calcul du quotient familial vous permet d obtenir lors de l inscription d un enfant aux différents services municipaux, un tarif adapté aux possibilités contributives de la famille en tenant compte de sa composition. Vous souhaitez communiquer votre numéro d allocataire : Numéro d allocataire CAF du foyer Je soussigné (e) Responsable légal de l enfant Autorise les services «scolaire» et «jeunesse» à accéder à mon quotient familial sur le site de la caisse d allocation familiale pour l année 2013/2014, dans le but de calculer mes factures de restaurant scolaire. Fait à Saint-Cergues, le : Vous ne désirez pas faire connaitre vos ressources : Nom de famille du foyer. Je ne désire pas communiquer ces documents à vos services et j accepte donc de payer mes factures au barème le plus élevé. Fait à Saint-Cergues, le : Page 5
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