DOSSIER DE CANDIDATURE 2014 / 2015

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1 ENSIAME Université de Valenciennes et du Hainaut Cambrésis Le Mont Houy VALENCIENNES Cedex 09 Date limite de dépôt ou de réception Tél. : Fax : mai 2014 pour les apprentis et contrats de professionnalisations E - mail : 26 mai 2014 pour la formation initiale universitaire DOSSIER DE CANDIDATURE 2014 / 2015 Mention «Qualité Hygiène Sécurité Environnement» Vous postulez à l entrée en : 1 ère année 2 ème année Veuillez préciser votre choix (une seule case) Statut universitaire Statut apprenti Contrat de professionnalisation NOM (en majuscules) :... Epouse :... PRENOM :... DATE ET LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE : ADRESSE :... CODE POSTAL :... VILLE :... PAYS :... TELEPHONE FIXE : PORTABLE : E Mail :.. Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin(e) Nombre d enfants à charge :... Numéro I N E :.. ETUDES ANTERIEURES conduisant à une validation (diplôme, certification ) Photographie obligatoire Niveau de formation professionnelle Niveau d études Diplômes ou titres homologués préparés antérieurement Spécialité Etablissement Année de préparation Année d'obtention 4 BAC 3 BAC BAC + 3 ou 4 2 ou 1 BAC + 5 et plus

2 Estimation personnelle du niveau : Scientifique général Inexistant Notions Moyen Bon Très Bon Management QHSE Inexistant Notions Moyen Bon Très Bon Communication Inexistant Notions Moyen Bon Très Bon EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (*) Dates Durées Employeur Nom et adresse Fonctions, compétences, niveau de responsabilité Durée totale des activités professionnelles : * S. V. P. une ligne par fonction exercée COMPETENCES PERSONNELLES Connaissances linguistiques, bureautique, démarches autodidactes, responsabilités syndicales, associatives, familiales, sportives, culturelles, bénévoles ou autres Dernier Etablissement Supérieur fréquenté :... Date de sortie :...

3 Etes-vous actuellement inscrit(e) à une autre formation? OUI NON Si oui, laquelle?... Avez-vous candidaté à d autres formation pour l année prochaine? OUI NON Si oui, en quelle position mettez-vous le présent Master QHSE dans votre choix... PIECES A JOINDRE AU DOSSIER. Trois enveloppes timbrées à votre adresse.. Six timbres au tarif en vigueur. Quatre photographies d identité (nom et prénom au verso), dont une collée en première page.. Un curriculum vitae détaillé.. Les photocopies des diplômes les plus élevés obtenus + les notes du dernier diplôme obtenu et de la formation en cours. (Pour les diplômes étrangers, joindre obligatoirement la traduction du diplôme faite par un traducteur assermenté).. Pour les étrangers, la photocopie de la carte de séjour (étudiant résidant déjà en France).. Une lettre manuscrite de motivation dans laquelle vous indiquerez clairement : - d une part, vos attentes, vos objectifs et les raisons pour lesquelles vous désirez vous inscrire, - d autre part, les formations et/ou les acquis professionnels que vous souhaitez faire valider le cas échéant.. Tout document attestant de la motivation du candidat et/ou pouvant aider le jury de sélection à comprendre une situation particulière. Pour les étudiants qui font la demande d une validation d acquis : - Les programmes détaillés et volumes horaires des formations antérieures en rapport avec la demande de validation (les photocopies des bulletins de notes du Bac + 3 pour l entrée en Master 1, et du Bac + 4 pour l entrée en Master 2). LE CANDIDAT : I M P ORTANT - CERTIFIE L EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FIGURANT DANS LE PRESENT DOSSIER. - ATTESTE SUR L HONNEUR QU IL N A PAS DEPOSE D AUTRE CANDIDATURE POUR LA MEME ANNEE ET POUR UN MEME DIPLOME AUPRES D UN AUTRE ETABLISSEMENT SUPERIEUR (cette disposition ne concerne que la validation des acquis de l expérience). A... LE... Faire précéder de la mention «LU ET APPROUVE» SIGNATURE

4 UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT-CAMBRESIS ANNEXE 1 : ACCUSE DE RECEPTION (1) NOM :... Prénom :... Votre dossier de candidature en, a bien été reçu dans nos services le.../.../ 2014 Il portera le N à rappeler dans toute correspondance. Le Présent avis ne préjuge en rien de la suite qui sera donnée à votre candidature. (1) A Remplir par le Candidat. UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT-CAMBRESIS ANNEXE 2 : AVIS DE RESULTAT (1) NOM :... Prénom :... DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION N Suite à l'examen de votre candidature, le Jury vous a déclaré : O Admis(e) en Liste Principale, (2) - (3) O Admis(e) en Liste Complémentaire, (2) - (4) O Refusé(e). Pour les candidat(e)s définitivement admis(es), la rentrée aura lieu le : Lundi 08 septembre 2014 pour la 1 ére année Vendredi 05 septembre 2014 pour la 2 éme année Un courrier vous sera envoyé. (1) A remplir par le candidat. (2) Sous réserve d'obtention des titres requis ( diplôme, VAP). (3) Prière de confirmer votre intention d'inscription par retour de courrier sous 15 jours. Après ce délai, votre place sera proposée à un candidat de la Liste Complémentaire. (4) Nous vous contacterons en fonction des démissions et désistements de la Liste Principale.

5 DESTINATAIRE (1) : NOM... Prénom... N... Rue... Code Postal Ville... Bureau Distributeur... DESTINATAIRE (1) : NOM... Prénom... N... Rue... Code Postal Ville... Bureau Distributeur...

6 UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT-CAMBRESIS ANNEXE 3 : NOM :... Prénom :... N de dossier Candidat(e) au, Mention «Qualité Hygiène Sécurité Environnement» O Déclare avoir obtenu le diplôme suivant :.. Et vous prie de trouver la photocopie du relevé des notes obtenues. O Déclare avoir échoué aux examens préparant au diplôme requis pour l admission. O Renonce définitivement à ma candidature. Cette annexe est à conserver et à renvoyer ultérieurement. UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT-CAMBRESIS Coupon à renvoyer, dûment rempli et signé, par retour du courrier ANNEXE 4 : NOM :... Prénom :... N de dossier O Canditat(e) admis(e) au MASTER QHSE 2014/2015, déclare accepter mon admission et certifie être présent(e) à la rentrée. O Déclare refuser mon admission au Master QHSE. Fait à., le.. Signature

7 Expéditeur : UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUTCAMBRESIS A l attention de Christelle CROMBEZ ENSIAME Bâtiment HERBIN «Le Mont Houy» VALENCIENNES Cedex 09 Expéditeur : UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT-CAMBRESIS A l attention de Christelle CROMBEZ ENSIAME Bâtiment HERBIN «Le Mont Houy» VALENCIENNES Cedex 09

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