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1 livret d accueil Frais de santé Santé Prévoyance

2 Ce document n a pas de valeur contractuelle.

3 Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé un langage parfois compliqué pour bien comprendre le fonctionnement de sa complémentaire santé. C est pour cela que a conçu, pour vous, ce guide dédié à la gestion de votre contrat santé. Chapitre par chapitre, il vous accompagne dans vos démarches pour une bonne compréhension et une bonne pratique du contrat mis en place par votre entreprise. Afin de vous apporter un maximum de facilité au quotidien,, votre interlocuteur unique pour la gestion de vos frais de santé, vous propose de nombreux services : la télétransmission pour les remboursements ; le tiers-payant ; la consultation des remboursements en temps réel sur Internet et smartphones ; l accès au service relations-assurés Comprenez les remboursements des frais de santé grâce aux explications sur le rôle de la Sécurité sociale, le remboursement de et ce qui reste à votre charge. Tout devient enfin clair! Nous vous souhaitons une bonne lecture et vous garantissons de tout mettre en œuvre pour vous apporter une entière satisfaction dans la gestion de votre contrat santé. 3

4 L OBJET DU CONTRAT Le régime frais de santé mis en place au sein de votre société a pour objet de vous verser, ainsi qu à vos ayants droit, des prestations complémentaires aux remboursements de la Sécurité sociale. Ces prestations comprennent des actes médicaux et chirurgicaux, et, si le contrat le prévoit, le remboursement d actes non pris en charge par la Sécurité sociale. Le contrat d assurance souscrit répond aux critères des «contrats responsables», définis ci-dessous. Sauf mention expresse contraire, seuls sont remboursés les actes pris en charge par la Sécurité sociale. La garantie est limitée aux frais réellement engagés, après intervention de la Sécurité sociale et de tout organisme (mutuelle du conjoint, etc.). Le parcours de soins Dans le cadre du parcours de soins, vous devez désigner un médecin traitant (pour les plus de 16 ans) et ne pas consulter directement d autres médecins, que ce soit pour un suivi ou pour un avis d expert. Des dérogations sont possibles comme en cas d urgence, d éloignement du domicile, de consultation chez les gynécologues ou ophtalmologues pour certains de leurs actes, chez les psychiatres ou neuropsychiatres, de consultations et d actes liés à une affection longue durée (ALD) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur. 4

5 Les franchises exclues de votre régime Frais de santé Votre régime frais de santé ne prend pas en charge : la contribution forfaitaire de 1 laissée à votre charge sur les consultations et les actes médicaux ou de biologie ; la baisse du taux de remboursement qu applique la Sécurité sociale depuis le 1 er janvier 2006 sur le remboursement des actes effectués sans consultation préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins) ; la franchise sur les dépassements d honoraires autorisés qui s élèvera le plus souvent à 8 en cas de nonrespect du parcours de soins. Vous restez libre de respecter ou de ne pas respecter le parcours de soins : dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale et du régime complémentaire sera impacté. Par ailleurs, trois franchises médicales restent à la charge des patients : 0,50 pour chaque boîte de médicaments prescrite par leur médecin ; 0,50 pour tout acte paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers, etc.) ; 2 lors de chaque transport sanitaire, en ambulance comme en taxi, pour les malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes. Le montant cumulé de ces trois franchises est plafonné à 50 par an et par personne. Ce plafond s ajoute à celui de 50 concernant la participation forfaitaire de 1. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), les femmes enceintes et les mineurs en sont exonérés. Afin de rester «responsable», votre contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces franchises médicales. 5

6 LA TÉLÉTRANSMISSION AVEC le régime obligatoire Avantage Simplifiez vos démarches administratives et bénéficiez de remboursements plus rapides! Astuce Pensez à nous informer de toute modification susceptible de perturber la liaison avec la Sécurité sociale (déménagement, changement de profession, entrée dans les études ou dans la vie active de votre enfant), en nous adressant une copie de votre nouvelle attestation Vitale. à savoir Ce système de gestion par télétransmission n est pas opérationnel pour : les conjoints déjà bénéficiaires de la télétransmission dans le cadre d un autre contrat ainsi que les enfants qui leur sont rattachés ; certains régimes autres que le régime général. Dans ce cas, pensez à adresser à les décomptes originaux. Si vous ne faites pas partie des cas ci-dessus et que vous n avez pas la télétransmission, prenez contact avec pour la mettre en place. Faites-vous rembourser! La télétransmission est la liaison informatique entre la Sécurité sociale et. Assuré feuille de soins ou carte Vitale décompte transfert d informations remboursement partiel ou total Régime obligatoire verspieren Si le message «Transmis à votre organisme complémentaire» est précisé sur votre décompte, le processus de télétransmission est enclenché. Si aucun message n apparaît, faites parvenir vos décomptes originaux à, à l adresse suivante : VERSPIEREN Service Frais de santé BP Wasquehal Cedex 6

7 LE TIERS-PAYANT Finie l avance des frais! Dès votre adhésion, vous recevez les attestations de tierspayant pour vous et vos ayants droit, et chaque bénéficiaire immatriculé à la Sécurité sociale. Avantage Évitez l avance de vos frais de santé! Vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour les postes suivants : optique pharmacie laboratoire radiologie hôpital auxiliaire médical soin externe En présentant votre attestation ainsi que votre carte Vitale aux professionnels de santé, vous n avez pas d avance de frais à faire pour les postes cités, à condition que les soins soient prescrits par votre médecin et pris en charge par la Sécurité sociale. à noter : les professionnels de santé n ont pas l obligation de pratiquer ce service. Le tiers-payant n est pas opérationnel si vous avez refusé la télétransmission. Astuce Si le tiers-payant n est pas effectué sur la part complémentaire, vous devez alors payer le ticket modérateur. Pensez à demander les justificatifs de paiement et à les adresser à pour remboursement. 7

8 COMMENT COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS SANTÉ? EXEMPLe Un remboursement = 100 % BR* Une garantie égale à 100 % BR ne signifie pas que vous serez remboursé à 100 % de votre dépense totale. 100 % BR signifie que prend en charge jusqu à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale si les garanties sont exprimées en complément des prestations de la Sécurité sociale. Dans cet exemple, si votre médecin applique le tarif de base de la Sécurité sociale, vous serez remboursé intégralement (à l exception des franchises médicales). Connaître le remboursement de la Sécurité sociale ou le montant de votre reste à charge peut être assez complexe. C est pour cela que vous guide dans la compréhension du système de santé. Quel est le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel de santé? Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, trois acteurs interviennent : la Sécurité sociale, votre complémentaire santé et vous (l assuré). coût du soin 1 remboursement sécurité sociale reste à charge éventuel de l assuré remboursement complémentaire santé 8 *BR : base de remboursement de la Sécurité sociale dont la liste est disponible sur le site

9 Paire de lunettes couronne dentaire BR = 10,16 BR = 107,50 Régime obligatoire remboursement sécurité sociale 60 % BR = 6,09 Régime obligatoire remboursement sécurité sociale 70 % BR = 75,25 verspieren remboursement verspieren Exemple : 100 % BR = 260,16 verspieren remboursement verspieren Exemple : 200 % BR dans la limite des frais réels = 215 reste à charge de l assuré reste à charge de l assuré = 33,75 = 209,75 Assuré Assuré Les exemples ci-dessus ont pour vocation à vous aider dans la compréhension des remboursements frais de santé entre la Sécurité sociale et. Ils ne correspondent pas forcément aux garanties de votre contrat, et sont donnés à titre d exemple. 9

10 LES JUSTIFICATIFS À TRANSMETTRE POUR vous FAIRE REMBOURSER Cas de demande de remboursement Documents à envoyer destinataire Mode d envoi Votre praticien n a pas utilisé votre carte Vitale Feuilles de soins Sécurité sociale Vous n avez pas la télétransmission Originaux des décomptes du régime obligatoire ou autre organisme complémentaire Vous n avez pas utilisé votre carte de tiers-payant Justificatifs de paiement de la part complémentaire (facture acquittée* de votre pharmacien) Frais dentaires si pas de tierspayant Orthodontie refusée par la Sécurité sociale Prothèses dentaires acceptées et refusées Implantologie et autres actes non remboursés Original de la facture acquittée* et détaillée du chirurgien dentiste Facture acquittée* et détaillée du chirurgien dentiste Original de la facture acquittée* et détaillée du chirurgien dentiste Frais d optique (lunettes et lentilles) si pas de tiers-payant Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Lunettes et lentilles remboursées Frais d hospitalisation (y compris frais d accompagnant) si pas d accord de prise en charge Original de la facture acquittée* Facture acquittée* Original de la facture acquittée* de l établissement hospitalier et original de la note d honoraires des praticiens (volet AMC) Naissance (pour inscription et versement de la prestation) Extrait d acte de naissance, copie de l attestation Sécurité sociale de la personne sur laquelle l enfant est rattaché, bulletin d adhésion modifié pour l inscription de l enfant et justificatifs des frais engagés (chambre particulière, honoraires) Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, etc.) Original de la facture 10 *Facture attestant le paiement de la somme due par l assuré

11 L extranet Visalta : votre espace personnel https://visalta.verspieren.com Votre login et votre mot de passe vous sont communiqués par lors de votre adhésion si vous avez renseigné votre adresse sur votre bulletin d adhésion (un login et un mot de passe par personne immatriculée à la Sécurité sociale). Vous retrouverez sur le site Visalta : vos remboursements ; les remboursements en attente de pièces complémentaires ; les informations sur votre profil (coordonnées, bénéficiaires et coordonnées bancaires) ; les données sur l état de la télétransmission ; les garanties de votre contrat ; les modèles téléchargeables de devis dentaire, optique et audioprothèse ; la demande de prise en charge hospitalière envoyée directement à la clinique ou à l hôpital ; et des informations utiles sur les frais médicaux. Vous pouvez demander en un clic un duplicata de votre carte de tiers-payant que vous recevrez immédiatement par . Avantage Vous pouvez personnaliser vos identifiants (login et mot de passe) afin de les retenir plus facilement! (rubrique Mon profil) Astuce Pour accéder directement au site Visalta, flashez l image ci-dessous avec votre smartphone. Vous avez égaré votre login et votre mot de passe Visalta? Rendez-vous sur l espace Salarié et cliquez sur J ai perdu mes codes d accès. Vos codes seront directement envoyés par si l adresse confirmée correspond à celle déjà enregistrée. 11

12 LA CONSULTATION DE VOS REMBOURSEMENTS Avantage Recevez en temps réel l information sur vos remboursements. Astuces Rendez-vous sans attendre sur le site Visalta rubrique «Mon profil» pour demander à recevoir vos décomptes par et des alertes SMS. Pour télécharger l application, flashez l image ci-dessous avec votre iphone ou recherchez «Visalta» sur l App Store. Si vous n avez pas d iphone, vous pouvez consulter le site en version web mobile en vous rendant sur le site Visalta à partir de votre smartphone. à savoir Effectuez les demandes de remboursement dans les 2 ans maximum après la date des soins. Au-delà, nous ne pouvons plus intervenir. Les décomptes Après avoir renseigné votre adresse sur le site Visalta, rubrique Mon profil, vous recevrez les décomptes frais de santé directement par , quel que soit le montant remboursé. Si vous ne souhaitez pas recevoir vos avis de remboursement par , vous continuerez à les recevoir par courrier, tous les mois, sous réserve d un remboursement minimum. Si vous ou votre conjoint bénéficiez d une surcomplémentaire santé en plus de, ne demandez pas vos décomptes par car vous aurez besoin du décompte papier pour vous faire rembourser par votre sur-complémentaire. Les alertes SMS Soyez informés en temps réel de vos remboursements importants! Après avoir renseigné votre numéro de téléphone portable sur le site Visalta, rubrique Mon profil, vous recevrez une alerte SMS lorsque des prestations importantes vous seront versées. pratique : l application Visalta Gratuite, elle vous permet de vous connecter à à n importe quel moment, où que vous soyez! Trouvez rapidement un professionnel de santé (pharmacie, opticien, dentiste ) partout en France. Consultez vos remboursements frais de santé : date de règlement, type d acte, montant remboursé par la Sécurité sociale et par. Accédez à vos informations personnelles : coordonnées, bénéficiaires, RIB et garanties. Contactez rapidement par ou par téléphone. 12

13 LE DEVIS DENTAIRE et LA PRISE EN CHARGE OPTIQUE/HOSPITALIÈRE Devis dentaire Pour obtenir un devis dentaire, rien de plus simple! Contactez-nous : sur Visalta en vous connectant à l espace salarié et téléchargez les documents prévus à cet effet (Mes services en ligne/devis dentaire) par fax au : Prise en charge optique Pour bénéficier d une prise en charge optique, c est facile! Contactez-nous : sur Visalta en vous connectant à l espace salarié et téléchargez le document prévu à cet effet (Mes services en ligne/prise en charge optique) par fax au : Prise en charge hospitalière (hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou dans une clinique conventionné(e)) Pour obtenir une prise en charge hospitalière, rien de plus simple! Rendez vous sur Visalta et remplissez le formulaire en ligne. La prise en charge sera envoyée directement à l hôpital ou la clinique. Une confirmation vous sera envoyée par . Contactez-nous par fax au : par fax au : Et quel que soit votre besoin, contactez-nous : par téléphone au par à Avantage Grâce au service de devis, comparez les prix pratiqués par les professionnels de santé et calculez votre éventuel reste à charge. Évitez également l avance de frais quand vous achetez une nouvelle paire de lunettes ou en cas d hospitalisation. Astuces N hésitez pas à faire jouer la concurrence entre les professionnels de santé en faisant établir plusieurs devis : vous minimiserez ainsi la note. Ne communiquez pas vos garanties santé aux opticiens afin de limiter les abus tarifaires. Afin de gagner du temps pour les prises en charge hospitalières, communiquez directement à les éléments suivants : les nom, prénom et numéro de Sécurité sociale du malade ; la date d entrée dans l établissement hospitalier ; le n de FINESS de l établissement. 13

14 CONTACTER VERSPIEREN : RIEN DE PLUS SIMPLE! Astuce Pour gagner du temps lors de vos appels, pensez à préparer le numéro de Sécurité sociale de la personne concernée par les soins. Pour toute demande de prise en charge hospitalière, les coordonnées de l établissement et la date d entrée vous seront demandées. à savoir en cas de déménagement Vous déménagez? Communiquez-nous vos nouvelles coordonnées! Pour cela, rendez-vous sur le site Visalta (Rubrique Mon profil puis Visualiser et mettre à jour). Si vous changez de caisse d assurance maladie, n oubliez pas de nous adresser une copie de la nouvelle attestation Vitale. Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission, les remboursements, vous pouvez : consulter notre site Visalta en vous connectant à votre espace dédié : https://visalta.verspieren.com Munissez-vous de vos login et mot de passe transmis lors de votre adhésion. contacter notre service relations-assurés au : du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00 (tarif local) ou par ou par fax au : pour la consultation des remboursements uniquement, contacter notre serveur vocal interactif au : h/24 7j/7 (tarif local). Munissez-vous de vos login et mot de passe transmis lors de votre adhésion. Notre adresse postale : Service Frais de santé BP Wasquehal Cedex Conformément à la réglementation, pour toute réclamation, merci de contacter (par ou par téléphone : ). s'engage à en accuser réception sous dix jours ouvrables maximum et d y répondre dans un délai maximum de 2 mois. 14

15

16 SA à directoire et conseil de surveillance au capital de Siren RCS Lille Métropole N Orias Crédit photos : Thinkstock SH_ADP 10/2014 Siège social 1, avenue François-Mitterrand Wasquehal établissement de Saint-Denis 8, avenue du Stade-de-France Saint-Denis

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