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1 DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS ANNEE UNIVERSITAIRE 2015/2016 (Décret du 23 août 1985) Le décret n du 23 août 1985 fixe les conditions de validation des études, expériences professionnelles ou acquis personnels en vue de l accès aux différents niveaux de l enseignement supérieur : - Pour ce faire, vous devez avoir interrompu vos études initiales depuis au moins de deux ans - Etre âgé de vingt ans au moins à la date prévue pour la reprise de vos études IDENTITE Candidat(e) Attention, ceci n est pas un dossier d inscription à une formation universitaire Monsieur Madame NOM de famille et Prénoms :. NOM d usage (pour les femmes mariées) :.. Situation de famille Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Date et lieu de naissance : à :. Nationalité : Adresse permanente :.. Adresse postale : Code postal : Téléphone :.. Portable :.. Courrier électronique :.. Je sollicite pour l'année universitaire 2015/2016 la validation de mes acquis professionnels pour une inscription à l UPF. Précisez le diplôme (licence ou master), le niveau (L1, L2 ou L3, M1 ou M2) et la filière exacte (ex : Droit, LEA, Informatique se référer à l offre de formation sur le site :... Date de réception du dossier Cadre réservé à l administration N d enregistrement UNIVERSITE DE LA POLYNESIE FRANCAISE Direction de la Scolarité B.P FAA A - TAHITI - POLYNESIE FRANCAISE - Tél : (689)

2 Situation personnelle / professionnelle En activité professionnelle. Emploi occupé :... Type de contrat (CDD, CDI ) Temps plein, Temps partiel :. Demandeur d emploi :. Etes-vous inscrit(e) au SEFI : OUI NON Autre situation :.. A - FORMATION INITIALE PARCOURS DE FORMATION Niveaux Diplômes obtenus ou suivis (entourez et précisez) Spécialité Etablissement Fréquenté (Nom et localité) Diplôm obtenu e Année de préparation OUI NON Avant BAC BP BT BEP Autres BAC Baccalauréat ou équivalent BAC + 2 BTS-DUT-DEUG DEUST 1 ère année 2 ème année DPCT DFCE DP du CNAM Prépa Autres (DU, etc) BAC + 3 ou 4 Licence Maîtrise DEST DESE - DESA du CNAM Autres (DU, etc) BAC + 5 et plus Ingénieur DES DESS 3 ème cycle Autres Diplôme le plus élevé obtenu :.... Année :

3 STAGES SUIVIS (dans le parcours de formation initale) Intitulé de l action de formation Année Durée Organisme entreprise d accueil (nom et adresse) Secteur d activité Objectifs et contenus Dernière inscription en université française : Année universitaire :.../ Si vous avez interrompu vos études Si vous avez changé d orientation Université de Diplôme d inscription.. Précisez la durée de l interruption Précisez.. Si vous avez suivi des études ou des formation complémentaires à l étranger, précisez : Nature et contenu de la formation suivie... Etablissement et pays d accueil.. Date et durée du séjour

4 B VOS ACQUIS EN FORMATION CONTINUE Date Début/fin Durée Formations Séminaires Stages suivis Acquis Apprentissages réalisées EXPERIENCES PROFESSIONNELLES ET/OU EXTRA-PROFESSIONNELLES Complétez le tableau ci-joint en précisant les emplois que vous avez occupés et/ou les activités extraprofessionnelles que vous avez exercées successivement au cours de votre vie active (commencez par le plus récent). Pour chaque emploi ou activité exercé(e), décrivez de manière détaillée les principales missions (1) exercées. Il est demandé de rédiger une introduction générale dans laquelle vous présentez l ensemble de votre parcours, votre évolution personnelle et/ou professionnelle, le contexte d exercice de votre activité etc. (1) Les missions : expriment le «sens» de l emploi. A quoi sert-il? Elles correspondent à une responsabilité confiée à un individu en vue d atteindre des objectifs précisés. En règle générale, sont précisés les moyens, les limites, les délais, les modalités de contrôle. J atteste sur l honneur que les renseignements indiqués dans ce dossier sont sincères et véritables. Fait à. Le Signature du candidat :

5 Tableau Expériences professionnelles et/ou extra-professionnelles Introduction :... EXPERIENCE N 1 Dupliquez autant d exemplaires que nécessaire afin de faire apparaître les expériences intéressantes pour votre demande. Intitulé de l emploi ou de l activité exercée et/ou de la fonction Entreprise ou structure (nom et localité) Période (année et mois) Durée Type de contrats (temps plein ou temps partiel Missions principales (listez de manière détaillée les missions exercées, puis développez, en rédigeant les tâches accomplies) :

6 NOM de famille et nom d usage + Prénom de l étudiant(e) : PROPOSITION DE LA COMMISSION DE VALIDATION : FILIERE : REJET DE LA DEMANDE pour le(s) motif(s) suivant(s) :..... REFUS DU NIVEAU DEMANDE pour le(s) motif(s) suivant(s) :... ACCORD SUR LA DEMANDE : INSCRIPTION AUTORISEE EN : Semestre 1 Semestre 2 UE Intitulé de l enseignement UE Intitulé de l enseignement Note /20 Semestre 3 Semestre 4 UE Intitulé de l enseignement UE Intitulé de l enseignement Note /20

7 Semestre 5 Semestre 6 UE Intitulé de l enseignement UE Intitulé de l enseignement Note /20 Semestre. Semestre. UE Intitulé de l enseignement UE Intitulé de l enseignement Note /20

8 Conditions particulières, recommandations ou conseils donnés à l étudiant pour faciliter la suite de sa formation :.. (signature) Date de la commission: Membres de la commission : Pr. Président(e) de la Commission de Validation Filière : DECISION du Président de l Université de la Polynésie française : (signature) Date de la décision : Pr. Eric CONTE REMARQUES IMPORTANTES Avant de remplir ce dossier il est conseillé de vous renseigner sur les formations dispensées à l UPF, leurs contenus et leurs débouchés auprès du COSIP (Tél courriel : ou sur le site L examen du présent dossier ne pourra se faire que s il permet votre inscription aux études envisagées dans les délais réglementaires. La liste des pièces demandées n est pas limitative et le candidat peut compléter sa demande par tous documents susceptibles d éclairer l établissement sur la nature et le niveau de ses connaissances, ses acquis et ses apprentissages. La dispense accordée pour l accès au niveau de l enseignement supérieur n est valable que pour l université qui l a délivrée et pour l année en cours. En cas d échec total ou partiel aux examens de cette année universitaire, le renouvellement de la dispense doit être demandé. La décision de validation des acquis est prise par le président de l université sur proposition d une commission pédagogique ; elle dépend de la compatibilité entre les contenus des diplômes acquis ou des études effectuées, des expériences professionnelles et personnelles et les exigences de la formation sollicitée. Après décision du président de l université, vous serez personnellement informé(e) par courrier ou par mail de la suite réservée à votre demande. Le cas échéant, la Direction de la Scolarité vous informera de la procédure à suivre afin de concrétiser votre inscription. - En cas de contestation de la décision de la Commission, un appel pourra être formulé auprès du Président de la Commission. Cet appel devra prendre la forme d un courrier recommandé envoyé par voie postale en accusé réception et devra intervenir dans les 8 jours suivant la réception de la notification de la décision.

9 LISTE DES PIECES A FOURNIR Photocopie d une pièce d identité. Curriculum vitae. Lettre de motivation replaçant cette formation dans votre projet personnel ou professionnel (objectifs poursuivis). Copies des diplômes obtenus (les candidats titulaires d un diplôme étranger doivent en fournir la traduction assermentée). Programmes détaillés, volumes horaires, relevés de notes des formations suivies (traduction assermentée si nécessaire). Justificatifs de vos années d activités professionnelles et personnelles (attestations d activité, contrats de travail ). Tableau annexe relatif aux emplois occupés et activités extra-professionnelles. Une déclaration sur l honneur indiquant que le candidat ne déposera pas d autre candidature pour la même année et pour un même diplôme. Joindre tout document que vous jugez utile pour éclairer la décision. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE Dépôt du dossier : Les candidats doivent déposer leur dossier à la Direction de la Scolarité pendant deux périodes spécifiques indiquées ci-après. Dossier à déposer au plus tard le : 1 ère période de dépôt : entre le lundi 8 juin 2015 et le vendredi 19 juin h30 dernier délai. 2 ème période de dépôt : entre le lundi 10 août 2015 et le lundi 17 août h30 dernier délai. Le candidat peut envoyer son dossier par voie postale, obligatoirement en recommandé avec accusé-réception. Aucun envoi de dossier par mail ne sera accepté. Tout dossier reçu en dehors de ces périodes ne sera pas accepté.

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