Cours de DES Anne Bourrier Samedi 13 décembre

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1 Cours de DES Anne Bourrier Samedi 13 décembre

2 CAS CLINIQUE DÉROULÉ Femme 32 ans, travaille comme assistante de direction dans les assurances ATCD : Médicaux : 2 phlébites du post-partum Chirurgicaux : adénoïdectomie+amygdalectomie 5 ans auparavant pour angines à répétition (air conditionné) Familiaux : 1 sœur atteinte de maladie cœliaque contrôlée sous RSG, 1 oncle maladie de Crohn iléale 2 enfants, 3 fausses couches spontanées Alcool : 20 g/semaine, tabac : sevrée il y a 4 ans Médicaments : veinotoniques par intermittence En instance de divorce

3 CAS CLINIQUE DÉROULÉ (suite) Symptômes évoluent depuis 2 ans (pas de consultation antérieure, peur du diagnostic compte tenu des antécédents familiaux) 2-4 selles liquides ou pâteuses/j, impérieuses, fluctuant. Pas de sang, pas de glaires, pas d aliments non digérés, pas de selles nocturnes Parfois transit normal, jamais constipée alors qu auparavant 1selle/5 jours Douleurs abdominales flanc gauche, soulagées par la selle, plus intenses lors des épisodes de diarrhée Poids fluctuant ± 3 kg

4 CAS CLINIQUE DÉROULÉ (suite) 1,64 m, 51 kg Abdomen souple indolore Pas de masse Pas d adénopathies, thyroïde palpable, augmentée de volume globalement (connu) Verrues plantaires Biologie 6 mois avant (contrat d assurance) NFS, ionogramme sanguin, CRP : normaux ALAT et ASAT : 1,4 N, GGT : normale

5 EXAMEN CLINIQUE Approfondir l interrogatoire Confirmer l existence d une diarrhée chronique Eliminer une fausse diarrhée du constipé Orienter vers le mécanisme Examen clinique à la recherche Arguments pour malabsorption Maladies auto immunes associées

6 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES TFI Hyperthyroidie Maladie coeliaque Maladie de crohn Colite microscopique

7 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES TFI Hyperthyroidie Maladie coeliaque Maladie de Crohn Colite microscopique

8 TFI : CAS CLINIQUE Femme 32 ans, travaille comme assistante de direction dans les assurances ATCD : Médicaux : 2 phlébites du post-partum Chirurgicaux : adénoïdectomie+amygdalectomie 5 ans auparavant pour angines à répétition (air conditionné) Familiaux : 1 sœur atteinte de maladie cœliaque contrôlée sous RSG, 1 oncle maladie de Crohn iléale 2 enfants, 3 fausses couches spontanées Alcool : 20 g/semaine, tabac : sevrée il y a 4 ans Médicaments : veinotoniques par intermittence En instance de divorce

9 TFI : CAS CLINIQUE (suite) Symptômes évoluent depuis 2 ans (pas de consultation antérieure, peur du diagnostic compte tenu des antécédents familiaux) 2-4 selles liquides ou pâteuses/j, impérieuses, fluctuant. Pas de sang, pas de glaires, pas d aliments non digérés, pas de selles nocturnes Parfois transit normal, jamais constipée alors qu auparavant 1selle/5 jours Douleurs abdominales flanc gauche, soulagées par la selle, plus intenses lors des épisodes de diarrhée Poids fluctuant ± 3 kg

10 TFI Diagnostic Criteria* for Irritable Bowel Syndrome Recurrent abdominal pain or discomfort** at least 3 days per month in the last 3 months associated with 2 or more of the following: 1. Improvement with defecation 2. Onset associated with a change in frequency of stool 3. Onset associated with a change in form (appearance) of stool *Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. **Discomfort means an uncomfortable sensation not described as pain. In pathophysiology research and clinical trials, a pain/discomfort frequency of at least 2 days a week during screening evaluation for subjec eligibility Longstrteh et al, GY 2006

11 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES TFI Hyperthyroidie Maladie coeliaque Maladie de crohn Colite microscopique

12 HYPERTHYROIDIE : CAS CLINIQUE Femme 32 ans, travaille comme assistante de direction dans les assurances ATCD : Médicaux : 2 phlébites du post-partum Chirurgicaux : adénoïdectomie+amygdalectomie 5 ans auparavant pour angines à répétition (air conditionné) Familiaux : 1 sœur atteinte de maladie cœliaque contrôlée sous RSG, 1 oncle maladie de Crohn iléale 2 enfants, 3 fausses couches spontanées Alcool : 20 g/semaine, tabac : sevrée il y a 4 ans Médicaments : veinotoniques par intermittence En instance de divorce

13 HYPERTHYROIDIE : CAS CLINIQUE (suite) Symptômes évoluent depuis 2 ans (pas de consultation antérieure, peur du diagnostic compte tenu des antécédents familiaux) 2-4 selles liquides ou pâteuses/j, impérieuses, fluctuant. Pas de sang, pas de glaires, pas d aliments non digérés, pas de selles nocturnes Parfois transit normal, jamais constipée alors qu auparavant 1selle/5 jours Douleurs abdominales flanc gauche, soulagées par la selle, plus intenses lors des épisodes de diarrhée Poids fluctuant ± 3 kg

14 HYPERTHYROIDIE : CAS CLINIQUE (suite) 1m64, 51 kg Abdomen souple indolore Pas de masse Pas d adénopathies, thyroïde palpable, augmentée de volume globalement (connu) Verrues plantaires Biologie 6 mois avant (contrat d assurance) NFS, ionogramme sanguin, CRP : normaux ALAT et ASAT : 1,4 N, GGT : normale

15 HYPERTHYROIDIE Diarrhée : symptôme révélateur dans 25% des cas d hyperthyroidie Diarrhée motrice par accélération du transit Stéatorrhée fréquente en rapport avec l hyperphagie et la diarrhée d entrainement chez 50% des patients (1) 1. Thomas et Al., Ann Intern Med 1973

16 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES TFI Hyperthyroidie Maladie coeliaque Maladie de crohn Colite microscopique

17 MALADIE COELIAQUE : CAS CLINIQUE Femme 32 ans, travaille comme assistante de direction dans les assurances ATCD : Médicaux : 2 phlébites du post-partum Chirurgicaux : adénoïdectomie+amygdalectomie 5 ans auparavant pour angines à répétition (air conditionné) Familiaux : 1 sœur atteinte de maladie cœliaque contrôlée sous RSG, 1 oncle maladie de Crohn iléale 2 enfants, 3 fausses couches spontanées Alcool : 20 g/semaine, tabac : sevrée il y a 4 ans Médicaments : veinotoniques par intermittence En instance de divorce

18 MALADIE COELIAQUE : CAS CLINIQUE Symptômes évoluent depuis 2 ans (pas de consultation antérieure, peur du diagnostic compte tenu des antécédents familiaux) 2-4 selles liquides ou pâteuses/j, impérieuses, fluctuant. Pas de sang, pas de glaires, pas d aliments non digérés, pas de selles nocturnes Parfois transit normal, jamais constipée alors qu auparavant 1selle/ 5 jours Douleurs abdominales flanc gauche, soulagées par la selle, plus intenses lors des épisodes de diarrhée Poids fluctuant ± 3 kg

19 MALADIE COELIAQUE : CAS CLINIQUE 1m64, 51 kg Abdomen souple indolore Pas de masse Pas d adénopathies, thyroïde palpable, augmentée de volume globalement (connu) Verrues plantaires Biologie 6 mois avant (contrat d assurance) NFS, ionogramme sanguin, CRP : normaux ALAT et ASAT : 1,4 N, GGT : normale

20 MALADIE COELIAQUE Triade classique diarrhée-stéatorrhée-amaigrissement non retrouvée Mais 46% de maladie coeliaque avec signes digestifs (1) Haute prévalence des symptômes extra digestifs Car l importance des symptômes de malabsorption est corrélée - Intensité de l atteinte de l intestin grêle - Extension des lésions sur l intestin grêle - Etude en 1995 parue dans J Clin Gastroenterol (2) Comparait les circonstances du Dg de MC au cours de 3 périodes successives de 5 ans Formes pauci symptomatiques augmentaient de 21 à 50% de la première à la troisième période d observation Dépistage chez les apparentés au premier degré 1. Colin et Al., Scand J Gastroenterol Corazza et Al., J Clin Gastroenterol 1995

21 MALADIE COELIAQUE Prévalence chez les apparentés au premier degré - Dépistage des apparentés au premier degré par sérologie et par biopsies - Augmentation de la prévalence - 5,5% à 22,5% dans les Dg histologiques - 4 à 12% dans les Dg sérologiques Dépistage large de première intention chez les apparentés du premier degré en cas de symptômes digestifs AGA diagnosis and management of celiac disease

22 MALADIE COELIAQUE (suite) Prévalence augmentée en cas de dysthyroidie auto immune associée - Au moins 15 études concordantes - 1,5 à 6,7% de prévalence dans cette population - Pas de lien génétique établi : hétérogénéité génétique +++ AGA technical review on the diagnosis and management of celiac disease

23 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES TFI Hyperthyroidie Maladie coeliaque Maladie de Crohn Colite microscopique

24 MALADIE DE CROHN : CAS CLINIQUE Femme 32 ans, travaille comme assistante de direction dans les assurances ATCD : Médicaux : 2 phlébites du post-partum Chirurgicaux : adénoïdectomie+amygdalectomie 5 ans auparavant pour angines à répétition (air conditionné) Familiaux : 1 sœur atteinte de maladie cœliaque contrôlée sous RSG, 1 oncle maladie de Crohn iléale 2 enfants, 3 fausses couches spontanées Alcool : 20 g/semaine, tabac : sevrée il y a 4 ans Médicaments : veinotoniques par intermittence En instance de divorce

25 MALADIE DE CROHN : CAS CLINIQUE Symptômes évoluent depuis 2 ans (pas de consultation antérieure, peur du diagnostic compte tenu des antécédents familiaux) 2-4 selles liquides ou pâteuses/j, impérieuses, fluctuant. Pas de sang, pas de glaires, pas d aliments non digérés, pas de selles nocturnes Parfois transit normal, jamais constipée alors qu auparavant 1selle/ 5 jours Douleurs abdominales flanc gauche, soulagées par la selle, plus intenses lors des épisodes de diarrhée Poids fluctuant ± 3 kg

26 MALADIE DE CROHN Études chez les jumeaux MZ : taux de concordance 36% (~16%RCH) DZ : taux de concordance 4% Agrégations familiales : + fréquentes que le hasard Descendant d un couple MICI : ~ 30% risque Risque pour les apparentés au 1er degré = 1-3%

27 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES TFI Hyperthyroidie Maladie coeliaque Maladie de Crohn Colite microscopique

28 COLITE MICROSCOPIQUE : CAS CLINIQUE Femme 32 ans, travaille comme assistante de direction dans les assurances ATCD : Médicaux : 2 phlébites du post-partum Chirurgicaux : adénoïdectomie+amygdalectomie 5 ans auparavant pour angines à répétition (air conditionné) Familiaux : 1 sœur atteinte de maladie cœliaque contrôlée sous RSG, 1 oncle maladie de Crohn iléale 2 enfants, 3 fausses couches spontanées Alcool : 20 g/semaine, tabac : sevrée il y a 4 ans Médicaments : veinotoniques par intermittence En instance de divorce

29 COLITE MICROSCOPIQUE : CAS CLINIQUE Symptômes évoluent depuis 2 ans (pas de consultation antérieure, peur du diagnostic compte tenu des antécédents familiaux) 2-4 selles liquides ou pâteuses/j, impérieuses, fluctuant. Pas de sang, pas de glaires, pas d aliments non digérés, pas de selles nocturnes Parfois transit normal, jamais constipée alors qu auparavant 1selle/5 jours Douleurs abdominales flanc gauche, soulagées par la selle, plus intenses lors des épisodes de diarrhée Poids fluctuant ± 3 kg

30 COLITE MICROSCOPIQUE 10% de diagnostic de CM chez les patients ayant une endoscopie pour diarrhée 40% de pathologie auto immune associées (thyroide??) Médicaments - Veinotonique: risque faible (1) 1. Beaugerie, Aliment Pharmacol Ther, 2005

31 BIOLOGIE Biologie de routine Retentissement de la diarrhée +/- orientation sur le mécanisme Ionogramme sanguin Calcémie, Phosphorémie, magnésémie, Recherche d un syndrome de malabsorption Numération formule sanguine Protidémie, Albuminémie Calcémie, Phosphorémie TP, Facteur V Recherche d un syndrome inflammatoire CRP, VS Etiologique TSH, T4 FAN EPPS et dosage pondéral des immunoglobulines Sérologie VIH Bilan hépatique complet

32 BIOLOGIE Indication à la recherche en première intention des AC de la maladie coeliaque Haute Autorité de Santé : Seule la recherche des anticorps antitransglutaminase et anticorps anti-endomysium en IgA a sa place dans le diagnostic de la maladie cœliaque

33 EXAMEN DE SELLES Coproculture Classiquement pas d intérêt dans les diarrhées chroniques immunocompétent Grade C des recommandations GCB Mais Coproculture 2 études (41, 42 AGA) recommandent de la faire en systématique 49, 50 AGA: Campylobacter et salmonelle comme agents responsables de diarrhée prolongée 51 54: rôle de candida albicans, pression de sélection ATB

34 EXAMEN DE SELLES (suite) Parasitologie des selles Recommandations GCB Orienter en fonction du contexte ID+++ Voyages récents Hyperéosinophilie Grade C pour EPS chez immunocompétent symptomatique, EPS à renouveller 3 fois au total si une première fois Giardiase++ Microsporidiose et cryptosporidiose peuvent se voir chez immunocompétent mais cultures spéciales, pas de première intention

35 EXAMEN DE SELLES (suite) Coprologie fonctionnelle Faisabilité en ville Sur 3 jours en France Sur 2 3 jours aux USA Facilitation du recueil des selles En seconde intention après des endoscopies négatives A réserver aux Dg difficiles pour préciser le mécanisme de la diarrhée Fine Gastroenterology 1999 Rambaud JC. Diarrhée chronique 2000

36 ENDOSCOPIES Endoscopies Etude de Raj Am J Gastroenterol 2004 Coloscopie (+/- iléoscopie) systématique dans diarrhée chronique confirmée 31% de Dg posé - En première intention dans toutes diarrhées chroniques??? - Quelque soit l age du patient - Pratique actuelle en France en tout cas

37 ENDOSCOPIES (suite) Rectosigm ou colo complete Recto Moins complications Moins cher Acceptabilité moindre Moins rentable (colite micros: 10% uniquement colon proximal), iléon?? Recommandée par AGA ref 115 AGA diarrhée chronique Dans ce cas clinique Coloscopie-FOGD avec biopsies

38 Résultat Biologie Biologie standard normale CRP : 2 mg/l TSHus : Normale Anticorps anti-transglutaminase : IgA négatif Parasitologie des selles : présence de giarda lamblia

39 Résultat endoscopie EOGD : normale, biopsies de D2 normale, pas d atrophie, pas d infiltrat Coloscopie : présence d un aspect d hyperplasie folliculaire au niveau de l iléon confirmé par la biopsie Colon : muqueuse normale, biopsies systématiques : présence d une hyperplasie folliculaire sur un prélèvement, par ailleurs présence d un infiltrat lymphocytaire assez marqué

40 Evolution Le diagnostic de lambliase est retenu Un traitement par métronidazole (1,5 g/j) pendant 10 jours permet l éradication du parasite. Malgré tout les symptômes persistent à l identique. Un nouvel examen parasitologique des selles (3 jours de suite) est toujours négatif. Dans l hypothèse d une colite lymphocytaire, un traitement d épreuve par budésonide (9mg/j) pendant 6 semaines est strictement sans effets.

41 Evolution L examen de coprologie fonctionnelle montre : Poids de selle : 425 g/j Stéatorrhée : 7g/j Clairance de l α1antitrypsine : 12 ml/24h Elastase fécale : 300 UI/24h Na 30 mm, K 44 mm Temps de transit oro-anal (carmin) : 10 heures Quelles sont vos 2 hypothèses diagnostiques?

42 GIARDIASE Protozoaire flagellé Endémique dans les pays tropicaux Parasitose intestinale la plus répandue aux Etats-Unis La forme végétante se fixe sur les villosités de l intestin grêle Clinique Asymptomatique, Diarrhée aigue Portage chronique notamment en cas de déficit immunitaire associé Dg: EPPS mais Se de 50%, augmentée depuis ELISA et PCR, Biopsies duodénales le plus souvent inutiles

43 COPROLOGIE Poids des selles >200g/jour: Etiologie plutôt organique > 1000g/jour: plutôt sécrétoire Calcul du trou osmotique 290-2(Na+K) N 50 mosm/kg >125 mosm/kg : mécanisme plutôt osmotique

44 COPROLOGIE (suite) Stéatorrhée < 7g/jour : pas d arguments pour malabsorption ou maldigestion Entre 7 et 14: stéatorrhée d entrainement > 14g/jour : très évocateur de malabsorption ou maldigestion

45 COPROLOGIE (suite) Elastase fécale Insuffisance pancréatique exocrine Une valeur N n élimine pas formellement une pancréatite chronique minime ou modérée Clairance de l A1 anti trypsine Protéine non digérée ni absorbée dans l ensemble du tube digestifs N ce qui élimine l entéropathie exsudative protéique

46 TEST AU ROUGE CARMIN Rouge carmin Diarrhée motrice si première selle émise avant la 8 ième heure

47 DIAGNOSTIC FINAL Donc diarrhée de mécanisme Osmotique Ou malabsorption à minima - Diarrhée factice: recherche dans les selles - DICV entretenant la giardiase

48 DIP DIP représentent 1/5000 à 1/10000 cas DICV et déficit en IgA représentent la majorité des cas de déficit humoraux Déficit en IgA 1/300 à 1/700 DICV 1/ à 1/ Dg posé sur diminution d au moins 2 classes d immunoglobulines

49 DICV Signes digestifs des DICV et IgA Diarrhées 40 à 60% des DICV dont 20 à 40% de malabsorption Agents infectieux en cause Giardiase Salmonelles et campylobacter jéjuni Portage volontiers chronique Cure séquentielles d ATB, peu d effet des perfusions d Ig Rotavirus et enterovirus Atrophie de la muqueuse fundique «biermer like» avec risque de cancer * 50 (lymphome ou ADK) Atrophie villositaire chez 30 à 60% des patients présentant des signes digestifs Hyperplasie folliculaire plus étendue, lésions pré lymphomateuse??

50 DICV hyperplasie folliculaire lymphoïde Traitement : perfusion immunoglobulines si infections à répétitioon Sans effet sur la diarrhée!

51 Diarrhée factice Prise chronique de laxatifs de manière cachée Substances osmotiquement actives PEG, lactulose, Mg Laxatifs : dérivés phénolphatléines, bisacodyl Dilution des selles par de l eau (selle hypoosmolaire) par des urines (hyper-osmolaire) Parfois : adjonction d huile ou de beurre dans les selles!!! Imagination des patients : sans limite

52 Fréquence Inconnue < 4 % des centres de référence aux US. Souvent associée à : Prise chronique de diurétiques Parfois associée à authentique maladie digestive. Coprologie fonctionnelle : très utile dans cette situation, recherche laxatif : difficile Prise en charge : psychiatre Phillips S, Ann Intern Med 1995, 123 ;

53 CONCLUSION Finalement Indispensables de connaître les différents mécanismes des diarrhées chroniques et les étiologies qui s y rapportent Car panel ++ d examens complémentaires qu il faut savoir orienter en fonction de nos suspicions Dg Autant d algorithmes décisionnels que de situation clinique

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